心電圖QRS 時(shí)間與慢性心力衰竭患者主要不良心血管事件的關(guān)系研究

姜雯 鄭和豪 祝飛燕

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各類心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是一種在原有心臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心臟泵血功能降低、心搏出量不足以滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征[1]。該病預(yù)后不佳，為慢性進(jìn)展性疾病，容易出現(xiàn)致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），如何有效預(yù)測(cè)MACE 的發(fā)生對(duì)調(diào)整治療方案、改善預(yù)后有積極意義[2]。心電圖是心血管疾病的常規(guī)檢查手段，結(jié)果快速準(zhǔn)確。心電圖QRS 時(shí)間可客觀反映心室的除極功能，QRS 時(shí)間延長是心力衰竭疾病進(jìn)展的重要表現(xiàn)，與心室功能損傷、心肌缺血、心臟失同步化等表現(xiàn)緊密相關(guān)[3]。既往研究顯示，QRS 時(shí)間與冠心病的冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）病變程度、心力衰竭近期不良預(yù)后有關(guān)[4-5]。也有研究認(rèn)為單純QRS 時(shí)間并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管疾病預(yù)后[6]。目前有關(guān)QRS 時(shí)間與CHF 患者預(yù)后的關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在分析QRS 時(shí)間與慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE 發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年3 月至2020 年4 月衢州市人民醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者102 例，其中男70 例，女32 例，年齡54～89（69.45±9.48）歲。根據(jù)QRS 時(shí)間不同將QRS 時(shí)間＞120 ms 的45 例患者作為觀察組，QRS 時(shí)間≤120 ms 的57 例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌灌注等檢查確診為慢性心力衰竭；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；入院時(shí)接受心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)；急性心肌梗死；經(jīng)24 h 心電圖檢查證實(shí)存在心律失常；合并肥厚型心肌病、先天性心臟病、急性心肌炎、瓣膜性心臟??；合并惡性腫瘤、凝血系統(tǒng)疾??；植入心臟起搏器。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2022-028），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者入院時(shí)一般資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ咧Y、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?、合并用藥[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）、利尿劑、地高辛、β 受體阻滯劑、他汀類藥物]及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd）]。

1.2.2 心電圖檢查 采用深圳科曼CM1200 型12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀檢查兩組患者的QRS 時(shí)間，自QRS波群起點(diǎn)至QRS 波群終點(diǎn)的時(shí)間。

1.2.3 預(yù)后隨訪 采用門診隨訪和電話隨訪，1 次/月，隨訪1 年，囑患者有異常情況立即入院就診。入院后行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，明確MACE 類型，記錄MACE 發(fā)生情況，包括致命性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）、左心衰竭急性加重、心源性死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox 回歸分析QRS 時(shí)間與MACE 的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者年齡、病程、LVMI 大于對(duì)照組，LVEF 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、合并用藥、LVEDd 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率比較 隨訪1 年，觀察組患者致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 影響慢性心力衰竭患者M(jìn)ACE 發(fā)生的多因素回歸分析 分別以是否發(fā)生致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 為因變量，以年齡、病程、LVEF、LVMI、QRS 時(shí)間為自變量進(jìn)行Cox多元回歸分析，經(jīng)多因素校正后發(fā)現(xiàn)，QRS 時(shí)間是致命性心律失常、左心衰竭急性加重、MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），與心源性死亡無關(guān)（P＞0.05）。見表3。

表3 心電圖QRS 時(shí)間與MACE 的Cox 回歸分析

3 討論

QRS 波群是心室除極的綜合波，其反映心室除極電位和時(shí)間的變化，成年人QRS 時(shí)間正常為60～100 ms，＞120 ms 定義為QRS 時(shí)間延長，多見于心功能不全疾病[6]。研究顯示，約14%～47%慢性心力衰竭患者存在QRS 時(shí)間延長現(xiàn)象，尤其多見于終末期患者，QRS 時(shí)間甚至超過130 ms[7]。既往研究顯示，慢性心力衰竭QRS 時(shí)間與心功能存在相關(guān)性，QRS 時(shí)間延長者的心功能下降更明顯[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者LVEF 明顯低于對(duì)照組，這與既往研究結(jié)果一致[8]。

QRS 時(shí)間延長反映了心臟結(jié)構(gòu)的變化，與心室功能、心力衰竭預(yù)后緊密相關(guān)。Cannon 等[9]對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)QRS 時(shí)間延長在該類患者中很常見，并且是不良預(yù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kadowaki 等[10]對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行1 年半的隨訪觀察，結(jié)果顯示，隨著QRS 時(shí)間的延長，患者發(fā)生心力衰竭急性加重、心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。然而，也有部分臨床研究呈現(xiàn)不同的結(jié)果和觀點(diǎn)。Bhambhani 等[11]發(fā)現(xiàn)，超過50%的QRS時(shí)間正常的慢性心力衰竭患者存在左心室機(jī)械非同步化運(yùn)動(dòng)。Krishnan 等[12]認(rèn)為，單純的QRS 時(shí)間并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后，即使收縮性心力衰竭患者QRS 時(shí)間＜120 ms，其長期病死率也并不低于QRS時(shí)間≥120 ms 的患者。Whitbeck 等[13]研究也顯示類似結(jié)果：QRS 時(shí)間＜120 ms 的心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者病死率也有所上升。由此可見，QRS 時(shí)間與慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE 的關(guān)系仍無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，采用Cox 多元回歸分析，校正多因素發(fā)現(xiàn)，QRS 時(shí)間是致命性心律失常、左心衰竭急性加重、MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示QRS 時(shí)間延長可作為預(yù)后評(píng)估的輔助觀察指標(biāo)，臨床中可通過監(jiān)測(cè)QRS 時(shí)間及時(shí)調(diào)整治療方案，降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)。本研究中QRS 時(shí)間延長與心源性死亡不相關(guān)，這與既往研究結(jié)果存在差異，可能由于本研究納入患者的病情較輕，隨訪時(shí)間較短，患者病死率較低，因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無法充分展現(xiàn)差異[10]。

綜上所述，心電圖QRS 時(shí)間與慢性心力衰竭患者預(yù)后關(guān)系密切，QRS 時(shí)間延長可用于預(yù)測(cè)MACE風(fēng)險(xiǎn)。本研究仍存在不足之處：首先，本研究為單中心研究，納入病例數(shù)較少；其次，本研究僅追蹤了患者1 年內(nèi)的預(yù)后結(jié)果，隨訪時(shí)間較短，MACE 發(fā)生情況尚不能完全真實(shí)呈現(xiàn)患者的預(yù)后結(jié)果，QRS 時(shí)間與慢性心力衰竭預(yù)后的關(guān)系仍待深入研究。