新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀與改善對策

李琦

［摘 要］隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，黨和政府要建立健全的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，達(dá)到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的標(biāo)準(zhǔn)，為人民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加快縮小城與城、城與鄉(xiāng)之間的醫(yī)療差距，減少人民跨區(qū)就醫(yī)的問題，以人民健康為改革重點(diǎn)。公立醫(yī)院作為國民醫(yī)療的保障，要深入貫徹落實(shí)新醫(yī)療改革要求，醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化成為發(fā)展的必然。本文對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院如何實(shí)行成本管理以及實(shí)行過程中存在的問題進(jìn)行分析論述，對公立醫(yī)院的成本管理工作進(jìn)行規(guī)劃。

［關(guān)鍵詞］公立醫(yī)院；新醫(yī)改；成本管理

［中圖分類號］F20文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

新醫(yī)改，旨在要求公立醫(yī)院在實(shí)質(zhì)上堅(jiān)持公益性原則，破除之前的逐利機(jī)制，真正為人民提供有效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。公立醫(yī)院在取消藥品成本加成之后，其收入增長會受到很大的限制，加強(qiáng)成本管理就成為公立醫(yī)院長期發(fā)展的必要途徑。當(dāng)下，部分公立醫(yī)院受傳統(tǒng)管理思想的影響，成本管理意識薄弱，內(nèi)部機(jī)制也不夠健全，信息化水平較低，成本與利潤不成正比，而想要轉(zhuǎn)型發(fā)展，就必須堅(jiān)持推行并落實(shí)成本管理，為醫(yī)院開源節(jié)流。

1 新醫(yī)改背景概述

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是國家為民生提供的重要保障。深化醫(yī)改要求深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)分級診療，合理布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決人民跨區(qū)域就醫(yī)的問題，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，深化改革整體聯(lián)動，將人民健康作為醫(yī)療的中心，加速解決人民看病難、看病貴的重大問題。

公立醫(yī)院是國家醫(yī)療保障的主體，能為國家醫(yī)療服務(wù)體系提供重要保障。國家深化醫(yī)改，保證醫(yī)療衛(wèi)生健康，就需要促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，因此，公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下面臨著極大的挑戰(zhàn)，同時也是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部改革發(fā)展的機(jī)遇［1］。公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展需要構(gòu)建診療新格局，注重內(nèi)部成本管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制，規(guī)范醫(yī)療體系，響應(yīng)國家號召，為人民解決看病壓力大的根本問題，并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的意義

2.1 有利于可持續(xù)發(fā)展

公立醫(yī)院作為新醫(yī)改的重點(diǎn)關(guān)注單位，必須具備完善的管理機(jī)制。成本管理是內(nèi)部管理的重要基礎(chǔ)，公立醫(yī)院需要注重內(nèi)部成本管理，整合內(nèi)部資源，降低資源損耗，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.2 有利于實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭不斷加劇，公立醫(yī)院必須提高自身服務(wù)意識、運(yùn)營效益及管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理。成本管理可以根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，從醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展需求出發(fā)，逐步分解管理目標(biāo)，對醫(yī)院項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，確保醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，不斷完善醫(yī)院的管理制度，深入落實(shí)新醫(yī)改任務(wù)要求。

2.3 有利于加強(qiáng)資金流管理

新醫(yī)改指出，公立醫(yī)院要維護(hù)自身的公益性質(zhì)，真正為人民健康著想，以人民利益為出發(fā)點(diǎn)，取消醫(yī)院藥品高附加值，降低藥品為醫(yī)院帶來的高利潤，健全藥品保障制度。而公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)主要來自藥品差價收入、醫(yī)療服務(wù)收入以及財(cái)政撥款［2］?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的取消，使公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大大縮水，這就需要醫(yī)院提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，以便獲取更多的服務(wù)收入，同時減少醫(yī)院資源浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療資源，加強(qiáng)自身的成本管理，保證醫(yī)院資金流通暢，提高醫(yī)院資金的利用率。

3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀及問題

3.1 成本管理意識淡薄，管理理念缺失

成本管理理念是醫(yī)院進(jìn)行成本管理的基礎(chǔ)，能夠推動醫(yī)院成本管理實(shí)施。一是公立醫(yī)院作為國營醫(yī)院，缺乏市場競爭力，在實(shí)行新醫(yī)改的情況下，公立醫(yī)院的資金壓力變大，不利于醫(yī)院發(fā)展。公立醫(yī)院在傳統(tǒng)管理觀念的影響下，內(nèi)部管理人員對現(xiàn)行管理理念認(rèn)識不足，成本管理的推行難上加難。二是部分公立醫(yī)院的管理人員將成本管控集中在自身和財(cái)務(wù)部門，通過財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，沒有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展，增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員成本管理的意識，致使醫(yī)護(hù)人員管理意識淡薄。三是很多公立醫(yī)院為了留住醫(yī)療技術(shù)水平高的人才，會提拔其成為醫(yī)院管理層，他們專業(yè)能力很強(qiáng)，但缺乏管理能力，無法為醫(yī)院制定科學(xué)的管理方法，意識不到公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理的必要性，影響醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)。

3.2 全面預(yù)算管理制度有待完善

嚴(yán)格的成本預(yù)算機(jī)制有利于公立醫(yī)院推行成本管理。部分公立醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行不到位，公立醫(yī)院的收支無法達(dá)到平衡狀態(tài)。但隨著新醫(yī)改的落實(shí)，醫(yī)院就需要嚴(yán)格地進(jìn)行預(yù)算管理，保證成本管理工作的順利進(jìn)行，避免醫(yī)院因?yàn)橘Y金的短缺出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

公立醫(yī)院傳統(tǒng)的預(yù)算管理制度，一是沒有遵循全面性原則，為醫(yī)院制定全方位的預(yù)算管理機(jī)制，從預(yù)算編制到審核的過程，都不夠完善透明。二是沒有堅(jiān)持以醫(yī)院生存發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，沒有對醫(yī)院的各項(xiàng)資源進(jìn)行合理利用［3］。三是適應(yīng)性相對較低，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院的預(yù)算管理制度沒有依據(jù)政策進(jìn)行完善，預(yù)算流程相對單一，導(dǎo)致預(yù)算編制失真。四是醫(yī)院的預(yù)算管理約束力不強(qiáng)，預(yù)算管理在審批后，是不能進(jìn)行隨意調(diào)整的，醫(yī)院各科室應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算流程執(zhí)行。

3.3 成本核算體系不夠規(guī)范

公立醫(yī)院各科室與各部分項(xiàng)目眾多，涉及多種成本管理狀態(tài)，會加大醫(yī)院核算體系的難度，而且當(dāng)前的醫(yī)院核算體系不夠健全。公立醫(yī)院因?yàn)槠涔逃械男再|(zhì)，當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)也會對醫(yī)院的核算體系進(jìn)行監(jiān)督，因此公立醫(yī)院必須保證內(nèi)部核算結(jié)果的客觀、準(zhǔn)確。但由于醫(yī)院的成本信息比較多樣，所以沒有規(guī)范的成本核算體系。在核算醫(yī)院科室成本時，需要收集各科室的成本費(fèi)用，但因?yàn)楦骺剖倚再|(zhì)不同，醫(yī)院分配的成本也不同，影響核算的精確度。公立醫(yī)院成本核算體系的不健全，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算的工程量大，病種成本核算的過程較難，DRG成本核算無法精細(xì)化開展，加大了醫(yī)院整體核算的難度，阻礙了醫(yī)院成本管理工作的推進(jìn)。

3.4 缺乏綜合型成本管理人才

目前，公立醫(yī)院的成本管理主要是根據(jù)各科室業(yè)務(wù)項(xiàng)目，劃分醫(yī)院消耗的總成本，給各科室進(jìn)行分配，也就是“科室分布法”。這種方法缺乏科學(xué)性，容易降低公立醫(yī)院成本管理的準(zhǔn)確性，也會影響各科室之間的關(guān)系，增加醫(yī)院內(nèi)部的不穩(wěn)定因素。公立醫(yī)院缺乏成本管理相關(guān)的專業(yè)人才，其成本管理主要是交由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，由管理人員審核相關(guān)數(shù)據(jù)，但一些管理人員只看到財(cái)務(wù)匯報的數(shù)據(jù)，無法對醫(yī)院的實(shí)際收支情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，導(dǎo)致管理人員作出實(shí)際決策時出現(xiàn)誤差，無法達(dá)到成本管理的目的。

3.5 缺乏完善的財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)建設(shè)

公立醫(yī)院管理過程中，管理人員更為注重醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，輕視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，而且在醫(yī)院的信息化建設(shè)方面，醫(yī)院管理人員也更加側(cè)重醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的資金投入，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理信息化投入不足。部分公立醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備信息化投入過多，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理只能采用傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式，缺乏財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院投入財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，但因與醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)對接不足，影響信息化系統(tǒng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作用的發(fā)揮，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)一體化［4］。而財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)具有通用性，投入信息化建設(shè)的公立醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況及發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，增加系統(tǒng)對醫(yī)院的適配度。

4 新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的有效對策

4.1 轉(zhuǎn)變成本管理理念，增強(qiáng)成本管理意識

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院受新醫(yī)改政策的影響，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的成本管理，轉(zhuǎn)變成本管理理念，對以往的管理模式進(jìn)行優(yōu)化，形成醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員成本管理的意識。公立醫(yī)院要開展成本管理，需要從以下幾點(diǎn)出發(fā)：

第一，增強(qiáng)醫(yī)院管理層成本管理意識。管理層作為醫(yī)院的重要決策者，管理者的素質(zhì)影響醫(yī)院長期運(yùn)作，他們的決策和理念會直接影響醫(yī)院全體人員。因此，必須增強(qiáng)醫(yī)院管理層的成本管理意識，積極開展醫(yī)院管理管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的供需平衡，減少新醫(yī)改給醫(yī)院帶來的不利影響。

第二，組織醫(yī)院全體人員參與成本管理。公立醫(yī)院管理者在實(shí)行醫(yī)院成本管理時，管理人員要細(xì)化管理任務(wù)，鼓勵全員參與成本管理。

第三，公立醫(yī)院可以設(shè)立成本管理決策組。保證組內(nèi)人員是醫(yī)院管理人員，同時也要對成本管理有明確的認(rèn)知，能作出正確的決策，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院人員推進(jìn)成本管理的實(shí)施。

4.2 建設(shè)全面預(yù)算管理體系，助力成本管理

全面預(yù)算管理與成本管理相輔相成，預(yù)算管理的準(zhǔn)確性會直接影響醫(yī)院成本管理的效果，準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)，可以為成本管理提供重要的依據(jù)，增強(qiáng)成本管理的有效性。公立醫(yī)院可以通過改革預(yù)算編制方法、建立預(yù)算審批、變更制度、加大預(yù)算執(zhí)行力度四方面來健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系。

第一，創(chuàng)新醫(yī)院預(yù)算編制方法。傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算編制方法已經(jīng)不適用新醫(yī)改下的公立醫(yī)院，需要對傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法進(jìn)行改革，根據(jù)醫(yī)院的營運(yùn)情況，選用適合的彈性預(yù)算編制法或者動態(tài)預(yù)算編制法，根據(jù)不同的醫(yī)療項(xiàng)目采取不同的編制方法。

第二，公立醫(yī)院可以建立預(yù)算審批、變更制度。公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展，各科室及各部門在全面預(yù)算管理體系的基礎(chǔ)上自行編制各自的預(yù)算目標(biāo)，逐級匯報，醫(yī)院管理人員依據(jù)匯報數(shù)據(jù)，經(jīng)過實(shí)際調(diào)查，確定醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)，最后下達(dá)執(zhí)行過程［5］。在開展醫(yī)療項(xiàng)目的過程中，若預(yù)算產(chǎn)生變更，要嚴(yán)格按照變更制度進(jìn)行審批，由醫(yī)院管理人員商討決定是否通過，增強(qiáng)預(yù)算管理的規(guī)范性。

第三，加大醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理執(zhí)行力度。在管理人員下發(fā)了預(yù)算管理目標(biāo)后，管理人員要關(guān)注預(yù)算管理執(zhí)行情況，要求醫(yī)院內(nèi)部人員嚴(yán)格按照預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行，必要時可以采用制約手段，把預(yù)算管理融入日常管理。

第四，加大醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理約束力度。在醫(yī)院相關(guān)人員編制預(yù)算管理之后，其余人員應(yīng)根據(jù)預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行，走正規(guī)的預(yù)算流程，重視預(yù)算管理的目的，為醫(yī)院的生存與發(fā)展助力。

4.3 重視成本核算體系，加大監(jiān)管力度

公立醫(yī)院的核算對象眾多，業(yè)務(wù)性質(zhì)不同，造成醫(yī)院核算體系的多樣化。公立醫(yī)院要建立成本核算體系，健全核算制度，同時也要加大對核算過程的監(jiān)管力度，更新醫(yī)院管理人員的經(jīng)濟(jì)管理觀念，增強(qiáng)醫(yī)院人員的成本意識，減少成本浪費(fèi)，增強(qiáng)公立醫(yī)院的競爭力。公立醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院成本核算體系進(jìn)行統(tǒng)一化，構(gòu)建健全的醫(yī)院成本核算體系，按照收益配比，遵循公平性原則，對醫(yī)院各科室及各部門的業(yè)務(wù)進(jìn)行支出歸集，區(qū)別劃分所產(chǎn)生的直接成本與間接成本，歸類形成醫(yī)院各科室業(yè)務(wù)的成本。按項(xiàng)結(jié)算，采用三級分?jǐn)偡椒?，依次對醫(yī)院的各科室業(yè)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)、病種成本以及DRG成本進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成完善的核算體系。

4.4 加大培養(yǎng)人才力度，建立優(yōu)質(zhì)團(tuán)隊(duì)

成本管理要求企業(yè)管理要全面、科學(xué)和合理，更需要進(jìn)行成本管理的人員具備專業(yè)的素養(yǎng)，對成本管理的認(rèn)識充足，能幫助醫(yī)院制定全面的成本管理體系，保證醫(yī)院收支平衡。因此，醫(yī)院要儲備合適的成本管理人才，提高醫(yī)院的成本管理水平，實(shí)現(xiàn)效益的增長。

第一，公立醫(yī)院應(yīng)該引進(jìn)成本管理意識強(qiáng)烈、在成本預(yù)算管理及成本核算方面專業(yè)能力強(qiáng)的人才，使其發(fā)揮專業(yè)能力，深入調(diào)查研究公立醫(yī)院的具體收支情況，再對比分析往年的成本，為醫(yī)院制定科學(xué)、客觀的成本管理體系，實(shí)時觀測成本管理工作的落實(shí)，保障醫(yī)院成本管理工作的切實(shí)執(zhí)行。

第二，公立醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的成本管理，定期進(jìn)行考核，實(shí)行激勵制度，調(diào)動員工的積極性，改變公立醫(yī)院重醫(yī)療技術(shù)、輕財(cái)務(wù)管理的局面，不斷地增強(qiáng)內(nèi)部人員的管理能力，奠定醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

4.5 健全財(cái)務(wù)一體化信息系統(tǒng)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部信息化建設(shè)成為必然，公立醫(yī)院需要不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院管理人員的管理能力，為醫(yī)院謀求新的發(fā)展。雖然公立醫(yī)院投入信息化建設(shè)，會加大醫(yī)院的成本投入，但是完善的信息化體系會提高醫(yī)院內(nèi)部的管理水平，優(yōu)化醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，減少人工誤差，縮減實(shí)際投入成本。

公立醫(yī)院目前有一定的運(yùn)營基礎(chǔ)，醫(yī)院各科室以及相關(guān)部門都能獨(dú)立運(yùn)行。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院必須提高醫(yī)院整體的運(yùn)營效率，將目前所有的信息化系統(tǒng)集中在一個管理平臺上，共享各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)信息，助力醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化管理。公立醫(yī)院可以將HERP系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)結(jié)合，高度整合醫(yī)院的各個系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一管理資金流、業(yè)務(wù)流及信息流［6］。

此外，公立醫(yī)院在完善內(nèi)部信息化系統(tǒng)時，要注意系統(tǒng)與醫(yī)院的適配度，調(diào)整為適合醫(yī)院的參數(shù)，無縫銜接醫(yī)院的各系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、完善、客觀，最終形成醫(yī)院整體成本數(shù)據(jù)。

5 結(jié)語

隨著社會的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)投資、出口貿(mào)易及內(nèi)部需求拉動了我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，帶動了公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)營業(yè)績發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物的控制管理，醫(yī)院管理人員應(yīng)該增強(qiáng)自身的成本管理意識，針對醫(yī)院的具體營運(yùn)情況，合理公平地分配醫(yī)院內(nèi)外部資源，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，加大醫(yī)院信息化建設(shè)投入力度，為公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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