應(yīng)用《傷寒論》辨治強(qiáng)直性脊柱炎的體會及探討

【摘 要】 結(jié)合臨床實(shí)踐，研讀學(xué)習(xí)《傷寒論》相關(guān)條文和治法、方劑，總結(jié)探討《傷寒論》治療強(qiáng)直性脊柱炎的治法、方劑和思路。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用《傷寒論》經(jīng)方如桂枝加葛根湯、葛根湯、小柴胡湯、附子湯等及針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎可取得良好效果，可以為強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療提供新思路，值得進(jìn)一步研究和挖掘。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；傷寒論；張仲景；經(jīng)方；針灸；辨證論治；中醫(yī)藥

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病。其特點(diǎn)為幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)，特征性病理改變?yōu)榧‰?、韌帶附著點(diǎn)炎癥。常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，活動(dòng)后可以緩解；晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以致嚴(yán)重功能障礙［1］。中醫(yī)藥治療AS具有明顯的優(yōu)勢和特點(diǎn)。近年來，隨著中醫(yī)對本病的研究不斷深入，中醫(yī)藥治療AS取得了很大進(jìn)展。筆者通過認(rèn)真研讀《傷寒論》，學(xué)習(xí)相關(guān)條文和方劑，研究總結(jié)應(yīng)用《傷寒論》治療AS，結(jié)合臨床實(shí)踐，取得較好的效果。

1 《傷寒論》對AS的認(rèn)識

AS根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腎痹”“骨痹”“脊痹”“腰痛”等范疇。早在《素問·痹論》中就有“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，形象地描述本病的晚期癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS多由正氣不足，感受外邪，氣血瘀滯而致，不外“虛邪瘀”［2］。

《傷寒論》并無專門論述AS，但是根據(jù)相關(guān)條文，也有與AS臨床表現(xiàn)相似的條文。如“頭汗出，背強(qiáng)”“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“背微惡寒”“背惡寒”“病從腰以下必重而痹”“兩脅拘急”等，多與AS的臨床表現(xiàn)相似。根據(jù)其病機(jī)，可指導(dǎo)臨床。如《傷寒論》第1條曰：

“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”頭項(xiàng)強(qiáng)痛為AS病程中常出現(xiàn)的臨床癥狀。太陽經(jīng)脈循行于頭項(xiàng)部，太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，則在其循行部位上，出現(xiàn)肌肉痙攣，筋脈拘急的現(xiàn)象，故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛［3］。頭項(xiàng)強(qiáng)痛，乃沿太陽經(jīng)脈循行部位出現(xiàn)強(qiáng)痛，為風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣運(yùn)行受阻［4］。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》注曰：“頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒，表病證也。太陽經(jīng)脈上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，連風(fēng)府，故邪客其經(jīng)，必令頭項(xiàng)強(qiáng)痛也?！逼渌麠l文出現(xiàn)AS的表現(xiàn)，也有各自不同的病機(jī)。

2 應(yīng)用《傷寒論》治療AS

2.1 桂枝加葛根湯 出自《傷寒論》第14條，其曰：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！北緱l中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的項(xiàng)背是太陽經(jīng)脈循行部位，出現(xiàn)突出的拘急不能自如俯仰，為風(fēng)寒外束，經(jīng)氣不舒，阻滯津液不能敷布，致太陽經(jīng)脈失于濡養(yǎng)［4］。太陽病本有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，今不但項(xiàng)強(qiáng)，而且連及背部，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，后項(xiàng)部連及后背緊固拘牽不柔和。這與太陽病頭項(xiàng)強(qiáng)痛相比較，經(jīng)氣不利的病變范圍更大，可知其邪氣重點(diǎn)客于太陽經(jīng)脈，致使經(jīng)氣不暢，氣血失和，津液受阻，經(jīng)脈拘攣所致?！胺春钩鰫猴L(fēng)”，是本證辨證關(guān)鍵。一般而言，經(jīng)脈拘急者，多為寒邪傷經(jīng)所致，這是因?yàn)楹魇找?，容易?dǎo)致經(jīng)氣不利的緣故。如此則全身應(yīng)表現(xiàn)為無汗惡風(fēng)寒。而本證卻見汗出，故曰“反”。由汗出惡風(fēng)可知本證屬太陽中風(fēng)，兼風(fēng)邪侵襲太陽經(jīng)脈，而致經(jīng)氣不利。故治以桂枝湯，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，加葛根升津液，舒經(jīng)脈，驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣，這就是桂枝加葛根湯［5］。胡蔭奇［6］認(rèn)為，桂枝加葛根湯調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)外兼治，并升督脈陽氣與中焦脾胃之清陽，又可疏通氣血、緩急止痛，尤其適用于風(fēng)濕病臨床。對于AS急性期，可選桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)祛風(fēng)通絡(luò)，解肌舒經(jīng)以緩解急性癥狀。桂枝加葛根湯能夠較好地減輕AS患者的疼痛、晨僵以及活動(dòng)受限等癥狀，是對該頑疾有一定治療效果的中藥方劑［7］。

2.2 葛根湯 出自《傷寒論》第31條，其曰：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！北緱l中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”出現(xiàn)的病機(jī)也為風(fēng)寒外束，經(jīng)氣不舒，阻滯津液不能敷布，致太陽經(jīng)脈失于濡

養(yǎng)［4］。太陽病見項(xiàng)背拘急不柔和，為邪氣在經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。無汗惡風(fēng)寒，為太陽傷寒表實(shí)證的特征，故本證屬寒邪在經(jīng)，經(jīng)氣不利。因此，治以葛根湯發(fā)汗散寒，疏通經(jīng)脈［5］。AS以緩慢發(fā)展的脊背僵硬、疼痛、強(qiáng)直、駝背等為特征，上述病變部位與足太陽膀胱經(jīng)循行路線密切相關(guān)，病機(jī)為外邪客于足太陽，經(jīng)氣不利，筋骨失養(yǎng)，故脊背攣急而痛，久之血行滯澀、痰瘀互結(jié)，故項(xiàng)背強(qiáng)直。無論寒熱偏頗、病程長短，治療應(yīng)以調(diào)暢太陽經(jīng)氣、緩急止痛、活血通絡(luò)為法，可用葛根湯等治療［8］。

2.3 小柴胡湯 出自《傷寒論》第37條，但涉及AS的表現(xiàn)“頸項(xiàng)強(qiáng)”者有第98條和99條。其中98條中的“頸項(xiàng)強(qiáng)”是表猶未解所致，此時(shí)治法應(yīng)以溫中散寒祛濕為主。強(qiáng)調(diào)不可妄用小柴胡湯［4］?！秱摗返?9條曰：“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”本條論傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，為太陽表邪未罷；手足溫而渴，是陽明里熱漸熾；脅下滿，為少陽受邪，經(jīng)氣不利。足太陽之脈循頭下項(xiàng)行身之后，足陽明之脈從口旁下人迎行身之前，足少陽之脈從耳下缺盆行身之側(cè)，可見項(xiàng)為太陽經(jīng)所過的部位，頸為少陽經(jīng)和陽明經(jīng)所過的部位。因此，頸項(xiàng)強(qiáng)則為三陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。脖子兩側(cè)為頸，后則為項(xiàng)。頸強(qiáng)屬少陽，項(xiàng)強(qiáng)屬太陽，脅下滿為少陽柴胡證，手足溫而渴屬陽明，此三陽并?。?］。本條雖三陽證同見，但太陽之邪已微，陽明里熱未盛，加之少陽有汗吐下三禁，故治從少陽，以小柴胡湯為主治方。使樞機(jī)得運(yùn)，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)，則三陽之邪均可解除［5］。對于AS的頸項(xiàng)強(qiáng)痛為三陽同病者，治從少陽，可用小柴胡湯治療。小柴胡湯或配伍他藥治療AS可取得良好效果［9］。

2.4 附子湯 出自《傷寒論》第304條，其曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！北緱l病機(jī)是陽虛寒濕，“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里無邪熱。背為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響，故背惡寒。本條可與305條互為補(bǔ)充。方用附子湯溫陽通經(jīng)，散寒除濕以治痹痛。在服附子湯的同時(shí)，還可兼用灸法，可灸大椎、關(guān)元、氣海等穴位。灸法與湯藥并進(jìn)，可以增強(qiáng)療效［4］。對于風(fēng)寒濕邪駐留背部和腰腿所導(dǎo)致的AS，腎虛寒凝是本病發(fā)生的根本原因，治療當(dāng)溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，扶正固本，活血通絡(luò)，可用附子湯加味［10］。有報(bào)道應(yīng)用附子湯加減方聯(lián)合西藥治療寒濕痹阻型AS患者，可更好地控制脊柱疼痛等癥狀，抑制疾病的活動(dòng)，提高臨床效果［11］。

2.5 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 出自《傷寒論》第28條，其曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！北緱l的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”是由于水邪郁遏太陽經(jīng)脈，太陽經(jīng)氣不利所致［3］。頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，很似太陽表證，但用桂枝湯后其證仍在，則非表證；心下滿微痛，很似里證，但下后其證仍在，則非里證。從小便不利可知內(nèi)有水停。從張仲景用茯苓、白術(shù)兩個(gè)健脾利水藥可知，證屬脾虛水停。水停體內(nèi)，水邪阻遏太陽經(jīng)氣，太陽陽氣被郁，則可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱和無汗；水邪凝結(jié)中焦，則見心下滿微痛；水邪干擾膀胱氣化，則見小便不利。故治以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利水化飲［5］。對于AS由脾虛水停、水邪阻遏太陽經(jīng)腑之氣所致頭項(xiàng)強(qiáng)痛的患者，可以應(yīng)用本方治療。

2.6 白虎加人參湯 出自《傷寒論》第26條，但涉及AS相關(guān)表現(xiàn)“背微惡寒”者，只有《傷寒論》第169條，其曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！北緱l背微惡寒病機(jī)為陽明里熱太盛，汗出肌疏，津氣兩傷，氣不固表，不勝風(fēng)襲所致，既非太陽表寒，也非少陰里虛。證屬胃熱彌漫，津氣兩傷，故用白虎加人參湯辛寒清熱，益氣生津［5］。對于AS濕熱痹阻、氣津兩傷的患者可以選用治療。

2.7 大陷胸丸 出自《傷寒論》第131條，其曰：“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”本條首言結(jié)胸，又見“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”，可知證屬水熱互結(jié)，而且病位偏上。水熱互結(jié)，津液不布，致使項(xiàng)部經(jīng)脈氣血失和，肌肉筋脈失濡，則見項(xiàng)背拘急不柔和；里熱逼迫津液外越，則見汗出，因而與柔痙相似。治療當(dāng)用瀉熱逐水開結(jié)的方法，用大陷胸丸峻藥緩攻，待水熱得除，津液通達(dá)，水精四布，氣血和調(diào)，筋脈得到濡養(yǎng)，項(xiàng)部自會柔和，故曰“下之則和”［5］。如AS項(xiàng)背強(qiáng)急如柔痙狀，水飲郁結(jié)劇甚所致，而成結(jié)胸證水多痛輕者，可用大陷胸丸治療。

2.8 針刺治療 《傷寒論》除了方藥治療外，還有針刺治療。如太陽少陽并病證，出自第142條和171條。第142條曰：“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或弦冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗?！薄秱摗返?71條曰：“太陽、少陽并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之?！鄙蟽蓷l均為太陽少陽并病證，有頭項(xiàng)強(qiáng)痛或弦冒（眩）的太陽表證，也有時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬的少陽證表現(xiàn)，故治療既不能發(fā)汗，也不能攻下，而用針刺。針刺大椎、肺俞、肝俞，可獲痊愈。對于AS出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，并有心下硬等太少并病者，可針刺大椎、肺俞、肝俞治療。

3 病案舉例

患者，男，29歲，2022年8月22日初診?；颊呓肽曜篌y關(guān)節(jié)間斷疼痛不適，未予治療，近1個(gè)月頸項(xiàng)不適，背部僵硬涼痛，夜間疼痛影響睡眠，怕風(fēng)怕冷、汗出，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄黃。檢查：紅細(xì)胞沉降率1 mm·h-1，類風(fēng)濕因子15.25 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”29.63 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白3.57 mg·L-1，HLA-B27陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.76×109·L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.53×1012·L-1，血紅蛋白156 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)204×109·L-1。DR片示：①雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎右側(cè)Ⅱ級，左側(cè)Ⅲ級；②胸椎未見明顯異常。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹（肝腎虧虛證）。處方：粉葛12 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大棗9 g。7劑，每日1劑，水煎服400 mL，早、晚分服。中成藥：骨痹舒片、瘀痹平片每次各8片，每日3次，口服。

2022年8月27日二診，患者癥狀減輕，頸項(xiàng)不適消失，晨起背部僵硬涼痛緩解，夜間疼痛已不明顯，但勞累或久坐后腰酸。囑其繼服中成藥骨痹舒片、瘀痹平片鞏固治療。

按語：本案為AS患者，頸項(xiàng)不適，背部僵痛，汗出惡風(fēng)惡寒，符合桂枝加葛根湯證表現(xiàn)。故以葛根為主藥，進(jìn)行解肌及緩解筋脈拘急，尤其解項(xiàng)背強(qiáng)急；再加桂枝湯溫陽通絡(luò)。其中桂枝、生姜辛溫散寒為主，伍以大棗、甘草純甘之品，益胃氣而滋津液，增強(qiáng)榮衛(wèi)之氣；白芍微寒而斂，既可制桂枝、生姜的辛散，又助大棗、甘草的滋津。全方共奏溫陽散寒、解肌通絡(luò)之功效。故服上藥頸項(xiàng)背部癥狀解除，隨后中成藥繼服補(bǔ)肝腎、壯筋骨、活血通絡(luò)以固本善后。

4 小 結(jié)

張仲景《傷寒論》中所論述的風(fēng)濕病內(nèi)容篇幅不多，而AS的相關(guān)證治內(nèi)容更少。近來應(yīng)用《傷寒論》治療各種疾病的研究越來越多，對經(jīng)方治療AS的相關(guān)研究也有零星報(bào)道，但多是一方一藥的研究，多不系統(tǒng)。筆者認(rèn)真研讀學(xué)習(xí)《傷寒論》相關(guān)條文和治法、方劑，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)探討《傷寒論》治療AS的治法、方劑和思路?！秱摗放cAS表現(xiàn)相關(guān)條文12條，方劑7首（含灸法），針刺2條。主要表現(xiàn)多為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“頸背強(qiáng)幾幾”“背惡寒”等，大多為受邪后表證的體現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)其表現(xiàn)應(yīng)用相應(yīng)經(jīng)方如桂枝加葛根湯、葛根湯、小柴胡湯、附子湯等和針灸治療AS，可取得良好效果。因此，學(xué)習(xí)應(yīng)用《傷寒論》辨治AS，可以提高療效，為AS的中醫(yī)治療提供新思路，值得進(jìn)一步研究和挖掘。

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收稿日期：2023-04-10；修回日期：2023-05-15