外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

李菲，官春燕，王淼，張卓雅，劉波

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430022）

外周前庭功能低下是根據(jù)前庭功能檢查結(jié)果來定義的功能狀態(tài)診斷，患者會出現(xiàn)視物模糊、眩暈、不平衡等癥狀[1]，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間長短，可以分為急性期（2 周內(nèi)）、亞急性期（2 周～3 個月）以及慢性期（超過3 個月）[2]。常見的病因有良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）、梅 尼 埃 病 （ménière’s disease,MD）、前 庭 神 經(jīng) 炎（vestibular neuritis,VN），也 可 由 于 突 發(fā) 性 耳 聾（sudden hearing loss, SHL）、前庭偏頭痛（vestibular migraine,VM）、外傷、手術(shù)、中耳毒性藥物、中耳相關(guān)疾病或聽神經(jīng)瘤（vestibular schwannoma, VS）等引起[2]。據(jù)報道，前庭功能障礙患者跌倒的風(fēng)險比正常人增加8 倍，且跌倒的發(fā)生和死亡率相關(guān)[3]。前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibular rehabilitation training, VRT）近年來已經(jīng)被廣泛使用且是一種安全有效的治療急性、亞急性、慢性單側(cè)及雙側(cè)前庭功能低下的方法，可降低此類患者跌倒發(fā)生[2]。目前，相關(guān)指南和專家共識，未對疾病康復(fù)原則給予描述，未對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行級別界定，康復(fù)實施方法闡明尚不清晰，證據(jù)呈現(xiàn)出零散或籠統(tǒng)、對臨床操作缺乏針對性及有效性指導(dǎo)等缺點；而且，近年國內(nèi)關(guān)于前庭康復(fù)訓(xùn)練的研究呈上升趨勢，增加基于國內(nèi)情景的研究證據(jù)則更有利于臨床工作的開展。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，以期為臨床開展前庭康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)，改善患者眩暈癥狀，預(yù)防跌倒發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 采用復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST[4]，提出循證護(hù)理的初始問題。Population（證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群）：外周前庭功能低下患者；Intervention（干預(yù)措施）：前庭康復(fù)；Professional（證據(jù)應(yīng)用的實施者）：醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬；Outcome（結(jié)局）：眩暈發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、護(hù)士知曉率；Setting（證據(jù)應(yīng)用的場所）: 耳鼻咽喉頭頸外科病房或門診、社區(qū)醫(yī)院、居家；Type of evidence（證據(jù)的類型）：指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照研究。

1.2 檢索策略 根據(jù)研究問題確定檢索關(guān)鍵詞，中文為 “外周前庭疾病/外周前庭功能障礙/外周前庭功能低下/外周前庭功能紊亂，前庭康復(fù)/前庭物理療法，指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/薈萃分析/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta 分析/隨機(jī)對照”；英文為“peripheral vestibular dysfunction/ peripheral vestibular hypofunction/ peripheral vestibular disease/peripheral vestibular disorder, vestibular rehabilitation/vestibular physical therapy/vestibular rehabilitation training,guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。按照6 S 證據(jù)資源金字塔模型[4]自上而下進(jìn)行計算機(jī)檢索，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫特點，使用檢索關(guān)鍵詞或主題詞制定不同的檢索策略，英文檢索數(shù)據(jù)庫順序為：BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南圖書館（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、JBI 圖書館、Cochrane Library、PubMed、Embase；中文檢索數(shù)據(jù)庫順序為：醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普。檢索時段為建庫至2023 年3 月31 日。

1.3 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為外周前庭功能低下患者；研究內(nèi)容為前庭康復(fù)；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及隨機(jī)對照研究，發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，注冊而未完成的文獻(xiàn)，指南檢索期限內(nèi)的證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價或隨機(jī)對照研究，文獻(xiàn)質(zhì)量評價均未有“是”的文獻(xiàn)，隨機(jī)對照研究結(jié)果與指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價重復(fù)且證據(jù)級別未提高的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2012 年更新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[4]，包括6 個領(lǐng)域、共23 個條目和附加的2 個全面評價條目。每個條目按1～7 分進(jìn)行評價（1=很不同意，7=很同意）。由3 名研究者（作者1、作者2 和作者3）獨立進(jìn)行評分，最終標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[5]。專家共識、系統(tǒng)評價及隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)采用JBI 文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具（2014 版）[4]中相應(yīng)的工具，由2 名研究者（作者1 和作者2）獨立進(jìn)行評分，出現(xiàn)意見不一致時，由小組成員討論以確定文獻(xiàn)是否納入或剔除。

1.5 證據(jù)分級 對于來源于JBI 系統(tǒng)確定的證據(jù)等級，予以直接應(yīng)用；對于其他非JBI 來源的證據(jù)，采用JBI 干預(yù)型研究證據(jù)預(yù)分級（2014 版），并結(jié)合升降級系統(tǒng)進(jìn)行確定[4]。由2 名研究者（作者1 與作者2）獨立劃分，出現(xiàn)意見不一致時，由研究小組討論并達(dá)成共識。證據(jù)綜合遇到不同來源的證據(jù)時，證據(jù)等級將標(biāo)注范圍。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究最終納入26 篇文獻(xiàn)，包括指南4 篇[2，6-8]、專家共識3 篇[9-11]、證據(jù)總結(jié)6篇[12-17]、系統(tǒng)評價7 篇[18-24]、隨機(jī)對照研究6 篇[25-30]。文獻(xiàn)篩選流程如圖1。納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[2，6-8]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比和2 項綜合評價見表2。納入3 篇專家共識[9-11]，前5 項評分結(jié)果均為是，第6項 “所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”結(jié)果為否。納入7 篇系統(tǒng)評價[18-24]，評價結(jié)果見表3。納入6 篇隨機(jī)對照研究[25-30]，評價結(jié)果見表4。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入系統(tǒng)綜述的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表4 納入隨機(jī)對照研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總及描述 本研究納入26 篇文獻(xiàn)，共提取31 條證據(jù)，通過小組討論，最終形成6 個方面的最佳證據(jù)總結(jié)，具體見表5。

表5 外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 康復(fù)評估 評估是行前庭康復(fù)訓(xùn)練的首要步驟，全面、系統(tǒng)地評估患者，可更詳細(xì)地了解患者的基本情況，從而為患者制定個性化的前庭康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)[31]。通過患者的主訴，了解患者有無合并焦慮、抑郁、周圍神經(jīng)病變及認(rèn)知功能障礙等，有無腦出血、腦脊液漏等并發(fā)癥，及時排除危險因素，可以保證患者的安全；同時通過評估影響前庭康復(fù)的因素，可以幫助臨床醫(yī)生早期識別負(fù)性因素，是否需要配合其他治療方法，如合并有焦慮抑郁的患者，中重度患者需先行心理治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練是長期過程，患者可能因為效果不明顯或者訓(xùn)練的過程中會引起不適等，而未能堅持訓(xùn)練，因此，患者依從性也會影響康復(fù)效果；除此之外，李文研等[32]提出患者的視覺依賴也是阻礙康復(fù)進(jìn)程的主要因素，當(dāng)前庭覺受損時，平衡更多地依賴視覺信息，會使跌倒的風(fēng)險增加，患者害怕跌倒會阻礙康復(fù)的進(jìn)展。因此，全面地評估和有效識別影響因素，可幫助臨床醫(yī)生更好地做出臨床決策，選擇更好的康復(fù)方式，并使患者能夠早期進(jìn)行前庭康復(fù)。

3.2 康復(fù)管理 前庭康復(fù)可由經(jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行，通過多學(xué)科協(xié)作，使患者能夠得到早期診治。劉曉衛(wèi)等[33]提出以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊管理的前庭康復(fù)訓(xùn)練能改善持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者的眩暈殘障程度及焦慮抑郁情緒，降低跌倒風(fēng)險。跟國外相比，目前我國前庭康復(fù)主要由物理治療師和臨床醫(yī)生來主導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作尚處于起步階段，由護(hù)士主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練較少[34]。因此，可加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，拓寬護(hù)理服務(wù)范圍，提高對外周前庭功能低下患者行前庭康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性和廣泛性。因康復(fù)持續(xù)時間較長，需要有監(jiān)督的來指導(dǎo)患者行前庭康復(fù)訓(xùn)練，De Vestel[35]指出基于網(wǎng)絡(luò)的前庭康復(fù)訓(xùn)練程序可以提高對患者的監(jiān)督，提高前庭康復(fù)的療效。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近年來興起的系統(tǒng)，通過三維頭戴式顯示器進(jìn)行前庭康復(fù)可改善患者的姿勢穩(wěn)定性及平衡功能，長期療效也很好[36]。隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，未來會給前庭康復(fù)治療提供更科學(xué)的治療依據(jù)。綜上所述，對患者實施科學(xué)的康復(fù)管理，可提高前庭康復(fù)的療效，使患者用最少的成本獲得最好的效益。

3.3 康復(fù)方法 前庭康復(fù)的方法較統(tǒng)一，適應(yīng)訓(xùn)練與習(xí)服訓(xùn)練聯(lián)合在靜態(tài)平衡、動態(tài)姿勢穩(wěn)定性和自我感知殘疾方面比只用單一訓(xùn)練效果更明顯[25]。其中適應(yīng)訓(xùn)練是凝視穩(wěn)定性練習(xí)的最重要的訓(xùn)練方式，可減少或消除癥狀，使凝視和姿勢穩(wěn)定正?；?。證據(jù)顯示，多種方法與前庭康復(fù)相結(jié)合，比單一的前庭康復(fù)效果要更好[9，27-28，37]。如果有眩暈、視物不穩(wěn)等癥狀并有影響到前庭-眼動反射通路的體征，可以使用凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練；不能僅單獨使用掃視或平滑追蹤訓(xùn)練（即不進(jìn)行頭部運動）作為凝視穩(wěn)定性的具體練習(xí)方法。如果有晃動、平衡不穩(wěn)等癥狀并有影響到前庭-脊髓反射通路的體征，可以使用平衡練習(xí)。因此，使用以上4 類方法可有效改善患者前庭功能，輔以其他方法相結(jié)合，效果會更好。

3.4 康復(fù)劑量 2022 年美國物理治療協(xié)會發(fā)布的指南[2]指出對于急性、亞急性期的患者，早期開始前庭康復(fù)是可行的，研究支持結(jié)合凝視穩(wěn)定性練習(xí)和平衡運動，但是每天/每周的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時間差異很大，因此無法推薦特定劑量；對于慢性單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下患者的康復(fù)劑量較全面，每天3～5 次，進(jìn)行20 min 的運動，雙側(cè)訓(xùn)練的時間較單側(cè)的稍長，前庭康復(fù)效果較好。因此，對于急性、亞急性期的劑量推薦，沒有強(qiáng)級別的證據(jù)，下一步需要通過隨機(jī)對照試驗來探討急性、亞急性期前庭康復(fù)的劑量。

3.5 相關(guān)疾病康復(fù)原則 因疾病的前庭功能障礙類型不同，掌握相關(guān)疾病康復(fù)原則至關(guān)重要，可保障患者進(jìn)行前庭康復(fù)的安全性。藥物治療與前庭康復(fù)聯(lián)合使用療效高、安全性好，尤其在改善情緒障礙程度和眩暈失能方面效果顯著，較適用于前庭偏頭痛、良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭神經(jīng)炎患者[38]。推薦盡早進(jìn)行眩暈障礙量表、抑郁/焦慮量表等精神心理評估和視覺依賴等多維度評估，對于高?；颊邞?yīng)盡早進(jìn)行心理干預(yù)和針對性的前庭康復(fù)治療，將有助于預(yù)防前庭神經(jīng)炎患者繼發(fā)持續(xù)性姿勢-感知性頭暈；同時前庭康復(fù)與心理陪伴相關(guān)聯(lián)，可以減少焦慮和抑郁、消極的疾病感知和感知殘疾[11]。

3.6 效果評估 國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的，已在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，近些年來在前庭康復(fù)領(lǐng)域也取得了進(jìn)展[39]。我國前庭康復(fù)專家共識[10]指出對于無條件進(jìn)行客觀評估的醫(yī)療單位，可僅進(jìn)行主觀量表和體格檢查共6 個項目的評估，亦能大致判斷出康復(fù)治療的效果。臨床護(hù)理實踐中，主觀量表評估更容易掌握和數(shù)據(jù)易得，對于護(hù)理團(tuán)隊更有實用性。眩暈視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence，ABC）和眩暈障礙量表是目前最常用于前庭康復(fù)效果的量表。近年，國內(nèi)學(xué)者[40]漢化前庭康復(fù)獲益量表，顯示可用于我國文化背景下前庭功能障礙患者生活質(zhì)量的評估及康復(fù)療效評價。綜上，雖然可以從主觀量表、體格檢查和客觀測試3 個層面評估前庭功能，但是療效的評定級別不高，無強(qiáng)級別證據(jù)，而且國內(nèi)缺乏相關(guān)診斷性研究，接下來我們需要研究哪種評價指標(biāo)更適合評價患者的前庭康復(fù)效果。

4 結(jié)論

本研究根據(jù)證據(jù)的6S 模型，總結(jié)了31 條外周前庭功能低下患者行前庭康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員對外周前庭功能低下患者行前庭康復(fù)提供治療決策循證依據(jù)。本研究僅納入了中英文文獻(xiàn)，未納入其他語種的文獻(xiàn)，可能對一些高質(zhì)量研究有遺漏。因此建議在應(yīng)用證據(jù)時結(jié)合我國的國情及患者的具體情況，選擇合適的證據(jù)。一方面可將證據(jù)于臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化，改善臨床外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀；另一方面，可通過隨機(jī)對照研究等，探討更適合外周前庭功能低下患者前庭康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)劑量、評估指標(biāo)及評估時間，讓外周前庭功能低下患者行前庭康復(fù)訓(xùn)練更加完整規(guī)范。