中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表的研制及信效度檢驗

周貴玲，徐蓉，邊旭娜，鄭維

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院a.內分泌科；b.護理部，湖北 武漢 430030）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes foundation，IDF）2021 年統(tǒng)計結果顯示，中國糖尿病患者人數(shù)居全球第1 位，數(shù)量達1.4 億[1]。其中2 型糖尿病占90%以上[2]，而在2 型糖尿病患者中，18～60 歲的中青年患者約占59%，已成為患病率增長最快的群體[3]。中青年[4]2 型糖尿病患者通常忙于工作或學習，常常無暇關注自身健康，導致其糖尿病意識和治療率低于老年患者[5]。研究表明2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)對其自我管理能力、服藥和治療依從性、生活質量等健康結局具有直接影響[6-8]。而目前國內外對糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究大多采用普適量表或僅涉及功能性層面，少有研究互動性和評判性層面。因此本研究旨在以澳大利亞的Nutbeam 教授提出的功能性、互動性和評判性3 層次健康素養(yǎng)模型為理論依據(jù)[9]，開發(fā)中青年2 型糖尿病患者特異性健康素養(yǎng)量表并檢驗其信效度，為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供科學依據(jù)。

1 量表的研制過程及方法

1.1 量表初稿

1.1.1 成立研究小組 研究小組由1 名主任護師、1名主管護師、2 名研究生及2 名護師組成。主任護師是課題指導者，負責按照專家遴選標準選擇并聯(lián)系專家；主管護師和研究生負責量表構建初始條目池和專家咨詢表；研究生和護師負責收集問卷；研究生負責對專家意見進行整理和分析以及對調查結果進行統(tǒng)計分析。

1.1.2 糖尿病健康素養(yǎng)的定義和理論框架 健康素養(yǎng)是指個體獲取、處理和理解健康衛(wèi)生信息并利用健康衛(wèi)生信息作出適當?shù)慕】禌Q策以維護和促進個體健康的能力[10]。功能性健康素養(yǎng)為最基礎的健康素養(yǎng)，主要包括獲取和理解健康相關知識與技能的能力。其次為互動性健康素養(yǎng)，強調與他人就健康信息進行交流和主動獲取健康信息的能力。評判性健康素養(yǎng)是素養(yǎng)的最高層次，要求患者能夠利用評判性思維對獲取的健康信息進行處理，并結合自身情況選擇最適合自己的方式，達到維持和促進健康的目的[11]。

1.1.3 建立條目池 基于理論框架，參考《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 版），結合文獻回顧和小組討論形成了中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)初始量表條目池：一級指標3 個，二級指標13 個，三級指標50 個。

1.1.4 修訂量表條目池

1.1.4.1 專家咨詢 專家納入條件：（1）本科及以上學歷；（2）從事糖尿病工作10 年以上或護理研究生工作5 年以上的醫(yī)務人員；（3）同意參與本研究的兩輪專家咨詢。邀請湖北省6 所三甲醫(yī)院內分泌科的14 位醫(yī)護專家以電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢，結合專家意見對條目進行修改。專家咨詢表包括致專家信、中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表條目池重要性評分表和專家自評表。以條目重要性評分≥4 分和條目滿分率 （Kj）>20%且變異系數(shù)（CV）≤0.25 為條目篩選標準。最終有13 名專家完成了2輪咨詢，包括護理部主任1 名，內分泌?？谱o士長11 名，主治醫(yī)師1 名；年齡33～52 歲；文化程度：博士2 名，碩士6 名，本科5 名；工作年限7～34 年。專家咨詢結果及結論見表1。

表1 專家咨詢結果及結論

第1 輪中，專家提出判斷健康信息的可靠性和判斷健康信息的準確性兩個二級指標有交集，建議合并，因此將判斷信息可靠性這一二級指標刪除，條目合并到判斷健康信息的準確性里面；條目上共刪除10 項、新增5 項、修改19 項。第2 輪專家建議添加心理調適方面內容，因此新增二級指標“心理調適知識”；這一輪中條目上刪除3 項，新增5 項，修改4項。修訂后的量表包括3 個一級指標，11 個二級指標，52 個三級指標。采用likert5 級評分法，即1 分表示完全不符合，5 分表示完全符合，分值越高，健康素養(yǎng)水平越高。

1.1.4.2 小樣本預調查 隨機選擇30 例符合納排標準的研究對象，進行小范圍測試。通過與被調查對象進行訪談，來評估量表在實際應用中的適用性，并對條目的表述和邏輯結構進行修改完善。預調查僅對部分表述進行了通俗化處理，未對量表其他內容進行修改。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 便利選取在武漢市某三級甲等醫(yī)院內分泌科就診的中青年2 型糖尿病患者進行調查。納入標準：（1）年齡18～59 歲；（2）診斷明確且病程≥1 個月的2 型糖尿病患者；（3）意識清楚，能獨立或在調查人員解釋下完成問卷的填寫；（4）知情同意參與的患者。排除標準：（1）有精神疾病史或無法用語言交流的患者；（2）伴有嚴重并發(fā)癥的患者；（3）合并嚴重的臟器功能障礙或惡性腫瘤的患者；（4）妊娠期糖尿病患者。被調查者使用手機掃描二維碼的方式來填寫問卷，部分對手機操作不熟悉的患者由調查員協(xié)助完成，所有調查人員接受統(tǒng)一培訓，明確調查方法與問卷質量標準。根據(jù)樣本量應為條目數(shù)的5～10 倍，計算樣本量應為260～520 例。本研究已通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號TJ-IRB20210926）。

本研究共進行了2 次調查回收有效問卷591份，其中第1 次調查的320 份用于探索性因子分析，第2 次調查的271 份用于驗證性因子分析。591 例研究對象中，男445 例（75.3%），女146 例（24.7%）；平均年齡43.0±10.9；141 例（23.9%）初中以下學歷，123 例（20.8%）為高中或中專學歷，327 例（55.3%）為大?；虮究萍耙陨蠈W歷；345 例（58.4%）有其他合并癥，246 例（41.6%）無合并癥；220 例（37.2%）居住地為農村，371 例（62.8%）居住地為城鎮(zhèn)；4 例（0.7%）從事醫(yī)學相關職業(yè)，587 例（99.3%）從事其他職業(yè)。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 項目篩選 采用以下5 種方法[12]進行條目篩選，若某個條目達到其中任意2 條，則刪除。（1）區(qū)分度分析：將研究對象總得分由低到高進行排列，取得分最低和最高各27%命名為低分組和高分組，刪除獨立樣本t 檢驗中無統(tǒng)計學意義或t<3 的條目。（2）離散趨勢法：采用各條目的標準差來反映其離散趨勢，刪除標準差<0.85 的條目。（3）相關系數(shù)法：計算量表中各條目得分與其所屬維度總得分的相關系數(shù)r，刪除無統(tǒng)計學意義或r<0.4 的條目。（4）內部一致性分析：計算某一維度的Cronbach α 系數(shù)，刪除去掉某條目后Cronbach α 系數(shù)顯著上升的條目。（5）因子分析法：刪除最大載荷＜0.4 或交叉載荷絕對值之差＜0.10 或各公因子所含條目小于3 個的公因子所含的條目。

1.2.2.2 信度分析 內部一致性通過量表和各維度的Cronbach α 系數(shù)及折半信度來評價。量表的Cronbach α 系數(shù)為0.65～0.70 認為最低可接受界值，0.70～0.80 可接受，0.80～0.90 為好，0.9 以上信度非常高[13]，折半信度>0.70 為較好[14]。

1.2.2.3 效度分析 采用內容效度、結構效度和收斂效度來評價。（1）內容效度包括條目水平內容效度（I-CVI）和量表水平內容效度（S-CVI）。在評估量表的內容效度時，需要請專家用Likert 5 級評分法對量表各條目的相關性評分，其中I-CVI 表示評分為4 分和5 分的專家人數(shù)占專家總人數(shù)的比例，S-CVI表示所有條目水平內容效度的平均值。量表ICVI≥0.78，S-CVI/UA>0.80，表示量表具有較好的內容效度[15]。（2）結構效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析來評價，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉法，驗證性因子分析使用χ2/df、RMSEA、PGFI、PNFI、CFI、IFI 和TLI 等指標評價。（3）收斂效度使用平均方差提取量（AVE）來評價，當AVE>0.5 時，表示收斂效度良好[16]。

2 結果

2.1 條目篩選結果 根據(jù)條目篩選原則，條目a17、a20、a26、a27、b1 達到刪除標準，予以刪除。

2.2 效度分析結果

2.2.1 內容效度 根據(jù)第二輪的Delphi 專家咨詢中13 位專家對條目的相關性評分，得出總量表的S-CVI/UA 為0.945，各條目的I-CVI 為0.875～1.00。

2.2.2 結構效度 （1）探索性因子分析。KMO=0.955，χ2=12099.284（P<0.001），說明適合進行因子分析。提取特征值>1 的8 個公因子，條目a1 的最大因子載荷<0.4；條目b3 在兩個因子上存在雙重載荷，且絕對值之差<0.1；條目a2 所在公因子8 上僅1 個條目；條目a3、a4、a5、a11、a15、a25、a28 歸類不當；以上10 個條目均予以刪除，公因子8 也予以刪除。余下37 個條目再次進行探索性因子分析，KMO=0.948，χ2=8981.761（P<0.001），載荷量為0.433～0.855，累計解釋方差貢獻率為69.636%。與預設的量表理論維度對照后發(fā)現(xiàn)，因子1 的11 個條目涵蓋了運動、自我監(jiān)測和心理調適知識3 個方面的內容；因子3 的5 個條目為飲食知識；因子5 的3 個條目為用藥知識，因子1、3、5 構成了功能性健康素養(yǎng)維度。因子2的5 個條目為獲取健康信息的能力；因子7 的4 個條目為運用健康信息的能力，因子2、7 構成了互動性健康素養(yǎng)維度。因子4 的6 個條目為評判健康信息的能力；因子6 的3 個條目為作出與健康相關決定，因子4、6 構成了評判性健康素養(yǎng)維度。結合理論框架對量表的因子進行調整后，將因子1 分為運動知識、自我監(jiān)測知識和心理調適知識3 個因子，最終形成3 維度9 因子37 條目的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表，結果見表2。（2）驗證性因子分析。采用極大似然估計法分別對9 因子進行一階驗證性因子分析，對3維度9 因子進行二階驗證性因子分析。模型的擬合詳細結果見表3，二階模型的標準路徑圖見圖1。

圖1 中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表的標準路徑圖

表2 各因子旋轉后成分矩陣

表3 結構方程模型的擬合結果

2.2.3 收斂效度 通過驗證性因子分析模型，可以計算出各個條目在對應維度上的標準化因子載荷，然后通過AVE 和CR 的計算公式計算出各維度的收斂效度和組合信度。根據(jù)標準，AVE>0.5 且CR>0.7 時具有良好的收斂效度和組合信度。計算公式：factor loadings，n：該因子的測量指標個數(shù)。計算得到3 個一級指標的AVE 為0.586、0.587、0.547，CR 為0.874、0.737、0.705；9 個二級指標的AVE 為0.541～0.804，CR 為0.85～0.942，詳見表4。

表4 各二級指標間的收斂效度和組合信度

2.3 信度分析結果 總量表的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.963 和0.931，3 個一級指標的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.931、0.913、0.910 和0.867、0.938、0.900。

3 討論

3.1 量表具有較好的科學性 量表以3 層次健康素養(yǎng)理論模型為依據(jù)，經過小組討論形成初始條目池，并進行兩輪專家咨詢，從專家的學歷、職稱和研究方向上來看，專家理論水平較高，實踐經驗較為豐富，能夠對本研究的各級指標的重要性做出較為準確的判斷，可為本研究提出具有價值性和實用性的意見。在小樣本預調查中，抽樣選擇文化中等的調查對象對量表初始條目進行語言的調適，使之通俗易懂。對調查結果進行嚴格的條目篩選和信效度檢驗。遵循量表的編制原則，按照量表的編制步驟和程序，綜合考慮了統(tǒng)計分析的結果和理論依據(jù)，確保了量表的科學性。

3.2 量表具有較好的信效度 本研究中總量表的S-CVI/UA 為0.945，各條目的I-CVI 為0.875～1.00，說明該量表的內容效度較好。探索性因子分析結果顯示KMO 為0.948，說明非常適合進行因子分析。提取了特征值>1 的7 個公因子，與預設的量表結構基本一致，公因子累計方差貢獻率為69.636%，各條目在其所在的公因子上的載荷值為0.433～0.855。驗證性因子分析結果顯示模型適配度良好，說明量表的效度較好。

信度檢驗結果顯示總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.963，3 個一級指標的Cronbach α 系數(shù)為0.91～0.931，均在0.8 以上，說明內在一致性較好；總量表的折半信度為0.931，3 個一級指標的折半信度為0.867～0.938，均在0.7 以上，說明量表條目間的一致性較好。

3.3 量表具有較好的實用性 國內外的糖尿病健康素養(yǎng)測評工具開發(fā)研究不少，但在中青年糖尿病患者的應用上存在以下局限。（1）評估內容多局限于功能性健康素養(yǎng)，如中國公眾糖尿病防治素養(yǎng)調查問卷》[17-18]，測量內容不夠全面；（2）多采用普適量表對糖尿病患者健康素養(yǎng)進行測評，如《全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調查問卷》[19]、《慢性病病人健康素養(yǎng)量表》[20]，對糖尿病患者不具有特異性；（3）自制的各類問卷大多沒有經過標準的量表構建流程，無法保證量表的客觀性和科學性；（4）大多測評糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究對象為老年人，因為老年人為糖尿病的主要人群，而忽略了比例正在快速增長的中青年人群。因此，本研究結合中青年2 型糖尿病患者的特點，根據(jù)理論基礎強調功能性、互動性、評判性3 個層面的內容，編制出多維度、更實用、也更具有針對性的評價工具，以便測量中青年2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供基礎和依據(jù)。

4 結論

本研究研制的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表包含功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)、評判性健康素養(yǎng)3 個一級指標，用藥知識、飲食知識、運動知識、自我監(jiān)測知識、心理調適知識、獲取健康信息的能力、運用健康信息的能力、評判健康信息的能力和作出健康相關決定的能力9 個二級指標，共37 個條目，且信效度良好，可作為中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的測量工具。