周貴玲,徐蓉,邊旭娜,鄭維
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.內(nèi)分泌科;b.護(hù)理部,湖北 武漢 430030)
據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes foundation,IDF)2021 年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,中國(guó)糖尿病患者人數(shù)居全球第1 位,數(shù)量達(dá)1.4 億[1]。其中2 型糖尿病占90%以上[2],而在2 型糖尿病患者中,18~60 歲的中青年患者約占59%,已成為患病率增長(zhǎng)最快的群體[3]。中青年[4]2 型糖尿病患者通常忙于工作或?qū)W習(xí),常常無(wú)暇關(guān)注自身健康,導(dǎo)致其糖尿病意識(shí)和治療率低于老年患者[5]。研究表明2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)對(duì)其自我管理能力、服藥和治療依從性、生活質(zhì)量等健康結(jié)局具有直接影響[6-8]。而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究大多采用普適量表或僅涉及功能性層面,少有研究互動(dòng)性和評(píng)判性層面。因此本研究旨在以澳大利亞的Nutbeam 教授提出的功能性、互動(dòng)性和評(píng)判性3 層次健康素養(yǎng)模型為理論依據(jù)[9],開(kāi)發(fā)中青年2 型糖尿病患者特異性健康素養(yǎng)量表并檢驗(yàn)其信效度,為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供科學(xué)依據(jù)。
1.1 量表初稿
1.1.1 成立研究小組 研究小組由1 名主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、2 名研究生及2 名護(hù)師組成。主任護(hù)師是課題指導(dǎo)者,負(fù)責(zé)按照專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)選擇并聯(lián)系專(zhuān)家;主管護(hù)師和研究生負(fù)責(zé)量表構(gòu)建初始條目池和專(zhuān)家咨詢(xún)表;研究生和護(hù)師負(fù)責(zé)收集問(wèn)卷;研究生負(fù)責(zé)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行整理和分析以及對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.1.2 糖尿病健康素養(yǎng)的定義和理論框架 健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲取、處理和理解健康衛(wèi)生信息并利用健康衛(wèi)生信息作出適當(dāng)?shù)慕】禌Q策以維護(hù)和促進(jìn)個(gè)體健康的能力[10]。功能性健康素養(yǎng)為最基礎(chǔ)的健康素養(yǎng),主要包括獲取和理解健康相關(guān)知識(shí)與技能的能力。其次為互動(dòng)性健康素養(yǎng),強(qiáng)調(diào)與他人就健康信息進(jìn)行交流和主動(dòng)獲取健康信息的能力。評(píng)判性健康素養(yǎng)是素養(yǎng)的最高層次,要求患者能夠利用評(píng)判性思維對(duì)獲取的健康信息進(jìn)行處理,并結(jié)合自身情況選擇最適合自己的方式,達(dá)到維持和促進(jìn)健康的目的[11]。
1.1.3 建立條目池 基于理論框架,參考《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》(2020 版),結(jié)合文獻(xiàn)回顧和小組討論形成了中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)初始量表?xiàng)l目池:一級(jí)指標(biāo)3 個(gè),二級(jí)指標(biāo)13 個(gè),三級(jí)指標(biāo)50 個(gè)。
1.1.4 修訂量表?xiàng)l目池
1.1.4.1 專(zhuān)家咨詢(xún) 專(zhuān)家納入條件:(1)本科及以上學(xué)歷;(2)從事糖尿病工作10 年以上或護(hù)理研究生工作5 年以上的醫(yī)務(wù)人員;(3)同意參與本研究的兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。邀請(qǐng)湖北省6 所三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科的14 位醫(yī)護(hù)專(zhuān)家以電子郵件的方式進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún),結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行修改。專(zhuān)家咨詢(xún)表包括致專(zhuān)家信、中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表?xiàng)l目池重要性評(píng)分表和專(zhuān)家自評(píng)表。以條目重要性評(píng)分≥4 分和條目滿(mǎn)分率 (Kj)>20%且變異系數(shù)(CV)≤0.25 為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。最終有13 名專(zhuān)家完成了2輪咨詢(xún),包括護(hù)理部主任1 名,內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)11 名,主治醫(yī)師1 名;年齡33~52 歲;文化程度:博士2 名,碩士6 名,本科5 名;工作年限7~34 年。專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果及結(jié)論見(jiàn)表1。
表1 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果及結(jié)論
第1 輪中,專(zhuān)家提出判斷健康信息的可靠性和判斷健康信息的準(zhǔn)確性?xún)蓚€(gè)二級(jí)指標(biāo)有交集,建議合并,因此將判斷信息可靠性這一二級(jí)指標(biāo)刪除,條目合并到判斷健康信息的準(zhǔn)確性里面;條目上共刪除10 項(xiàng)、新增5 項(xiàng)、修改19 項(xiàng)。第2 輪專(zhuān)家建議添加心理調(diào)適方面內(nèi)容,因此新增二級(jí)指標(biāo)“心理調(diào)適知識(shí)”;這一輪中條目上刪除3 項(xiàng),新增5 項(xiàng),修改4項(xiàng)。修訂后的量表包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo),11 個(gè)二級(jí)指標(biāo),52 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。采用likert5 級(jí)評(píng)分法,即1 分表示完全不符合,5 分表示完全符合,分值越高,健康素養(yǎng)水平越高。
1.1.4.2 小樣本預(yù)調(diào)查 隨機(jī)選擇30 例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象,進(jìn)行小范圍測(cè)試。通過(guò)與被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行訪談,來(lái)評(píng)估量表在實(shí)際應(yīng)用中的適用性,并對(duì)條目的表述和邏輯結(jié)構(gòu)進(jìn)行修改完善。預(yù)調(diào)查僅對(duì)部分表述進(jìn)行了通俗化處理,未對(duì)量表其他內(nèi)容進(jìn)行修改。
1.2 量表的信效度檢驗(yàn)
1.2.1 研究對(duì)象 便利選取在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的中青年2 型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~59 歲;(2)診斷明確且病程≥1 個(gè)月的2 型糖尿病患者;(3)意識(shí)清楚,能獨(dú)立或在調(diào)查人員解釋下完成問(wèn)卷的填寫(xiě);(4)知情同意參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病史或無(wú)法用語(yǔ)言交流的患者;(2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;(3)合并嚴(yán)重的臟器功能障礙或惡性腫瘤的患者;(4)妊娠期糖尿病患者。被調(diào)查者使用手機(jī)掃描二維碼的方式來(lái)填寫(xiě)問(wèn)卷,部分對(duì)手機(jī)操作不熟悉的患者由調(diào)查員協(xié)助完成,所有調(diào)查人員接受統(tǒng)一培訓(xùn),明確調(diào)查方法與問(wèn)卷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5~10 倍,計(jì)算樣本量應(yīng)為260~520 例。本研究已通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)TJ-IRB20210926)。
本研究共進(jìn)行了2 次調(diào)查回收有效問(wèn)卷591份,其中第1 次調(diào)查的320 份用于探索性因子分析,第2 次調(diào)查的271 份用于驗(yàn)證性因子分析。591 例研究對(duì)象中,男445 例(75.3%),女146 例(24.7%);平均年齡43.0±10.9;141 例(23.9%)初中以下學(xué)歷,123 例(20.8%)為高中或中專(zhuān)學(xué)歷,327 例(55.3%)為大專(zhuān)或本科及以上學(xué)歷;345 例(58.4%)有其他合并癥,246 例(41.6%)無(wú)合并癥;220 例(37.2%)居住地為農(nóng)村,371 例(62.8%)居住地為城鎮(zhèn);4 例(0.7%)從事醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè),587 例(99.3%)從事其他職業(yè)。
1.2.2 研究方法
1.2.2.1 項(xiàng)目篩選 采用以下5 種方法[12]進(jìn)行條目篩選,若某個(gè)條目達(dá)到其中任意2 條,則刪除。(1)區(qū)分度分析:將研究對(duì)象總得分由低到高進(jìn)行排列,取得分最低和最高各27%命名為低分組和高分組,刪除獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或t<3 的條目。(2)離散趨勢(shì)法:采用各條目的標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映其離散趨勢(shì),刪除標(biāo)準(zhǔn)差<0.85 的條目。(3)相關(guān)系數(shù)法:計(jì)算量表中各條目得分與其所屬維度總得分的相關(guān)系數(shù)r,刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或r<0.4 的條目。(4)內(nèi)部一致性分析:計(jì)算某一維度的Cronbach α 系數(shù),刪除去掉某條目后Cronbach α 系數(shù)顯著上升的條目。(5)因子分析法:刪除最大載荷<0.4 或交叉載荷絕對(duì)值之差<0.10 或各公因子所含條目小于3 個(gè)的公因子所含的條目。
1.2.2.2 信度分析 內(nèi)部一致性通過(guò)量表和各維度的Cronbach α 系數(shù)及折半信度來(lái)評(píng)價(jià)。量表的Cronbach α 系數(shù)為0.65~0.70 認(rèn)為最低可接受界值,0.70~0.80 可接受,0.80~0.90 為好,0.9 以上信度非常高[13],折半信度>0.70 為較好[14]。
1.2.2.3 效度分析 采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和收斂效度來(lái)評(píng)價(jià)。(1)內(nèi)容效度包括條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度(S-CVI)。在評(píng)估量表的內(nèi)容效度時(shí),需要請(qǐng)專(zhuān)家用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)量表各條目的相關(guān)性評(píng)分,其中I-CVI 表示評(píng)分為4 分和5 分的專(zhuān)家人數(shù)占專(zhuān)家總?cè)藬?shù)的比例,S-CVI表示所有條目水平內(nèi)容效度的平均值。量表ICVI≥0.78,S-CVI/UA>0.80,表示量表具有較好的內(nèi)容效度[15]。(2)結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析來(lái)評(píng)價(jià),探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法,驗(yàn)證性因子分析使用χ2/df、RMSEA、PGFI、PNFI、CFI、IFI 和TLI 等指標(biāo)評(píng)價(jià)。(3)收斂效度使用平均方差提取量(AVE)來(lái)評(píng)價(jià),當(dāng)AVE>0.5 時(shí),表示收斂效度良好[16]。
2.1 條目篩選結(jié)果 根據(jù)條目篩選原則,條目a17、a20、a26、a27、b1 達(dá)到刪除標(biāo)準(zhǔn),予以刪除。
2.2 效度分析結(jié)果
2.2.1 內(nèi)容效度 根據(jù)第二輪的Delphi 專(zhuān)家咨詢(xún)中13 位專(zhuān)家對(duì)條目的相關(guān)性評(píng)分,得出總量表的S-CVI/UA 為0.945,各條目的I-CVI 為0.875~1.00。
2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 (1)探索性因子分析。KMO=0.955,χ2=12099.284(P<0.001),說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析。提取特征值>1 的8 個(gè)公因子,條目a1 的最大因子載荷<0.4;條目b3 在兩個(gè)因子上存在雙重載荷,且絕對(duì)值之差<0.1;條目a2 所在公因子8 上僅1 個(gè)條目;條目a3、a4、a5、a11、a15、a25、a28 歸類(lèi)不當(dāng);以上10 個(gè)條目均予以刪除,公因子8 也予以刪除。余下37 個(gè)條目再次進(jìn)行探索性因子分析,KMO=0.948,χ2=8981.761(P<0.001),載荷量為0.433~0.855,累計(jì)解釋方差貢獻(xiàn)率為69.636%。與預(yù)設(shè)的量表理論維度對(duì)照后發(fā)現(xiàn),因子1 的11 個(gè)條目涵蓋了運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)和心理調(diào)適知識(shí)3 個(gè)方面的內(nèi)容;因子3 的5 個(gè)條目為飲食知識(shí);因子5 的3 個(gè)條目為用藥知識(shí),因子1、3、5 構(gòu)成了功能性健康素養(yǎng)維度。因子2的5 個(gè)條目為獲取健康信息的能力;因子7 的4 個(gè)條目為運(yùn)用健康信息的能力,因子2、7 構(gòu)成了互動(dòng)性健康素養(yǎng)維度。因子4 的6 個(gè)條目為評(píng)判健康信息的能力;因子6 的3 個(gè)條目為作出與健康相關(guān)決定,因子4、6 構(gòu)成了評(píng)判性健康素養(yǎng)維度。結(jié)合理論框架對(duì)量表的因子進(jìn)行調(diào)整后,將因子1 分為運(yùn)動(dòng)知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)知識(shí)和心理調(diào)適知識(shí)3 個(gè)因子,最終形成3 維度9 因子37 條目的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表,結(jié)果見(jiàn)表2。(2)驗(yàn)證性因子分析。采用極大似然估計(jì)法分別對(duì)9 因子進(jìn)行一階驗(yàn)證性因子分析,對(duì)3維度9 因子進(jìn)行二階驗(yàn)證性因子分析。模型的擬合詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3,二階模型的標(biāo)準(zhǔn)路徑圖見(jiàn)圖1。
圖1 中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表的標(biāo)準(zhǔn)路徑圖
表2 各因子旋轉(zhuǎn)后成分矩陣
表3 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合結(jié)果
2.2.3 收斂效度 通過(guò)驗(yàn)證性因子分析模型,可以計(jì)算出各個(gè)條目在對(duì)應(yīng)維度上的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷,然后通過(guò)AVE 和CR 的計(jì)算公式計(jì)算出各維度的收斂效度和組合信度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),AVE>0.5 且CR>0.7 時(shí)具有良好的收斂效度和組合信度。計(jì)算公式:factor loadings,n:該因子的測(cè)量指標(biāo)個(gè)數(shù)。計(jì)算得到3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的AVE 為0.586、0.587、0.547,CR 為0.874、0.737、0.705;9 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的AVE 為0.541~0.804,CR 為0.85~0.942,詳見(jiàn)表4。
表4 各二級(jí)指標(biāo)間的收斂效度和組合信度
2.3 信度分析結(jié)果 總量表的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.963 和0.931,3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach α 系數(shù)和折半信度分別為0.931、0.913、0.910 和0.867、0.938、0.900。
3.1 量表具有較好的科學(xué)性 量表以3 層次健康素養(yǎng)理論模型為依據(jù),經(jīng)過(guò)小組討論形成初始條目池,并進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún),從專(zhuān)家的學(xué)歷、職稱(chēng)和研究方向上來(lái)看,專(zhuān)家理論水平較高,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較為豐富,能夠?qū)Ρ狙芯康母骷?jí)指標(biāo)的重要性做出較為準(zhǔn)確的判斷,可為本研究提出具有價(jià)值性和實(shí)用性的意見(jiàn)。在小樣本預(yù)調(diào)查中,抽樣選擇文化中等的調(diào)查對(duì)象對(duì)量表初始條目進(jìn)行語(yǔ)言的調(diào)適,使之通俗易懂。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的條目篩選和信效度檢驗(yàn)。遵循量表的編制原則,按照量表的編制步驟和程序,綜合考慮了統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果和理論依據(jù),確保了量表的科學(xué)性。
3.2 量表具有較好的信效度 本研究中總量表的S-CVI/UA 為0.945,各條目的I-CVI 為0.875~1.00,說(shuō)明該量表的內(nèi)容效度較好。探索性因子分析結(jié)果顯示KMO 為0.948,說(shuō)明非常適合進(jìn)行因子分析。提取了特征值>1 的7 個(gè)公因子,與預(yù)設(shè)的量表結(jié)構(gòu)基本一致,公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.636%,各條目在其所在的公因子上的載荷值為0.433~0.855。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示模型適配度良好,說(shuō)明量表的效度較好。
信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.963,3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach α 系數(shù)為0.91~0.931,均在0.8 以上,說(shuō)明內(nèi)在一致性較好;總量表的折半信度為0.931,3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的折半信度為0.867~0.938,均在0.7 以上,說(shuō)明量表?xiàng)l目間的一致性較好。
3.3 量表具有較好的實(shí)用性 國(guó)內(nèi)外的糖尿病健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具開(kāi)發(fā)研究不少,但在中青年糖尿病患者的應(yīng)用上存在以下局限。(1)評(píng)估內(nèi)容多局限于功能性健康素養(yǎng),如中國(guó)公眾糖尿病防治素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷》[17-18],測(cè)量?jī)?nèi)容不夠全面;(2)多采用普適量表對(duì)糖尿病患者健康素養(yǎng)進(jìn)行測(cè)評(píng),如《全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查問(wèn)卷》[19]、《慢性病病人健康素養(yǎng)量表》[20],對(duì)糖尿病患者不具有特異性;(3)自制的各類(lèi)問(wèn)卷大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的量表構(gòu)建流程,無(wú)法保證量表的客觀性和科學(xué)性;(4)大多測(cè)評(píng)糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究對(duì)象為老年人,因?yàn)槔夏耆藶樘悄虿〉闹饕巳?,而忽略了比例正在快速增長(zhǎng)的中青年人群。因此,本研究結(jié)合中青年2 型糖尿病患者的特點(diǎn),根據(jù)理論基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)功能性、互動(dòng)性、評(píng)判性3 個(gè)層面的內(nèi)容,編制出多維度、更實(shí)用、也更具有針對(duì)性的評(píng)價(jià)工具,以便測(cè)量中青年2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平,為中青年2 型糖尿病患者的臨床健康教育提供基礎(chǔ)和依據(jù)。
本研究研制的中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)量表包含功能性健康素養(yǎng)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)、評(píng)判性健康素養(yǎng)3 個(gè)一級(jí)指標(biāo),用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)知識(shí)、心理調(diào)適知識(shí)、獲取健康信息的能力、運(yùn)用健康信息的能力、評(píng)判健康信息的能力和作出健康相關(guān)決定的能力9 個(gè)二級(jí)指標(biāo),共37 個(gè)條目,且信效度良好,可作為中青年2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的測(cè)量工具。