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    手術(shù)室環(huán)境對膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者等待期應(yīng)激反應(yīng)的影響

    2023-08-08 08:12:14蔣新艷來偉章曉玲蔣玉婷鄧飛娜
    護理學(xué)報 2023年14期
    關(guān)鍵詞:皮質(zhì)醇手術(shù)室心率

    蔣新艷,來偉,章曉玲,蔣玉婷,鄧飛娜

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院a.手術(shù)室;b.麻醉科;c.感控科,江西 南昌 332000)

    手術(shù)是手術(shù)患者心理壓力重要的應(yīng)激源[1],陌生環(huán)境、醫(yī)源性廢氣、儀器設(shè)備運行聲及報警聲等會增加患者焦慮情緒,給圍術(shù)期患者帶來不佳的心理體驗。有研究顯示,手術(shù)患者術(shù)前焦慮發(fā)生率為60%~92%[2],這種焦慮狀態(tài)將誘發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng),引起血壓、心率等波動性異常的應(yīng)激反應(yīng)[3],在一定程度上影響麻醉效果甚至增加麻醉藥物用量[4],進而對手術(shù)治療效果造成不良影響,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3,5-6]。手術(shù)室環(huán)境包括手術(shù)室空間布局、環(huán)境色彩、照明、空氣、溫濕度、聲音等。目前,國內(nèi)專家學(xué)者逐漸關(guān)注到環(huán)境對情緒、生命體征的影響,在醫(yī)療空間領(lǐng)域已開展相應(yīng)研究,但內(nèi)容多為醫(yī)院整體環(huán)境,有關(guān)手術(shù)室環(huán)境對患者焦慮程度和生命體征影響的研究較少。本院手術(shù)室于2021年11 月完成改造升級,改造方案包括:調(diào)整空間布局,優(yōu)化環(huán)境色彩和照明設(shè)施,加裝全層流空氣凈化設(shè)備,營造聲環(huán)境。為了評價改造升級效果,本研究組對手術(shù)室改造升級前后擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者進行手術(shù)等待期焦慮評估,收集應(yīng)激激素水平和基礎(chǔ)生命體征,比較分析后得出相應(yīng)結(jié)論。

    1 對象

    選取2021 年6 月—2022 年5 月在本院手術(shù)室改造升級前后進行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者109 例。按就診時間順序,改造前選取53 例設(shè)為對照組,改造后選取56 例設(shè)為研究組。手術(shù)方式均為擇期膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù),麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉,具有可比性。納入標準:(1)年齡為18~50 歲;(2)8:00 時的擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者;(3)術(shù)前3個月未服用抗抑郁、焦慮類藥物;(4)研究對象知曉本次研究的目的及意義并簽署同意書。排除標準:(1)精神疾病,如焦慮癥、抑郁癥等精神障礙疾病患者;(2)器質(zhì)性疾病,如合并高血壓、心臟病和其他心肺疾病及腦器質(zhì)性病患者;(3)術(shù)前靜息痛評分(Numeric Rating Scale,NRS)高于3 分的患者。(NRS數(shù)字疼痛量表刻度0~10 數(shù)字表示不同的疼痛程度,0 為無痛,1~3 為輕度疼痛,4~6 中度疼痛,7~10 重度疼痛);(4)患神經(jīng)內(nèi)分泌疾病,吸煙、酗酒、肥胖、服用精神活性藥物史患者;(5)不同意參與此次研究的患者。基線資料比較:2 組對象比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有良好的可比性,見表1。

    表1 2 組患者基線資料比較

    2 方法

    2.1 研究組環(huán)境 2021 年11 月后完成改造升級的手術(shù)室環(huán)境。

    2.1.1 空間布局 重新規(guī)劃手術(shù)室空間布局,在手術(shù)間數(shù)量不變情況下,臨近手術(shù)間,增加刷手區(qū)、輔助用房數(shù)量,縮短庫房至手術(shù)間距離,物理隔斷急診和擇期接診通道,優(yōu)化接診通道流線,用不同顏色地標區(qū)分急診和擇期接診通道,患者分區(qū)進入手術(shù)室,家屬分區(qū)等候。手術(shù)室門禁采用3D 人臉識別技術(shù)替代密碼鎖。手術(shù)間內(nèi)安裝設(shè)玻璃觀察窗的電動感應(yīng)門,將相鄰手術(shù)間共用墻體改造成嵌入式壁柜,增加抽屜和吊塔數(shù)量。

    2.1.2 環(huán)境色彩、照明設(shè)計 目前,我國醫(yī)院手術(shù)室多采用預(yù)制裝配式手術(shù)間,院方只能從廠家提供的有限模板中選擇款式,自主性不夠,缺乏針對性。本次改造通過手術(shù)室、高校環(huán)境設(shè)計專業(yè)團隊、廠家三方聯(lián)動,運用光譜儀測量照明色彩的RGB(red、green、blue)值和空間色彩的CMYK(cyan、magenta、yellow、black)值。RGB 值代表色光中紅、綠、藍含量;CMYK 值代表顏色中青、洋紅、黃、黑含量。通過軟件對RGB 值和CMYK 值進行分析,得出環(huán)境色譜,再根據(jù)手術(shù)室用色原則及色彩搭配規(guī)律進一步確定主體色、點綴色,進行合理的色彩面積配比后得出適用于該手術(shù)室的色彩搭配方案?;颊呓釉\空間,墻面和天花板使用大面積白色搭配小面積中、低純度暖色系色彩,局部輔以中、低純度冷色系色彩;醫(yī)療空間墻面及頂部采用白色為主、冷色系色彩為輔的中高明度、中低純度冷色系色彩配置方案。墻面選擇新型環(huán)保彩色鋼板,美觀易擦拭;地面采用彈性好、防滑、防潮、抗靜電、阻燃的彩色橡膠地板;照明選用防眩光LED 燈替換之前的節(jié)能燈,照度均勻度不低于0.7[7],注重?zé)o影燈與周圍環(huán)境亮度的差異化設(shè)計。

    2.1.3 恒溫恒濕凈化空調(diào)系統(tǒng) 安裝集中式全層流凈化、恒溫恒濕控制系統(tǒng)。采取全新風(fēng)空調(diào)運行模式,將機組新風(fēng)口置于戶外。室內(nèi)換氣時,20~25 次/h,新鮮空氣>20%。手術(shù)間均配有智能控制面板,濕度維持在50%~55%,溫度維持在21℃~25℃。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室最小靜壓差≥5 Pa,最大靜壓差<20 Pa[7]。

    2.1.4 聲環(huán)境 手術(shù)室出入通道安裝平移式開啟、啟閉平穩(wěn)、氣密性好、噪音低的智能自動控制門。手術(shù)間安裝環(huán)保吸音棉墻體,橡膠地板,懸吊式腳控電動感應(yīng)門,增設(shè)緩沖間,使用底部加裝消音墊的流線型不銹鋼洗手池,安裝防濺水,柔和起泡出水龍頭等措施達到降噪效果;增加背景音樂系統(tǒng),術(shù)前播放由心理醫(yī)師甄選出的音樂曲目。手術(shù)期間設(shè)備聲以及人工聲控制在白天55 dB、晚上45 dB以下[8]。

    2.2 對照組環(huán)境 2021 年11 月前未做改造升級的手術(shù)室環(huán)境。手術(shù)間對稱分布在內(nèi)走廊兩側(cè),庫房及輔助用房位于走廊兩端。手術(shù)量增多時,庫房和輔助用房存在配比不足現(xiàn)象。急診和擇期手術(shù)接診流線無區(qū)分。手術(shù)室墻面為白色,照明采用普通節(jié)能燈管,整體色彩與燈光缺少聯(lián)系,親和力不夠,空間氛圍較為單調(diào)。手術(shù)室存有患者體液、血液等生物性氣味,戊二醛、甲醛等化學(xué)性氣味以及骨水泥、麻醉廢氣等揮發(fā)性氣味。僅部分手術(shù)間為潔凈手術(shù)間,曾因醫(yī)源性廢氣導(dǎo)致患者刺激性嗆咳而取消手術(shù)。

    2.3 觀察指標

    2.3.1 焦慮自評量表 (Self-rating Anxiety Scale,SAS)得分 焦慮自評量表包含20 個項目,每項問題分4 個等級,具有較好的信度和效度。SAS 焦慮自評量表是評估術(shù)前焦慮的常用量表,能充分反映患者應(yīng)激狀態(tài)的情緒反應(yīng)以及精神和行為改變。標準總分≥50 分為焦慮陽性,評分越高表明焦慮程度越嚴重[9]。本研究報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準后,受試患者于術(shù)前1 d 訪視日(T0)和入手術(shù)室后即刻(T2)2 個時間點運用SAS 焦慮程度進行自評。測試者經(jīng)過心理醫(yī)師培訓(xùn),問卷由同一測試者發(fā)放,因被調(diào)查者自身能力和條件等方面原因所形成的障礙,如閱讀和理解能力,測試者可向患者介紹焦慮自評的方法、目的、意義,告知此研究為自愿性和無害性并征求其同意,發(fā)放問卷,讓其獨立作答。問卷采取現(xiàn)場發(fā)放與收回的形式,共發(fā)放112 份,得到有效問卷109 份,有效回收率為97.3%。

    2.3.2 血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平 為避免晝夜節(jié)律的影響,受試患者標本統(tǒng)一采集時間為:T0 術(shù)前1 d 在病房8:00,T2 是手術(shù)當天在手術(shù)室8:00。抽取空腹靜脈血5 mL,將標本離心,冷凍保存于-80℃冰箱中,通過電化學(xué)發(fā)光免疫法(ECLIA)完成血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平測定。

    2.3.3 血壓和心率 采集患者術(shù)前1d 訪視日(T0),術(shù)前在病房(T1),入手術(shù)室后即刻(T2)和麻醉前(T3)4 個時間點的生命體征數(shù)據(jù)。

    2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料,以均數(shù)±標準差(±S)表示。組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用χ2檢驗,多時間點2 組比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    3.1 2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較 2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);時間點與組間交互效應(yīng)顯著(P<0.05),進一步簡單效應(yīng)分析,T0 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,T2 均有統(tǒng)計學(xué)意義,隨著時間推移,2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平呈上升趨勢;兩兩比較結(jié)果顯示,T2 研究組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2 與T0 平均值差值組內(nèi)比較:對照組SAS 差值為16.906,研究組SAS 差值為13.107;對照組血清皮質(zhì)醇差值為153.698,研究組血清皮質(zhì)醇差值為101.179;對照組促腎上腺皮質(zhì)激素差值為2.892,研究組促腎上腺皮質(zhì)激素差值為1.014。見表2。

    表2 2 組患者SAS、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較(±S)

    表2 2 組患者SAS、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較(±S)

    注:a 與對照組比較P<0.05

    指標/組別SAS對照組研究組n T0 T2 F P 53 56 456.352 289.844<0.001<0.001 FP 51.72±1.99 52.05±2.17 0.186 0.667 68.62±5.51 65.16±5.24a 19.664<0.001血清皮質(zhì)醇(nmol/L)對照組研究組53 56 197.207 90.297<0.001<0.001 FP 233.17±58.62 224.50±63.61 0.645 0.423 386.87±46.95 325.68±54.51a 32.117<0.001促腎上腺皮質(zhì)激素(pmol/L)對照組研究組53 56 95.724 13.111<0.001<0.001 FP 5.40±1.20 5.66±1.18 0.903 0.343 8.29±1.60 6.75±1.96a 29.120<0.001

    3.2 采用重復(fù)測量方差分析,對2 組患者血壓進行球形度檢驗(W=0.951,P>0.05),球形假設(shè)成立。2 組患者血壓比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.814,P<0.05);4個時間點血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=17.597,P<0.001),時間點與組間交互效應(yīng)顯著(F=4.105,P=0.007);進一步分析簡單效應(yīng),T0 和T1 和T2 2 組血壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T3 2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);隨著時間推移2 組血壓呈上升趨勢,兩兩比較結(jié)果顯示,研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 2 組患者MAP 指標比較(±S,mmHg)

    表3 2 組患者MAP 指標比較(±S,mmHg)

    注:a 與對照組比較P<0.05;#表示主效應(yīng),*表示交互效應(yīng)

    組別對照組研究組n T0 F P 53 56<0.001 0.004 FP 75.53±5.85 77.11±5.01 2.296 0.133 T1 74.39±6.08 75.43±5.76 0.838 0.362 T2 80.79±7.06 80.13±8.29a 0.199 0.656 T3 82.13±7.42 77.86±7.95a 8.381 0.005 18.277 4.653 17.597#4.105*

    3.3 采用重復(fù)測量方差分析,對2 組患者心率進行球形度檢驗(W=0.957,P>0.05),球形假設(shè)成立。2組患者心率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=28.976,P<0.05);4 個時間點心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=104.996,P<0.001),時點與組間交互效應(yīng)顯著(F=12.774,P<0.001);進一步簡單效應(yīng)分析,T0 和T12 組心率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2 和T32 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);隨著時間推移2 組心率呈上升趨勢,兩兩比較結(jié)果顯示,研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 2 組患者心率的比較(±S,次/min)

    表4 2 組患者心率的比較(±S,次/min)

    注:a 與對照組比較P<0.05;#表示主效應(yīng),*表示交互效應(yīng)

    組別對照組研究組n F P 53 56<0.001<0.001 FP T0 73.77±4.78 74.14±5.17 0.149 0.700 T1 74.85±7.15 74.13±5.83 0.337 0.563 T2 87.19±5.32 82.95±6.67a 13.380<0.001 T3 86.43±5.99 78.18±5.32a 58.004<0.001 79.074 29.101 104.969#12.774*

    4 討論

    4.1 調(diào)整后的空間布局,可有效保護患者隱私,降低感控風(fēng)險,減少患者焦慮 消毒鋪單及手術(shù)過程中,患者會暴露身體,需全方位保護患者隱私,維護患者尊嚴[10]。本次改造通過調(diào)整手術(shù)室空間布局,使手術(shù)間具有隱蔽性和獨立性,功能分區(qū)更為高效、合理。依據(jù)常態(tài)化疫情防控方案及醫(yī)院隔離技術(shù)要求[11],保障接診流程通暢,避免人員交叉感染。有研究顯示手術(shù)室環(huán)境中存在微生物污染[12],其中門禁系統(tǒng)微生物污染率高達85.53%[13]。采用非接觸式識別系統(tǒng)可有效降低接觸性感染風(fēng)險。有研究表明術(shù)前焦慮與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)[1]。手術(shù)間處于清醒狀態(tài)的非全麻患者會有意識關(guān)注周圍環(huán)境,進而加重其緊張情緒,焦慮水平升高[14]。安裝嵌入式壁柜既能充分利用空間,整齊劃一收納器材、藥品,又能有效阻隔患者視線,避免產(chǎn)生不必要的聯(lián)想。

    4.2 不同功能分區(qū)色彩配置方案能有效緩解患者等待期焦慮情緒,減輕應(yīng)激反應(yīng) 研究表明空間色彩有緩解患者焦慮情緒的作用。本次改造針對功能分區(qū)制定不同色彩配置方案,合理使用照明色光匹配空間色彩,使整個手術(shù)室空間環(huán)境既豐富多變又統(tǒng)一有序。研究結(jié)果顯示,2 組患者在T2 時間點,SAS 評分均高于T0 時間點,焦慮值隨著手術(shù)的臨近到達頂峰。生理應(yīng)激反應(yīng)常伴隨心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,根據(jù)下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)理論[3],焦慮狀態(tài)下T2 時間點2 組患者血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平較T0 明顯升高。T2 時間點研究組患者的焦慮評分和應(yīng)激激素水平明顯低于對照組,有顯著性差異(P<0.05),說明改造后的手術(shù)室環(huán)境能有效緩解患者等待期焦慮情緒,減輕應(yīng)激反應(yīng)。

    4.3 恒溫恒濕凈化空調(diào)系統(tǒng)能提升室內(nèi)空氣品質(zhì),提升就醫(yī)體驗 潔凈手術(shù)室利用潔凈技術(shù)對空氣中的微生物污染進行高效過濾處理,控制空氣清潔度,創(chuàng)造出無菌、舒適、高效的環(huán)境[15]。本次改造采用集中式全層流凈化系統(tǒng),實現(xiàn)各手術(shù)間獨立送風(fēng),避免風(fēng)管引起的交叉感染[15],在對所有層流手術(shù)間調(diào)控的同時還可獨立調(diào)控某個手術(shù)間。長時間手術(shù),由于術(shù)中輸血、輸液、沖洗等操作,使患者固有熱量流失,易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。低體溫可致患者耗氧量增加、藥物代謝周期改變及產(chǎn)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[16]。護士根據(jù)手術(shù)不同時段及時在智能控制面板上調(diào)節(jié)溫、濕度,可有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室通過在不同區(qū)域間產(chǎn)生具有一定壓力差的氣流,防止污染浸入和擴散,可有效降低手術(shù)室細菌、塵埃濃度,減少物品表面微生物數(shù)量,降低手術(shù)切口感染率[15],本次改造后室內(nèi)空氣品質(zhì)得到改善,未出現(xiàn)患者因醫(yī)源性廢氣導(dǎo)致刺激性嗆咳而取消手術(shù)現(xiàn)象,患者就醫(yī)體驗得到提升。

    4.4 降噪措施及背景音樂可調(diào)節(jié)患者血壓、心率,紓解其心理壓力 有研究表明當室內(nèi)噪聲值>55 dB時,會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒以及血壓升高[17]。本次改造采用低噪音設(shè)備和系統(tǒng),選擇吸音,隔音材料,運用減震等技術(shù)手段,使設(shè)施設(shè)備運行聲得到有效降低。音樂對患者的壓力和放松水平都有影響,有助于大腦分泌更多的內(nèi)啡肽[18]。本研究通過播放悠揚舒緩的音樂,使聽覺傳導(dǎo)在大腦情緒系統(tǒng)中產(chǎn)生作用,激發(fā)副交感神經(jīng)活性,減少交感神經(jīng)的興奮性,進而使基礎(chǔ)代謝率發(fā)生變化。研究結(jié)果顯示,研究組與對照組比較,在T2、T3 時MAP 明顯下降(P<0.05),T2、T3時心率明顯減慢(P<0.05),表明改造后的聲環(huán)境,對血壓、心率具有調(diào)節(jié)作用,可以紓解患者心理壓力。

    [致謝] 感謝江西農(nóng)業(yè)大學(xué)林學(xué)院栗麗老師在統(tǒng)計分析方面對本論文給予的指導(dǎo)。

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