婦科腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛防治最佳證據(jù)總結(jié)

林少英，馮錦屏，侯桂珊，范秀春，何雪梅，李慶東，劉麗萍

（1.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腹腔鏡婦科手術(shù)已經(jīng)從一種僅用于診斷目的的外科手術(shù)發(fā)展為治療多種惡性和非惡性疾病的主要手術(shù)方法，這是目前婦科醫(yī)生最常見的外科手術(shù)之一[1]。雖然腹腔鏡手術(shù)在改善術(shù)后疼痛評分方面優(yōu)于剖腹手術(shù)，但術(shù)后肩痛仍然是腹腔鏡手術(shù)后的主要問題。肩部疼痛（shoulder pain, SP）是腹腔鏡婦科手術(shù)后常見的癥狀。然而，腹腔鏡手術(shù)引起肩痛的確切機(jī)制尚不清楚[2]。殘留在肝臟和右膈膜之間的二氧化碳（carbon dioxide, CO2）被認(rèn)為是對膈膜的刺激，導(dǎo)致肩部疼痛[1]。腹腔鏡手術(shù)后肩痛的另一種可能的病理生理學(xué)原因是殘留的二氧化碳產(chǎn)生的腹腔內(nèi)碳酸可導(dǎo)致對膈神經(jīng)的刺激[2]。約20%～80%的患者經(jīng)受腹腔鏡婦科手術(shù)肩痛[1，3]。肩痛不僅可比手術(shù)傷口痛更為嚴(yán)重，且不能通過鎮(zhèn)痛有效緩解，可延遲患者恢復(fù)和出院[1，3]。目前，我國腹腔鏡手術(shù)后肩痛的干預(yù)措施報(bào)道以綜述及原始研究為主，側(cè)重于具體的方法，未形成系統(tǒng)的預(yù)防方案，臨床上也缺乏循證證據(jù)指導(dǎo)。本研究通過循證的方法，總結(jié)圍手術(shù)期肩部疼痛預(yù)防措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后肩痛預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 遵循PICO 原則提出問題[4]，P（participants）二氧化碳腹腔鏡手術(shù)患者；I（intervention）基于目前最佳證據(jù)的術(shù)后肩部疼痛管理；C（comparison）目前常規(guī)術(shù)后肩部疼痛管理；O（outcomes）為患者肩部疼痛的發(fā)生率；患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肩部疼痛評分；患者的肩部疼痛持續(xù)時(shí)間。

1.2 文獻(xiàn)檢索 按照“6S”證據(jù)模型[4]，檢索指南庫：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國國立指南庫 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network,GIN）、醫(yī) 脈 通；循 證 資 源 數(shù) 據(jù) 庫：JBI 圖 書 館、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library；原始研 究 數(shù) 據(jù) 庫：PubMed、Web of Science、CINAHL、Wiley Online Library、ScienceDirect、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)；相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：美國疼痛協(xié)會(huì)（American Pain Society，APS）、國際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study Pain, IASP）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)中與腹腔鏡術(shù)后肩痛的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2022 年5 月。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)調(diào)整檢索策略，檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計(jì)：按照“6S”金字塔證據(jù)模型，依上至下納入證據(jù)，納入證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照研究、綜述；（2）研究人群為接受腹腔鏡手術(shù)的成年患者；涉及肩部疼痛預(yù)防、疼痛管理、疼痛評估；（3）語種：中文、英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.4.1 臨床決策 UpToDate 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫屬于證據(jù)金字塔頂端的證據(jù)資源，證據(jù)等級(jí)及質(zhì)量較高，經(jīng)研究員分析后，將符合我國臨床情景的證據(jù)均予以采納[5]。

1.4.2 指南的質(zhì)量評價(jià) 指南采用英國2017 年更新的 《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE II）進(jìn)行評價(jià)[6]。此量表包括6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目，另外有2 個(gè)條目是指南整體評價(jià)；2 名研究員按每條目7 分制的標(biāo)準(zhǔn)：1 分代表很不同意，7 分代表很同意；計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式為：標(biāo)準(zhǔn)分百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%；最后研究員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果予以推薦：A 級(jí)為6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%可直接推薦，B 級(jí)為30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有<60%的領(lǐng)域；C 級(jí)為30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，由于指南制定方法交叉或證據(jù)質(zhì)量檢查暫時(shí)不推薦[7]。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)及隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià) 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)通過追溯其證據(jù)所依據(jù)的原始研究文獻(xiàn)，利用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心針對各類原始研究的質(zhì)量評價(jià)工具予以評價(jià)[8]。專家共識(shí)類證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共6 個(gè)條目，評價(jià)結(jié)果分為“是”，“否”及“不清楚”[9]。系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)工具（2017 版）進(jìn)行質(zhì)量評定[10]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2 名經(jīng)過“南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師培訓(xùn)班”培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，如有意見不一致時(shí)，2 人討論和邀請循證護(hù)理專家、循證培訓(xùn)導(dǎo)師商議后作出判斷，決定納入或去除。當(dāng)不同文獻(xiàn)的證據(jù)定論沖突時(shí)，遵循指南相關(guān)優(yōu)先，循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，較近發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[9]。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 最佳證據(jù)總結(jié)由循證護(hù)理小組成員討論總結(jié)得出，循證護(hù)理小組成員包括2 名婦科專家，其中1 名主任醫(yī)師，1 名主治醫(yī)師；1 名麻醉副主任醫(yī)師；5 名“南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師培訓(xùn)班”研究人員，其中3 名為護(hù)理碩士、護(hù)師，1 名為本科、主任護(hù)師，1 名循證護(hù)理專家、循證培訓(xùn)導(dǎo)師、護(hù)理碩士、主管護(hù)師。小組成員綜合我國臨床情境從開展該項(xiàng)實(shí)踐的可行性（feasibility）、適宜性 （appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）對證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，填寫論證表，并最終確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）[11]。對納入的證據(jù)若文中證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別為JBI 證據(jù)分級(jí)和推薦意見則直接采用。若文中證據(jù)分級(jí)及推薦意見為其他證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，則追溯原文采用JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級(jí)[11]，并結(jié)合GRADE 系統(tǒng)證據(jù)降級(jí)或升級(jí)的因素考慮是否對證據(jù)進(jìn)行升降級(jí)，最終確定證據(jù)級(jí)別。若同一條證據(jù)來源于多個(gè)文獻(xiàn)，經(jīng)研究小組討論后采用JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)評價(jià)后的最高等級(jí)。

1.7 資料提取 按照事先制訂的納入文獻(xiàn)特征表格，2 名研究者進(jìn)行資料提取并交替核對。提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的主題、來源、性質(zhì)、時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 系統(tǒng)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 378 篇，通過去重、閱讀文題和摘要以及進(jìn)一步閱讀全文后，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)19篇，其中臨床決策1 篇，指南4 篇，系統(tǒng)評價(jià)3 篇，隨機(jī)對照研究7 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇、綜述2 篇、專家共識(shí)1 篇，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征（n=19）

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南，來自NICE 及醫(yī)脈通等，采用AGREE Ⅱ予以評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)，追溯其原始文獻(xiàn)，得到1 篇系統(tǒng)評價(jià)研究。Li 等[29]的系統(tǒng)評價(jià)研究條目6（是否由2 名或2 名以上的評價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)）、條目7（提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差）為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究評價(jià)的1篇專家共識(shí)，來源于醫(yī)脈通，該篇專家共識(shí)所有條目的評價(jià)均為“是”，其研究設(shè)計(jì)完整，專家較權(quán)威，共識(shí)質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價(jià)，評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.5 隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入7 篇隨機(jī)對照研究。Zeeni 等[19]研究關(guān)于“是否實(shí)現(xiàn)分配隱藏”、“是否實(shí)施雙盲法”為“不清楚”，其他條目均為“是”；van Dijk 等[20]研究除了條目“隨機(jī)是否完整，如不完整，是否采取措施處理”為“不清楚”，其他條目均為“是”；Radosa 等[21]研究關(guān)于條目“是否對結(jié)果測評者采取了盲法”、“隨機(jī)是否完整，如不完整，是否采取措施處理”為“不清楚”，其他條目均為“是”；朱云飛等[22]“是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評測”為“否”，其他條目均為“是”；潘曉晶等[23]“是否對結(jié)果測評者采取了盲法”為“不清楚”，其他條目均為“是”；Wang 等[24]“實(shí)驗(yàn)組和對照組基線是否具有可比性”“研究設(shè)計(jì)是否合理？ 在研究實(shí)施和分析過程中是否有偏離標(biāo)準(zhǔn)RCT之處”為“不清楚”，其他條目均為“是”；劉怡菲等[25]“結(jié)局指標(biāo)的評測方法是否可信”為“不清楚”，其他條目均為“是”。研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量較高。7 篇隨機(jī)對照研究均予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究通過對二氧化碳腹腔鏡術(shù)后患者肩部疼痛管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從疼痛評估與識(shí)別、患者教育、術(shù)中干預(yù)模式管理、術(shù)后體位干預(yù)、物理康復(fù)、心理護(hù)理、動(dòng)態(tài)觀察及記錄、術(shù)后藥物干預(yù)8 個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成了24 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩部疼痛的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述

3.1 疼痛評估與識(shí)別 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團(tuán)隊(duì)完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括婦科主治醫(yī)師和護(hù)士參與的急性疼痛管理組或各種多學(xué)科聯(lián)合術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[27]。醫(yī)護(hù)人員為患者提供以患者和家庭為中心的個(gè)性化培訓(xùn)，包括有關(guān)術(shù)后疼痛治療方案的信息，并記錄術(shù)后疼痛的目標(biāo)管理[15-16]?；颊邞?yīng)接受個(gè)性化的術(shù)前教育，包括有關(guān)術(shù)后疼痛管理的治療選擇，并積極參與疼痛管理決策[15]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前評估，包括評估患者基礎(chǔ)疾病、用藥、慢性疼痛史，既往的術(shù)后治療方案和反應(yīng)，以指導(dǎo)圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃的制定[16]。

3.2 患者教育 氣腹腹腔鏡術(shù)后二氧化碳?xì)埩艉颓锌?傷口疼痛是不同性質(zhì)、感覺的疼痛，需要患者進(jìn)行準(zhǔn)確描述，若患者無法正確表達(dá)疼痛的感覺，可影響醫(yī)護(hù)人員的判斷及治療方案[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要告知患者肩部疼痛的性質(zhì)、感覺，幫助患者正確識(shí)別以及如何使用包括視覺模擬量表、數(shù)字或語言評分量表、符號(hào)等在內(nèi)的評估工具。對患者進(jìn)行全面評估，也有利于對患者可能出現(xiàn)的術(shù)后疼痛制定相應(yīng)的預(yù)防計(jì)劃。劉麗麗[30]認(rèn)為，應(yīng)為患者提供改善行為知識(shí)的技術(shù)服務(wù)，可有效緩解患者術(shù)后肩痛。同時(shí)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，即頜放松技術(shù)。技術(shù)要領(lǐng)為：由患者輕輕拍打下顎，好像開始打一個(gè)小哈欠。舌頭放松，嘴唇微微張開，并以3 種節(jié)奏的模式緩慢而有節(jié)奏地呼吸（吸氣、呼氣和休息）[16]。

3.3 術(shù)中干預(yù)模式管理 術(shù)中使用低壓腹腔鏡可減少術(shù)后腹部和肩部疼痛、植物性改變、疼痛藥物需求，是一種有效和安全的技術(shù)[31]。腹腔鏡術(shù)中使用的二氧化碳傳統(tǒng)為21°C，相對濕度為0%，這種冷和干燥的氣體可導(dǎo)致體溫過低，術(shù)后疼痛或疲勞[32]。因此，有證據(jù)表明使用加熱或加濕氣體代替冷和干燥氣體可降低腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛[27-28]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與簡單氣體疏散相比，主動(dòng)抽吸排出氣體降低了肩部疼痛評分，術(shù)后6 h、12 h、24 h 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后主動(dòng)抽吸氣體，可去除殘留在腹腔內(nèi)的二氧化碳，降低術(shù)后肩部疼痛[33]。同時(shí)，也有證據(jù)支持通過向腹部注滿加溫的生理鹽水，二氧化碳上升并通過腹部組織間隙排出[34]。此外，生理鹽水可以作為一個(gè)緩沖系統(tǒng)來溶解過量的二氧化碳[35]。術(shù)后形成死腔和氣腹，容易使腹腔充滿液體或空氣。因此，預(yù)防性的低負(fù)壓排水管可以排出多余的液體和空氣，腹腔鏡術(shù)后引流不僅降低肩部疼痛的發(fā)生率，而且也可降低肩部疼痛的嚴(yán)重程度[36]。

3.4 體位干預(yù) 不同體位對術(shù)后肩部疼痛的影響不同，采取特倫德倫堡體位可以通過降低二氧化碳在橫膈肌和上腹肌的機(jī)械壓力減輕疼痛。此外，特倫德倫堡體位可以松弛腹肌，減輕手術(shù)部位的充血與水腫，降低切口張力，減輕切口疼痛[19]。特倫德倫堡體位是一種簡便的非藥物干預(yù)方法減少婦科腹腔鏡術(shù)后的肩部疼痛[19]。趙艷春等[37]研究表明，改良式頭低腳高截石位，將甲狀腺斜坡墊置于患者肩下，使頭肩部抬高，CO2氣體轉(zhuǎn)移至下腹部，減少對膈神經(jīng)的刺激，從而緩解術(shù)后肩痛。

3.5 物理康復(fù) 延長氧療時(shí)間可以減輕患者疼痛程度，持續(xù)低流量吸氧能增加組織的氧含量，促進(jìn)氧氣和二氧化碳交換，從而加速二氧化碳排出，進(jìn)而減少碳酸對膈神經(jīng)的持續(xù)刺激[23]。詹笑春等[38]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡康復(fù)操促進(jìn)了局部血液循環(huán)、擴(kuò)大了腹膜吸收面積，使殘留的CO2彌散，有效緩解疼痛。

3.6 心理護(hù)理 術(shù)后疼痛可引起患者產(chǎn)生焦慮、緊張、活動(dòng)減少等。通過放松療法可分散患者對疼痛的注意力，進(jìn)而減少疼痛[39]。護(hù)理人員應(yīng)尊重其對疼痛的反應(yīng)，給予安慰、鼓勵(lì)，使其減輕心理負(fù)擔(dān)，減輕疼痛。肖智智等[40]研究表明，有效的呼吸訓(xùn)練對婦科腹腔鏡術(shù)后膈下疼痛和肩痛有良好效果。

3.7 動(dòng)態(tài)觀察及記錄 隨著康復(fù)理念的更新，對術(shù)后舒適度的改善也提出了更高的要求?；颊咴诓煌臅r(shí)間和情緒下對于疼痛的感受不同，且不同患者在同樣性質(zhì)的軀體損傷處理下，疼痛感受也不一致，因此動(dòng)態(tài)、正確的疼痛評估對有效降低疼痛感具有重要意義[14]。

3.8 術(shù)后藥物管理 護(hù)士與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)一起，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整藥物的類型、劑量、方式和用藥計(jì)劃。這種方法可以最大限度地提高鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)最大限度地減少不良反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛原則：（1）使用最有效和侵入性最小的方式使用止痛藥。（2）考慮多模式的鎮(zhèn)痛方法來管理疼痛。使用非阿片類藥物治療輕度至中度疼痛（撲熱息痛或非甾體抗炎藥）；使用阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合治療中度至重度疼痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛能提供患者獨(dú)立的止痛管理以取得較好療效，解決了患者提出鎮(zhèn)痛要求的延誤，也解決了護(hù)理預(yù)準(zhǔn)備和給予鎮(zhèn)痛藥的延遲[15]。臨床醫(yī)生直接參與疼痛患者臨床用藥實(shí)踐、指導(dǎo)臨床合理用藥，對改善疼痛患者的生活質(zhì)量具有重要意義[14]。中藥及循胃經(jīng)以推熨手法進(jìn)行的熱熨，可加速局部的血液循環(huán)及殘余氣體的排出，修復(fù)因二氧化碳?xì)怏w膨腹?fàn)坷鸬碾跎窠?jīng)損傷[22]。

4 結(jié)論

本研究系統(tǒng)總結(jié)了腹腔鏡術(shù)后患者肩部疼痛防治的最佳證據(jù)，旨在給臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考，幫助臨床工作者更好更科學(xué)地做出臨床決策，以期達(dá)到降低患者腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛發(fā)生率及減輕患者腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的目的，促進(jìn)患者快速康復(fù)。在臨床轉(zhuǎn)化過程中，需要依據(jù)證據(jù)的內(nèi)容結(jié)合圍手術(shù)期多個(gè)環(huán)節(jié)的具體情景，考慮人員、財(cái)務(wù)、設(shè)備、環(huán)境等多個(gè)因素，結(jié)合障礙因素分析，合理進(jìn)行臨床實(shí)踐，以取得最大的臨床效果。