白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為水平及影響因素

張習習，李漓，梁麗嬋，廖小妹

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院a.臨床護理教研室；b.兒科中心小兒血液科；c.兒科中心小兒腫瘤科，廣東 廣州 510282；2.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515）

白血病在我國新發(fā)兒童腫瘤中占32.89%[1]?；熓侵委焹和籽〉挠行Х椒?，但療程2～3 年、藥物治療窗狹窄，加之患兒處于生長發(fā)育階段，使白血病患兒用藥風險增加。研究報告[2]，181 例急性白血病患兒化療緩解及誘導期間，在16.9%的醫(yī)囑和57.5%的患兒中觀察到用藥錯誤，僅3.7%的用藥劑量錯誤被攔截。患兒和家屬參與用藥安全可幫助識別和減少用藥錯誤相關(guān)的傷害[3]?；純赫J知和自我照護能力有限，父母等主要照顧者參與對患兒用藥安全尤為重要[4]。目前研究多關(guān)注家屬參與患兒用藥安全的策略，如參與查對[5]、查房[6]、報告藥物不良事件[3]等，對主要照顧者參與用藥安全行為水平尚不明確。本研究旨在調(diào)查白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為水平，分析其影響因素，以期為制訂個體化參與用藥安全的干預措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年12月—2022 年5 月廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院兒科中心的白血病患兒主要照顧者為調(diào)查對象。納入標準：（1）患兒的直系親屬，每天照顧患兒時長≥8 h；（2）所照顧的白血病患兒年齡≤14 歲，正在進行化療。排除標準：（1）患兒病情危重或不穩(wěn)定的照顧者；（2）語言溝通困難者。本研究為橫斷面調(diào)查，按照總

1.2 研究工具

1.2.1 住院患者參與用藥安全行為量表（Inpatients’Involvement in Medication Safety Scale，IIMSS）由王冰寒等[8]于2017 年編制，用于評價住院患者參與用藥安全行為水平，Cronbach α 系數(shù)為0.916。該量表包括決策性參與（8 個條目）、照護性參與（10 個條目）和訴求性參與（5 個條目），共3 個維度23 個條目。均采用Likert 5 級評分法，從“從不”到“總是”分別賦值1～5 分，總分23～115 分，得分越高說明患者參與用藥安全行為越好。量表及各維度得分率=（實際得分/總得分）×100%。本研究經(jīng)量表通訊作者顏巧元授權(quán)，將其用于測量白血病化療患兒照顧者參與用藥安全行為水平。經(jīng)專家咨詢、預調(diào)查及信效度檢驗，對量表內(nèi)容做以下調(diào)整：19 個條目補充了 “孩子”“孩子的”“為孩子”或“幫助孩子”等表述。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.904。

1.2.2 照顧者合作預防用藥差錯問卷（Caregiver Partnership in Medication Error Prevention Questionnaire, CPMEP）由Harris 等[9]基于成人化療患者相關(guān)調(diào)查工具及研究于2014 年編制，用于評估腫瘤患兒照顧者給藥安全感知情況。該問卷共5 個變量16題，其中對給藥安全的感知6 題、對潛在用藥錯誤的認識2 題、防范患兒用藥錯誤的策略2 題、對護士采取的安全措施的認可1 題、對參與用藥錯誤預防的意愿和態(tài)度5 題。以Likert 評分或是/否的回答填寫，將“非常不同意、不同意、中立、很少、從不、不知道”計為“否”，“非常同意、同意、總是、經(jīng)?！庇嫗椤笆恰?，以回答“是”的選項百分比計算同意率。本研究經(jīng)問卷作者Harris 授權(quán)，于2022 年將該問卷翻譯為中文并經(jīng)跨文化調(diào)適，用于評估白血病化療患兒照顧者給藥安全感知情況。

1.3 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法。經(jīng)相關(guān)科室科主任、護士長同意后，由第一作者向研究對象介紹研究目的、意義及注意事項，指導其簽署知情同意書并填寫問卷。通過詢問及查閱病歷，收集照顧者性別、年齡、居住地等以及患兒性別、年齡、診斷、化療階段等人口統(tǒng)計學及臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述。白血病化療患兒照顧者參與用藥安全行為得分正態(tài)檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗。滿足正態(tài)檢驗和方差分析后，采用獨立樣本t 檢驗或方差分析比較不同特征的白血病患兒照顧者參與用藥安全行為得分。采用多元線性逐步回歸分析白血病化療患兒照顧者參與用藥安全行為的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為得分情況 本組白血病患兒照顧者參與用藥安全行為總分為（85.35±10.57）分，得分率為74.2%。各維度得分和得分率，見表1。

表1 白血病化療患兒照顧者參與用藥安全行為各維度得分情況（n=195，±S，分）

表1 白血病化療患兒照顧者參與用藥安全行為各維度得分情況（n=195，±S，分）

維度決策性參與照護性參與訴求性參與分值范圍18～40 22～49 9～25參與用藥安全行為得分（images/BZ_13_770_376_795_414.png±S，分）30.35±4.50 39.35±5.20 15.64±2.80得分率（%）75.9 78.7 62.6

2.2 白血病化療患兒主要照顧者合作預防用藥差錯情況 本組照顧者對給藥安全的感知和對潛在用藥錯誤的認識中，僅4.1%目睹實際用藥錯誤，但88.2%認為自身有策略保護患兒免受用藥錯誤的影響；89.7%會根據(jù)解釋密切關(guān)注用藥不良反應。防范患兒用藥錯誤的策略中，90.3%的照顧者表示信任醫(yī)護人員，88.2%會與醫(yī)護人員一起核對藥物，但僅25.1%的照顧者會參與核查治療方案。對護士采取安全措施的認可中，所有照顧者認可核查患兒腕帶上的信息，91.3%認可靜脈給藥前核查回血。參與用藥錯誤預防的意愿和態(tài)度中，9 項中有6 項同意率>90%。

2.3 不同特征的白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為的得分比較 本組白血病患兒照顧者參與用藥安全行為總分符合正態(tài)分布（Z=0.044，P=0.200），所有變量分組均滿足方差齊性（P＞0.05）。將白血病化療患兒照顧者按性別、年齡、文化程度、與患兒的關(guān)系、收入、居住地及患兒性別、年齡、診斷、化療階段分組，比較其參與用藥安全行為總分。結(jié)果顯示：不同性別、年齡、文化程度、與患兒關(guān)系、收入、居住地的照顧者以及不同患兒年齡、化療階段的照顧者參與用藥安全行為總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。將本組白血病患兒照顧者合作預防用藥差錯問卷中除測量行為“防范患兒用藥錯誤的策略”外的變量分組，比較其參與用藥安全行為總分。結(jié)果顯示：照顧者合作預防用藥差錯問卷中，不同合作預防用藥差錯感知的照顧者參與用藥安全行為總分比較，16 題差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表3。

表2 不同特征的白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為的得分比較（n=195）

2.4 白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為影響因素的多元線性逐步回歸分析 以白血病患兒照顧者參與用藥安全行為總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的24 個變量為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。共線性診斷顯示，模型容忍度均<1，方差膨脹因子均<10，各自變量之間不存在多重共線性。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，照顧者有策略防范患兒用藥錯誤、有興趣了解預防用藥錯誤的信息、對護士采取的安全措施的認可、對給藥前沒有執(zhí)行安全核查的擔心、照顧者性別或居住地是參與用藥安全行為的影響因素 （P＜0.05），共解釋總變異的54.9%，見表4。

表4 白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為影響因素的多元線性逐步回歸分析（n=195）

3 討論

3.1 白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為處于中等水平 本組患兒照顧者參與用藥安全行為總分為（85.35±10.57）分，得分率為74.2%，低于王冰寒等[10]報道的住院患者參與用藥安全行為總得分率77.9%，表明其參與行為水平有待提高。3 個維度條目均分由高到低依次為照護性參與、決策性參與、訴求性參與。既往研究顯示成人住院患者參與用藥安全行為維度均分高低依次為決策性參與、照護性參與、訴求性參與[10-13]?？赡苡捎诨純耗挲g小，照顧者承擔照顧責任，對患兒用藥安全的關(guān)注度高于自身用藥安全[3]。本組43.1%照顧者文化程度在初中及以下，可能其理解和接受能力有限，加之白血病用藥特殊、治療方案復雜，導致照顧者詢問病情和探討治療方案等決策性參與行為較少。本組訴求性參與得分最低，與以往研究結(jié)果一致[10-13]，表明照顧者在參與不良事件的識別、報告等方面意識薄弱，可能與照顧者信任醫(yī)護人員，或擔心因提出質(zhì)疑得罪醫(yī)護人員有關(guān)。對于決策性參與行為低的照顧者，醫(yī)護人員應鼓勵其參與用藥決策，根據(jù)患兒病情為照顧者提供備選的治療方案，詳細解釋各種方案的利弊，以促進其參與治療決策。WHO 提倡開展患者參與用藥“了解、核查、詢問”的行動[14]?？晒膭钫疹櫿弑磉_意見、體會和情感，大膽說出發(fā)現(xiàn)的任何用藥問題，積極報告藥物相關(guān)不良事件和安全隱患，提高其訴求性參與患兒用藥安全的行為。

3.2 白血病化療患兒主要照顧者參與用藥安全行為的影響因素分析

3.2.1 有策略防范患兒用藥錯誤 本研究結(jié)果表明，有策略防范患兒用藥錯誤是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素（B=11.130，P＜0.001）。本組88.2%的照顧者認為自身有策略防范患兒用藥錯誤，且其參與用藥安全行為得分更高（P＜0.001）。朱雪蓮等[15]研究結(jié)果也表明，為內(nèi)外科患兒照顧者提供參與用藥安全指引清單，可顯著提升其用藥管理的參與度。因此，可制訂照顧者參與白血病化療患兒用藥安全清單，告知其參與用藥安全的具體策略，如參與核查腕帶上的身份信息、查對藥物信息、記錄化療藥的名稱及使用時間、觀察患兒的用藥反應等。為降低用藥錯誤相關(guān)傷害的風險，教會照顧者使用WHO 提出的患者參與工具“用藥安全5 個時刻”[14]，即在開始用藥認識藥品、服用藥品、加用藥品、檢查藥品和停用藥品等5 個關(guān)鍵時刻，每個時刻詢問5 個問題，醫(yī)護人員給予正確反饋，提升其參與用藥安全的能力。

3.2.2 對護士采取的安全措施的認可 本研究結(jié)果顯示，認可護士采取的安全措施是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素 （B=2.331～4.697，P=0.002～0.043）。本組認可護士給藥前核查治療方案、核查書面醫(yī)囑、雙人核查藥物的照顧者參與用藥安全行為得分更高（P＜0.001）。Rainey 等[16]對急性病患者及家屬參與患者安全體驗的研究也表明，了解醫(yī)療安全的患者更愿意參與患者安全。1項對白血病患兒照顧者真實感受的質(zhì)性研究[17]表明，照顧者缺乏疾病相關(guān)知識及護理技能。因此，應告知照顧者具體的給藥安全措施，如治療前、中、后可參與查對患兒身份（姓名、ID 等）、藥名、有效期、濃度、劑量、用藥時間及途徑等內(nèi)容，增加其用藥安全相關(guān)知識。

3.2.3 有興趣了解預防用藥錯誤的信息 本研究結(jié)果表明，有興趣了解預防患兒用藥錯誤的信息是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素（B=4.856，P=0.044）。本研究90%以上的照顧者有興趣了解且愿意參與患兒用藥安全，但給藥安全感知及參與策略有待改善。Harris 等[9]對100 名包括急性白血病的腫瘤患兒照顧者調(diào)查研究結(jié)果也表明，96%的照顧者愿意參與患兒用藥錯誤預防，但過度依賴醫(yī)護人員，同時低估潛在用藥錯誤的風險。1 項質(zhì)性研究[5]結(jié)果表明照顧者參與內(nèi)、外科患兒安全意愿強烈，尤其關(guān)注患兒用藥相關(guān)問題，但缺少有效的參與行為及能力，實際參與患兒安全的程度遠低于參與需求。因此，可邀請化療維持期或康復患兒家屬，分享參與用藥安全的做法和經(jīng)驗，促進其他照顧者主動參與患兒用藥安全管理。此外，在照顧者愿意參與患兒用藥安全的基礎上，注重增強其參與用藥安全能力，以改善參與患兒用藥安全的行為水平。

3.2.4 對給藥前沒有執(zhí)行安全核查的擔心 本研究結(jié)果表明，對給藥前沒有執(zhí)行安全核查的擔心是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素（B=2.604，P=0.021）。本研究中，如果給藥前沒有執(zhí)行安全核查，仍有33.8%的照顧者表示不會擔心患兒用藥安全?？赡苡捎谡疹櫿叽蠖噍^信任醫(yī)護人員，認為住院期間醫(yī)護人員應確?；純旱陌踩?。有研究[18]表明患兒父母與醫(yī)護人員之間的風險認知差異是影響其參與醫(yī)療的阻礙因素。因此，應告知照顧者患兒化療用藥錯誤的嚴重后果，一旦發(fā)生可能威脅患兒生命，提升其對化療用藥安全重要性的認識。同時，加強照顧者的用藥安全教育，通過張貼海報、發(fā)放教育手冊、組織用藥安全座談會等形式，強化其對患兒用藥風險的意識。

3.2.5 照顧者居住地 本研究中，居住地是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素（B=2.400，P=0.028）?？赡艹擎?zhèn)的照顧者學習醫(yī)學科普信息的途徑較廣，理解能力較強，更加了解患兒用藥安全的相關(guān)知識，且可更便捷獲取三級醫(yī)院醫(yī)療資源，對其參與行為起促進作用。郭紅麗等[19]研究也表明，城市兒童監(jiān)護人安全用藥知識較農(nóng)村的更高。因此，對于居住在農(nóng)村的照顧者，應使用通俗易懂的語言，對其進行個體化的用藥指導，同時采用回授法提高教育效果，評價并記錄其對信息的理解程度。出院后通過電話、微信群、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上咨詢等途徑，提供持續(xù)溝通的平臺，定期對患兒進行隨訪，確保照顧者全程有效地參與患兒用藥安全。

3.2.6 照顧者性別 本研究結(jié)果顯示，性別是照顧者參與用藥安全行為的主要影響因素 （B=2.837，P=0.034）。本組患兒照顧者女性占81.5%，其參與用藥安全行為得分更高（P=0.013）。楊理等[20]對血液腫瘤患兒家庭照顧者生活質(zhì)量與家庭環(huán)境的相關(guān)性研究結(jié)果也表明，母親在血液腫瘤患兒用藥中發(fā)揮重要作用。沈閔等[21]調(diào)查白血病患兒照顧者照顧能力現(xiàn)狀及影響因素，結(jié)果顯示白血病患兒女性照顧者的照顧能力明顯優(yōu)于男性。因此，應特別關(guān)注男性照顧者的生活照顧和參與用藥安全的能力，幫助其在具備照顧患兒能力的基礎上，循序漸進地參與用藥安全。采取男性照顧者喜歡的方式，重點告知患兒的用藥信息及參與方法，提升其參與用藥安全的能力。