深圳市家庭醫(yī)生簽約兒童社區(qū)門診疾病譜研究及其對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的啟示

尹朝霞，茅立東，張寶雙，黃茵，馮陽，王云飛

歐美發(fā)達國家全科醫(yī)生在兒童診療和健康管理中發(fā)揮重要作用，諸如法國全科醫(yī)生承擔了0～16 歲兒童71%的診療量，英國90%的兒科門診服務由全科醫(yī)生提供，但我國大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅提供兒童保健、預防接種服務，并不開展兒科診療服務［1］，導致患兒只能將醫(yī)院作為就診選擇，而姚彌等［2］對三甲醫(yī)院的調研結果顯示，60.2%患者病情無需就診于三甲醫(yī)院。三孩政策等勢必引發(fā)兒科醫(yī)療服務需求增長，進一步加劇兒科“看病難”困境，因此，兒科診療下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心是大勢所趨及醫(yī)改重點，全科醫(yī)生兒科診療能力是關鍵因素。疾病譜是衡量診療能力較好的指標，目前鮮有社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒科診療疾病譜的相關研究，朱德昊等［3］主要研究社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院、二級醫(yī)院疾病譜的差異；陳劼等［4］僅提及2018 年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心共診療兒科患者40.5 萬人次，接診科室主要為呼吸科（64.7%）、消化科（15.3%）、皮膚科（2.2%）和五官科（1.7%），未做深層次分析。本研究通過分析深圳市社區(qū)健康服務中心（以下簡稱社康中心）兒科門診診療疾病譜的大數(shù)據(jù)，旨在了解社康中心兒科診療現(xiàn)狀、全科醫(yī)生接診能力、存在問題等；同時，探討現(xiàn)階段我國培養(yǎng)全科醫(yī)生重要渠道的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱全科住培）中，涉及的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（2022 年版）》全科培訓細則中兒科輪轉掌握疾病譜（以下簡稱兒科培訓細則）［5］和實際診療之間的差距，為更好地制訂全科住培培養(yǎng)方案、提升全科醫(yī)生兒科診療能力提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究采用2021 年度深圳市家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)，獲取深圳市10 個區(qū)家庭醫(yī)生簽約兒童在社康中心兒科門診就診且產(chǎn)生診療費用的記錄，包括性別、年齡、疾病診斷、就診金額。由于僅2021 年4 月—9 月數(shù)據(jù)滿足本研究要求，故以該時間段就診患兒為研究對象?；純杭膊≡\斷以《中醫(yī)病證分類與代碼：GB/T 15657—1995》（TCD）和《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10 第十次修訂本第2 卷指導手冊》為標準［6-7］。本研究獲得深圳大學醫(yī)學部倫理委員會批準（審批號：PN-202200020），免除知情同意。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）簽約家庭醫(yī)生的兒童；（2）年齡≤18 歲；（3）以診療為目的并產(chǎn)生相應診療費用；（4）疾病診斷明確。排除標準：（1）診斷缺失者；（2）診斷不明確者；（3）單純接種疫苗、計劃免疫、核酸檢測等非診療項目者；（4）以免費項目就診者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)處理 使用Python 進行數(shù)據(jù)篩選、統(tǒng)計。為了涵蓋所有數(shù)據(jù)，采用廣字段進行疾病譜篩選，如“創(chuàng)傷”，字段為“挫傷、拉傷、擦傷、扭傷、脫位、骨折”等，篩選出的結果再進行人工核對，形成最終結果。

1.2.2 年齡段劃分 參考既往年齡段分類［8-9］，本研究將年齡定義為：新生兒（≤28 d），嬰兒（＜1 歲），幼兒（1～3 歲），學齡前兒童（4～6 歲），小學兒童（7～12歲），初高中兒童（13～18 歲）。由于新生兒例數(shù)較少，將新生兒和嬰兒合并為嬰兒。

1.2.3 兒科培訓細則內容 兒科培訓細則要求掌握小兒生長發(fā)育和疾病譜，其中疾病譜包括：新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸、營養(yǎng)不良、單純性肥胖癥、小兒貧血、VitD 缺乏癥及嬰兒手足搐搦癥、呼吸道疾病、小兒腹瀉、小兒腹痛、小兒驚厥、癲癇、急性腎炎及腎病綜合征、病毒性心肌炎、小兒糖尿病、小兒急性白血病、小兒常見急性傳染病。呼吸道疾病包括上呼吸道感染、哮喘、喉炎、肺炎；小兒常見急性傳染病包括脊髓灰質炎、麻疹、水痘、風疹、流行性腮腺炎、猩紅熱、手足口病、皰疹性咽峽炎［5］。

1.2.4 收費金額分析 為進一步分析兒科培訓細則中要求掌握而實際工作中診療能力較弱疾病譜（診療量占比＜1%）的診療情況，本研究在2 家社康中心預調查發(fā)現(xiàn)，大部分診療行為以開具化驗單為主，故將收費金額與對應項目進行匹配后分析患兒診療行為。由于藥品廠家、規(guī)格等不同，導致收費差異較大，且數(shù)個檢查項目組合在一起也會導致收費金額差異較大，因此本研究最終僅分析單一檢查項目。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，利用Excel 表格中篩選、匯總功能進行數(shù)據(jù)分類、處理。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。

2 結果

2.1 數(shù)據(jù)一般情況 共入選1 157 376 人次就診患兒，剔除診斷缺失者（134 833 人次）、免費項目就診者（5 148 人次）、單純以接種疫苗、計劃免疫、核酸檢測收費就診者（43 790 人次）、診斷不明確者（12 000 人次），最終961 605 人次就診患兒納入本研究。學齡前兒童占比38.22%（367 486/961 605），小學兒童占比27.57%（265 151/961 605）、幼兒占比21.90%（210 621/961 605）、 初 高 中 兒 童 占 比8.49%（81 594/961 605），嬰兒占比較少，為3.82%（36 753/961 605）。

2.2 患兒疾病診斷 社康中心患兒疾病診斷和診療行為前五位依次為：呼吸道疾病、補鈣和維生素、兒童體檢和保健、創(chuàng)傷和術后換藥、皮膚疾病，累計占總診療量的67.92%，見表1。

表1 患兒疾病診斷和診療行為前五位（N=961 605）Table 1 Top five diagnosed diseases and relevant diagnosis and treatment behaviors in children

2.3 各年齡段累計診療量≥80%的疾病譜和診療行為 年齡越小，診療行為越集中，嬰兒以兒童體檢和保健、補鈣和維生素為主；隨著年齡增長，涉及的疾病譜逐漸增加，累計≥80%診療量的診療行為從嬰兒的5 種增至初高中兒童的13 種；除嬰兒外，其他年齡段患兒以呼吸道疾病為就診首位，不同年齡段創(chuàng)傷和術后換藥診療量占比以初高中兒童較高，見表2。

表2 各年齡段患兒累計診療量≥80%的疾病占比情況〔例（%）〕Table 2 The disease spectrum with ≥80% percent of cumulative diagnosis and treatment workload in five age groups of children

2.4 社康中心診療疾病譜與兒科培訓細則匹配情況961 605 人次診療量中，除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，社區(qū)兒科診療服務涵蓋兒科培訓細則要求掌握的所有疾病譜。符合兒科培訓細則的社區(qū)兒科診療疾病譜排序依次為：呼吸道疾病333 172 人次（34.65%），小兒急性傳染病20 893 人次（2.17%），小兒腹瀉13 622 人次（1.42%），小兒腹痛12 526 人次（1.30%），小兒貧血3 855 人次（0.40%），小兒急性白血病1 575 人次（0.16%），VitD 缺乏癥1 506 人次（0.16%），小兒糖尿病1 259 人次（0.13%），營養(yǎng)不良1 069 人次（0.11%），新生兒黃疸685 人次（0.07%），急性腎炎和腎病綜合征303 人次（0.032%），小兒癲癇213 人次（0.022%），單純性肥胖癥83 人次（0.008 6%），小兒驚厥37 人次（0.003 8%）。

2.5 兒科培訓細則要求掌握但社康中心兒科門診診療量較少的疾病譜診療情況 兒科培訓細則要求掌握但在社區(qū)兒科門診診療量占比＜1.00%的疾病譜中，可見小兒貧血、小兒急性白血病、新生兒黃疸、急性腎炎和腎病綜合征、小兒癲癇、單純性肥胖癥呈現(xiàn)收費金額、項目集中現(xiàn)象，以轉診和開具檢查為主，見表3。

表3 疾病譜中集中收費情況及其對應項目Table 3 The status of charge concentration and corresponding charge items in the disease spectrum

3 討論

本研究對深圳市家庭醫(yī)生簽約兒童在10 個區(qū)社康中心的961 605 人次診療大數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，雖然深圳市社康中心能夠提供大量兒科診療服務，但診療服務仍以年齡較大患兒為主，兒科培訓細則要求掌握內容與實際工作存在一定差距。

3.1 對年齡偏小患兒診療能力不強 本研究社康中心診療量以學齡前和小學兒童較多，占總診療量的65.79%，嬰兒非常少，僅為3.82%；年齡小患兒以檢查、開藥為主，65.08%嬰兒和35.71%幼兒診療行為是兒童體檢和保健、補充鈣和維生素，而非疾病診療，而且兒科培訓細則中要求掌握的新生兒窒息、新生兒肺炎、嬰兒手足搐搦癥在本研究的社康中心診療疾病譜中缺失，顯示全科醫(yī)生對年齡偏小患兒診療能力不強。張家瑋等［10］對深圳市龍華區(qū)全科醫(yī)生調研發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生視患者年齡段、病情嚴重程度、復雜度等選擇性接診；另一項研究也證實全科醫(yī)生接診兒童數(shù)量偏少、自信心不足，以3 歲以上患兒接診為主［11］，本研究與既往研究結果一致，可能與年齡偏小者不能自行表達、病情發(fā)展迅速、復雜多變、社區(qū)藥品不足等造成全科醫(yī)生產(chǎn)生畏懼心理和接診信心不足等有關。劉宇春等［12］調研中卻發(fā)現(xiàn)0～3 歲患兒家長有強烈社區(qū)的就診意愿，本研究提示現(xiàn)階段社區(qū)提供兒科的診療服務仍與居民需求有較大差距。

3.2 兒科培訓細則與實際診療存在差距 新型冠狀病毒感染期間，由于本研究中社康中心并未限制就診病種［13］，因此與既往研究相一致［4，10］，除嬰兒外，各年齡段患兒就診排名第一的均為呼吸道疾病。在兒科培訓細則中，明確規(guī)定全科住培生在兒科輪轉2 個月并制定了相關培訓內容、掌握疾病譜和技能等［5］，本研究發(fā)現(xiàn)，除呼吸道疾病外，實際診療量排前五位的疾病譜，均不是兒科培訓細則要求掌握的疾病譜和技能，創(chuàng)傷和術后換藥診療量位列第四，可能與兒童好動特性等有關；皮膚疾病位列第五，年齡偏大患兒還涉及耳鼻疾病、眼科疾病，而全科住培生這些診療能力培訓是在綜合醫(yī)院外科、皮膚性病科、眼科等科室和成年患者一起培訓［5］，鑒于成人和兒童生理結構、處理原則存在差異，加之這些科室輪轉時間短、兒科患者數(shù)量有限，均會對培訓效果產(chǎn)生影響；本研究可見不同年齡段創(chuàng)傷和術后換藥診療量初高中患兒占比較高，且皮膚疾病、耳鼻疾病、眼科疾病診療量也是在年齡偏大者涉及較多，再次彰顯全科醫(yī)生對年齡偏小患兒診療能力不足，只有隨著兒童年齡增大、生理結構越接近成年人，全科醫(yī)生才有信心和能力開展相關診療服務，這與目前全科醫(yī)生培訓體系有一定關系。不僅如此，兒科培訓細則還指出，兒科輪轉2 個月中安排病房時間不少于1 個月，病房輪轉期間可穿插安排跟隨指導醫(yī)師的專家門診或普通門診［5］，目前仍將門診帶教視為輔助手段，與社區(qū)實際診療需求不完全相符。本研究中補充鈣和維生素在各年齡段很普遍，診療量位列第二，兒童體檢和保健位列第三，這些診療更適合在醫(yī)院門診進行帶教，且在帶教中加強、規(guī)范規(guī)陪學員診療行為，加大其與患者家屬健康宣教、解釋病情和溝通交流等方面的培訓力度［14-16］，才能使得規(guī)培學員畢業(yè)后在社康中心從事這些常見、技術含量不高的診療活動時，做到科學、合理、規(guī)范，而目前全科住培兒科培訓主要以病房為主，帶教內容與實際診療需求存在差距、專科化帶教，導致全科住培生畢業(yè)后仍無法勝任基層兒科診療工作［17］。

3.3 兒科培訓細則中要求掌握疾病譜在實際診療中數(shù)量不足，全科醫(yī)生能力不足 除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，深圳市社康中心涵蓋了兒科培訓細則中要求掌握的疾病譜，但僅有呼吸道疾病、急性傳染病、小兒腹瀉、小兒腹痛診療量占比在1.00%以上，其他疾病譜較少涉及。進一步對這些診療量較少疾病譜分析發(fā)現(xiàn)，大部分呈現(xiàn)收費金額、項目聚集，以轉診和單純開具化驗單為主，提示兒科培訓細則中要求掌握的很多疾病譜在實際工作中診療量、診療能力均不足，究其原因，可能與以下因素有關：（1）社康中心即便貯備兒童用藥，也是以呼吸道、消化道等疾病藥物為主，不會涉及一些如小兒白血病、腎病綜合征等專業(yè)性較強疾病藥物，因而無法在社康中心開展相關診療活動［18］；（2）我國現(xiàn)階段全科醫(yī)生普遍缺乏兒科診療能力，即使接受培訓，由于兒科專業(yè)性過強，全科醫(yī)生處理一般問題尚且能力不足［4］，專業(yè)性較強疾病更難應付。雖然全科住培目的重在基本功訓練、思維能力培養(yǎng)等，為長期職業(yè)發(fā)展打牢基礎，但臨床是實踐學科，沒有足夠患者數(shù)量支撐，隨著時間推移，專業(yè)知識會被遺忘，因此，兒科培訓細則中一些過于專業(yè)化的疾病譜，在有限培訓時間內是否有必要列入掌握范疇，值得商榷。

3.4 建議 2013 年12 月啟動的全科住培工作已經(jīng)成為一種制度，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要源泉，因此，以全科住培為例，提出如下一些建議。

3.4.1 拓展培訓內容 目前兒科培訓細則要求掌握內容除小兒生長發(fā)育、急性傳染病外，均為內科疾病，而兒童是一個獨立群體，內科疾病遠不能滿足實際需求，應該加強單獨針對兒童外科、皮膚科、眼科等疾病的培訓，并設定相應培訓內容等。有條件者在本院內完成，無條件者可以考慮與當?shù)貎和t(yī)院等聯(lián)合培養(yǎng)或者專科醫(yī)生下沉至基層實踐基地指導和帶教。

3.4.2 加大門診帶教 鑒于社康中心工作特點和性質，全科住培工作做了較大調整，提倡加大門診帶教，比如外科和婦科。本研究中兒童體檢和保健、補鈣和維生素、創(chuàng)傷和術后換藥等診療量占比較大，顯示社區(qū)診療亦以門診病種為主，因此，兒科輪轉應該加大門診帶教時間和力度，除理論、技能培訓外，還要重視培養(yǎng)學員規(guī)范診療行為、與患兒及家長溝通、健康教育及篩查、識別、門診隨訪、健康管理等能力，促使全科規(guī)培學員畢業(yè)后真正承擔基層兒科診療和管理能力。

3.4.3 加強小齡患兒診療能力培養(yǎng) 《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中規(guī)定新生兒出院后1 周內醫(yī)務人員需要到新生兒家中產(chǎn)后訪視［19］，且隨著家庭醫(yī)生簽約服務的推行，全科醫(yī)生將有更多機會接觸到年齡偏小患兒，因而要加強小齡患兒診療能力培養(yǎng)，更好服務居民、滿足居民需求，以得到居民認可。

3.4.4 統(tǒng)籌規(guī)劃兒科培訓 目前兒科培訓細則僅要求培訓兒內科知識，造成培訓內容和實際診療不匹配、相脫節(jié)，因此，建議統(tǒng)籌規(guī)劃兒科培訓。（1）兒科培訓涉及多個科室，如預防保健科、外科、眼科等，應該統(tǒng)一協(xié)調培訓時間和計劃；（2）采取循序漸進培訓模式，集中時間和精力學習常見病和多發(fā)病診治，一些專業(yè)性較強疾病譜不列為掌握范疇，調整為選修或者亞專長培訓；（3）鑒于兒科診療特殊性，可以適當延長兒科培訓時間，根據(jù)學員實際情況，在全科住培機動的3 個月內選擇一定時間加強兒科培訓，補足短板。

3.5 不足之處 本研究存在如下一些不足：（1）本研究對象為家庭醫(yī)生簽約兒童，而非全人群，可能對結果產(chǎn)生影響，但由于是大數(shù)據(jù)研究，簽約兒童也是社康中心主要就診者，因此，不會造成本質性影響；（2）雖然本研究期間對診療疾病譜無太多限制，但新型冠狀病毒感染仍可能會對一些疾病譜產(chǎn)生影響，比如小兒驚厥、小兒腹瀉等，而且本研究納入的非全年數(shù)據(jù)，對于一些呈現(xiàn)季節(jié)性規(guī)律的疾病也會產(chǎn)生影響，由于本研究關注的不是某個具體數(shù)據(jù)，而是趨勢和方向，不會影響整個研究結果，未來可以再做進一步探討和研究；（3）本研究為大數(shù)據(jù)，無法核實到每份病例的具體診療行為，實際診療和管理能力無法定量評價。

3.6 小結 即使深圳市社康中心提供大量兒科診療服務，對年齡偏小患兒診療能力仍不足，嬰兒接診率僅為3.82%，年齡小患兒以檢查、開藥為主，而非疾病診療；本研究疾病譜和診療行為前五位依次為：呼吸道疾病、補鈣和維生素、兒童體檢和保健、創(chuàng)傷和術后換藥、皮膚病，累計占總診療量的67.92%，而兒科培訓細則內容集中在內科疾病，培訓內容與實際診療存在差距；除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，社康中心兒科診療涵蓋兒科培訓細則要求掌握的疾病譜，但大部分疾病譜診療量構成比＜1%，且小兒貧血、小兒急性白血病、新生兒黃疸、急性腎炎和腎病綜合征、小兒癲癇、單純性肥胖癥診療行為多以轉診和開具化驗單為主。因而，建議全科規(guī)培中兒科培訓內容不能僅涉及內科疾病，還應把兒科作為一個整體來統(tǒng)籌規(guī)劃，拓展培訓內容、加大門診帶教、加強小齡患兒診療能力培養(yǎng)。

作者貢獻：尹朝霞負責課題整體設計、論文撰寫、論文修改、課題協(xié)調；茅立東負責文獻查閱、數(shù)據(jù)處理、論文校對；張寶雙負責文獻查閱、英文摘要書寫；黃茵、馮陽負責課題協(xié)調；王云飛負責初始數(shù)據(jù)的處理。

本文無利益沖突。