更年期綜合征患者絕經(jīng)激素治療中醫(yī)患共同決策質(zhì)量的影響因素研究

周俞余，高川，崔埔安，王亞平，何仲*

更年期綜合征是女性從生殖期過渡到老年期的階段中由于激素水平變化而產(chǎn)生的一系列軀體心理癥狀，如潮熱多汗、情緒易激惹等［1］。這些癥狀嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量，并且可能進(jìn)一步提高其老年期罹患老年癡呆、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］?！吨袊?guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》［4］中的一線治療方案為絕經(jīng)激素治療（menopausal hormone therapy，MHT），依據(jù)不同的適應(yīng)證和患者的需求，可以應(yīng)用不同方案。目前MHT 主要的臨床應(yīng)用方案有雌孕激素序貫方案、雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案和單孕激素/雌激素補(bǔ)充方案，其中序貫方案適用于絕經(jīng)后仍希望有月經(jīng)樣出血的女性，而連續(xù)聯(lián)合方案適用于不希望有出血的女性。研究表明，MHT 的絕對(duì)獲益包括：緩解絕經(jīng)癥狀，提高絕經(jīng)婦女健康生活質(zhì)量［5］；防治絕經(jīng)后生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的相關(guān)問題［6］；預(yù)防絕經(jīng)后骨量丟失及骨質(zhì)疏松癥［7］等。由于方案眾多，且應(yīng)用激素存在一定的乳腺癌、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［8-9］，因而MHT 中應(yīng)用醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）十分必要。SDM 要求醫(yī)生向患者解釋可選擇的治療方案及其利弊，雙方共享信息，做出既符合研究證據(jù)，又符合患者偏好的醫(yī)療決策［10］。研究表明應(yīng)用SDM 可提高患者依從性，最終提高治療效果［11］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)更年期綜合征的研究領(lǐng)域均集中在治療用藥的領(lǐng)域，SDM 的相關(guān)研究亟待補(bǔ)充。基于此，本研究擬開展更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量的現(xiàn)狀調(diào)查，并分析其影響因素，為實(shí)現(xiàn)對(duì)更年期群體更優(yōu)質(zhì)的臨床照護(hù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，于2022 年10月—2023 年1 月在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心抽取更年期綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2011 年生殖衰老分期（STRAW+10）［4］，圍絕經(jīng)期：月經(jīng)周期不規(guī)律，伴／不伴圍絕經(jīng)期癥狀；絕經(jīng)后：≥連續(xù)12 個(gè)月無自發(fā)月經(jīng)；（2）行激素治療≥3 個(gè)月者；（3）自愿參與本次研究并知情同意的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于卵巢早衰、原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)等原因而無自發(fā)月經(jīng)者；（2）行子宮切除術(shù)者；（3）由于精神疾病、認(rèn)知障礙等情況而無法自主填寫問卷者。

1.2 研究方法 使用問卷調(diào)查法進(jìn)行研究，問卷內(nèi)容包括三部分，分別為一般人口社會(huì)學(xué)資料、治療相關(guān)信息及醫(yī)患共同決策質(zhì)量調(diào)查。

1.2.1 一般資料及治療相關(guān)信息 此部分為自設(shè)問卷，一般資料包括：年齡、婚姻狀況、生育狀況、共同居住狀況、文化程度、就業(yè)狀況、家庭人均年收入、醫(yī)療報(bào)銷方式；治療相關(guān)信息包括：合并慢性病情況、MHT方案、MHT 年限、就醫(yī)頻率、MHT 效果主觀感受、繼續(xù)治療意愿等。

改良Kupperman 評(píng)分表［12］是目前普遍應(yīng)用且較公認(rèn)的更年期疾病專用量表，因此選擇激素治療的原因部分參考該表，提取量表中更年期綜合征的13 條主要癥狀：潮熱多汗、失眠、情緒波動(dòng)、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒?、泌尿系統(tǒng)感染、月經(jīng)紊亂、性生活不佳，供患者參考選擇。由于改良Kupperman 評(píng)分表適用于癥狀評(píng)估，故增設(shè)社會(huì)心理因素：希望繼續(xù)來月經(jīng)、不希望與別人不一樣、擔(dān)心很快衰老、尋求心理安慰、通過科普媒體得知、醫(yī)生建議使用、身邊的朋友推薦［13］。

1.2.2 SDM 質(zhì)量評(píng)估 本研究采用中文版共同決策問卷患者版（9-Items Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q-9）［14］評(píng)估患者的SDM 質(zhì)量，該量表包含9個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值0～5 分，總分45 分。將原始得分乘以20/9，校正為0～100 的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示患者的SDM 質(zhì)量越好。中文版SDM-Q-9 的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.945，本研究重測(cè)Cronbach's α 系數(shù)為0.851，可用于評(píng)估SDM 質(zhì)量。

本研究更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量的平均分為89.75 分，分?jǐn)?shù)范圍為64.44～100.00 分，其中條目9 得分最高（4.63 分），條目1 得分最低（4.30 分），見表1。

1.3 質(zhì)量控制 本研究在正式發(fā)放問卷前，進(jìn)行預(yù)調(diào)查并完善問卷設(shè)計(jì)，正式調(diào)查時(shí)重測(cè)量表信效度，保證問卷適用于本研究的研究對(duì)象；正式調(diào)查時(shí)，由研究者協(xié)助研究對(duì)象理解問卷內(nèi)容、解答疑問，解釋效果以其能復(fù)述該題目的含義為準(zhǔn)；為排除醫(yī)生在場(chǎng)的情況對(duì)問卷填寫的影響，在征得研究對(duì)象同意后，研究者帶領(lǐng)研究對(duì)象移步至獨(dú)立房間開展調(diào)查；回收問卷后統(tǒng)一進(jìn)行編號(hào)，使用Epidata 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，錄入及核對(duì)由雙人進(jìn)行，確保錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，本研究計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，以M（P25，P75）描述。各因素不同等級(jí)SDM質(zhì)量得分比較采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用多元線性回歸分析探討更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查共回收問卷109 份，其中有效問卷101 份，有效率為92.7%。101 例更年期綜合征患者中，年齡以50～＜60 歲的患者為主（65.3%），MHT 年限以2～＜5 年的患者為主（30.7%），MHT 方案以雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案為主（54.5%）。單因素分析結(jié)果顯示，不同生育狀況、不同MHT 效果主觀感受患者SDM 質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中有子女、MHT 效果主觀感受非常好的患者SDM 質(zhì)量得分更高，見表2。

表2 不同等級(jí)資料患者SDM 質(zhì)量得分比較（n=101）Table 2 Comparison of the score of shared decision making quality of patients with different levels of ordinal data

2.2 更年期癥狀 更年期癥狀以潮熱出汗為主（68.3%），其次是失眠（52.5%），骨關(guān)節(jié)痛（32.7%）排在第三位。單因素分析結(jié)果顯示，有無潮熱多汗、失眠、情緒波動(dòng)的患者SDM 質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 有無更年期癥狀患者SDM 質(zhì)量得分比較（n=101）Table 3 Comparison of the score of shared decision making quality in patients with and without menopausal symptoms

2.3 社會(huì)心理因素 醫(yī)生建議使用（30.7%）是患者選用激素治療的首位社會(huì)心理因素，其次是擔(dān)心會(huì)很快衰老（19.8%）。單因素分析結(jié)果顯示，有無醫(yī)生建議使用的患者SDM 質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以SDM 質(zhì)量得分的標(biāo)準(zhǔn)分（賦值：實(shí)測(cè)值）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素生育狀況（賦值：有子女=1，未生育=0）、MHT 效果主觀感受好（賦值：是=1，否=0）、MHT效果主觀感受一般（賦值：是=1，否=0）、潮熱多汗（賦值：有=1，無=0）、失眠（賦值：有=1，無=0）、情緒波動(dòng)（賦值：有=1，無=0）、醫(yī)生建議使用（賦值：有=1，無=0）作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，構(gòu)建的模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.427，P＜0.001）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，有子女（β=0.26，P=0.005）、潮 熱 多 汗（β=0.19，P=0.044）、 失 眠（β=0.23，P=0.017）、醫(yī)生建議使用（β=0.21，P=0.025）是更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量的影響因素，可解釋SDM 質(zhì)量23.7%的變異，見表5。

表5 更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析（n=101）Table 5 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of shared decision making quality in MHT of menopausal syndrome patients

3 討論

更年期綜合征患者M(jìn)HT 的SDM 質(zhì)量較好，醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地引導(dǎo)患者參與SDM 過程。本研究更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量得分為89.75 分，與冠心?。?5］、乳腺癌［16］患者相比得分較高，更年期綜合征患者的整體SDM 參與程度較好。原因可能是更年期綜合征作為危急程度不高的癥狀群，降低了患者接觸醫(yī)生時(shí)的心理門檻，多方可及的MHT 科普宣傳也使患者能夠更冷靜地向醫(yī)生提出疑問和需求，獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)。另外，隨著更年期門診的普及［17］，專業(yè)的婦科內(nèi)分泌科醫(yī)生能夠有更充足的時(shí)間與患者建立信任關(guān)系，更多地考慮患者的偏好，降低決策沖突，從條目9 得分較高也可以推斷，大部分患者比較認(rèn)同最終的決策結(jié)果。條目1 得分相對(duì)較低，提示醫(yī)生在與患者討論治療方案時(shí)，可能忽略了醫(yī)患之間的信息差，以各種治療方案開始談話，讓部分患者難以進(jìn)入SDM 情境、理清定位。因此，醫(yī)生應(yīng)該告知患者需要做出治療或不治療，用來月經(jīng)方案或不來月經(jīng)方案等決定，更有意識(shí)地引導(dǎo)患者進(jìn)入SDM 過程，進(jìn)行有效溝通。

有力的社會(huì)支持、改善癥狀的期望、與醫(yī)生充分溝通能讓患者更好參與SDM。多元線性回歸結(jié)果顯示，生育狀況、潮熱多汗、失眠、醫(yī)生建議使用可以正向預(yù)測(cè)更年期綜合征患者M(jìn)HT 的SDM 質(zhì)量。生育影響SDM 質(zhì)量的原因可能是有子女的患者有更強(qiáng)的社會(huì)支持體系，同時(shí)家庭中的子女能夠接收并理解更多醫(yī)療信息，幫助患者理清需要解決的問題，從而獲得更好的醫(yī)患溝通結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，潮熱多汗、失眠是檢出率最高的兩個(gè)更年期癥狀，與既往調(diào)查相符［18］。癥狀嚴(yán)重的患者用藥依從性會(huì)更好［19］，癥狀帶來的痛苦和生活質(zhì)量的降低會(huì)讓患者更關(guān)注治療能否改善，從而積極地參與到治療方案的決策中。居民預(yù)期壽命的增加讓人們從基本溫飽轉(zhuǎn)向了更高質(zhì)量的生活需求，女性三分之一的人生階段將在更年期后度過，因此更年期癥狀的高發(fā)病率促使患者更主動(dòng)地進(jìn)入到SDM 情境中，吸收、理解醫(yī)生給予的信息并能依據(jù)自身情況進(jìn)行提問，最終達(dá)成滿足需求的治療決定，有更好的用藥依從性?！陡昶趮D女健康管理專家共識(shí)（基層版）》［20］中提到，除了MHT 外，社區(qū)管理也是更年期綜合征綜合診治中的重要部分，飲食、鍛煉、健康宣教都是幫助患者生活化、個(gè)性化管理的途徑，因此應(yīng)該加強(qiáng)更年期診療從患者個(gè)人發(fā)現(xiàn)到綜合醫(yī)院診斷、信息同步至管轄社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)加強(qiáng)管理到患者受益這一閉環(huán)，使全生命周期的醫(yī)療照護(hù)更具可及性，幫助更年期綜合征患者順利度過更年期。

醫(yī)生建議使用MHT 的SDM 質(zhì)量更好可能與這些患者能夠理性地聽取醫(yī)生建議有關(guān)，也可能與部分患者仍然以醫(yī)生為主導(dǎo)有關(guān)。醫(yī)患間信息差是醫(yī)患溝通的壁壘之一，缺乏醫(yī)學(xué)背景的患者很難理解專業(yè)術(shù)語(yǔ)，對(duì)各種用藥風(fēng)險(xiǎn)也不甚了解，因此醫(yī)生應(yīng)將溝通技能應(yīng)用于診療中，減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用、適時(shí)重復(fù)患者問題、澄清患者偏好，建立起醫(yī)患雙方溝通的橋梁。另外，調(diào)查結(jié)果顯示，部分患者的用藥原因包括擔(dān)心衰老、希望繼續(xù)來月經(jīng)、通過科普媒體得知等，這些因素均與患者自身有關(guān)，因此加大更年期保健知識(shí)的科普力度，提高居民健康素養(yǎng)能夠讓更年期綜合征患者意識(shí)到自身狀況［21］，求助醫(yī)療手段緩解癥狀，幫助她們理解治療信息，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量較好，生育狀況、潮熱多汗、失眠、醫(yī)生建議使用是更年期綜合征患者M(jìn)HT 中SDM 質(zhì)量的影響因素。但本研究樣本量較小，僅在一家醫(yī)院科室進(jìn)行，此后研究可進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍，以獲得更全面的調(diào)查結(jié)果。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵不斷完善，從最初的不傷害原則，到知情同意的出現(xiàn)，進(jìn)而到患者參與的SDM的發(fā)展，深刻詮釋了“以患者為中心”的醫(yī)療照護(hù)理念［22］。MHT 中醫(yī)生應(yīng)更主動(dòng)將患者納入治療SDM 中，使患者意識(shí)到自己是第一健康負(fù)責(zé)人，積極參與到臨床決策中。

作者貢獻(xiàn)：周俞余提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文；高川、崔埔安進(jìn)行論文修訂；王亞平負(fù)責(zé)指導(dǎo)數(shù)據(jù)的收集整理及處理；何仲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。