從《丹溪心法》淺析哮喘

趙東凱，李若南，劉俊楠，楊桂仙*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

朱丹溪（1281－1358），本名朱震亨，字彥修，“金元四大家”之一，精于岐黃之術(shù)，他提出“陽常有余，陰常不足”的學術(shù)思想，善用滋陰降火之法，被尊崇為“滋陰派”。丹溪對于內(nèi)傷雜病的論治探幽索微，參合理學，融匯諸家所長，針對于氣、血、痰、火的認識更是卓爾不群，對明清醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響，其醫(yī)學理論及臨床經(jīng)驗經(jīng)久不衰，學生根據(jù)其學術(shù)思想及生平所述整理成著作《丹溪心法》[1]炳耀后世。

1 哮喘的概述

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有哮喘癥狀及病因病機的論述，書中提到的“喘喝”“喘鳴”等即指哮喘，但當時并無哮喘病名記載。張仲景在書中提到的“咳而上氣，喉中水雞聲”，具象的描述了哮喘發(fā)病的表現(xiàn)，其中“上氣”實言哮喘，從癥狀上進行了辨治遣方但仍未以獨立病名歸類分劃。南宋時期王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中言：“因此與人治哮喘，只謬肺俞，不謬他穴”，哮喘一詞首次出現(xiàn)在古醫(yī)籍中。直至金元時期，朱丹溪以專節(jié)獨論哮喘，首次以病名形式記載，并將喘旁列一節(jié)，明確了哮與喘的病機加以區(qū)分，提出喘多“氣虛、陰虛、有痰”，后世醫(yī)家總結(jié)“哮”指聲響言，“喘”指氣息言。哮必兼喘，故后多以哮喘為名沿用至今。

2 淺從《丹溪心法》談哮喘病因病機

2.1 溯流從源，哮喘專主于痰

仲景始言：“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”，提出見滿喘者必是由飲邪停聚于膈上所致，此后醫(yī)家對哮喘病機眾說紛紜，直至朱丹溪在書中闡述“諸病皆由痰生”，認為痰飲是哮喘病機之根，宿痰是哮喘發(fā)病之基。《雜病源流犀燭》中言：“痰如云霧之在天壤”，無根底無歸宿，怪病多痰，痰之為病，變化無端，纏綿反復(fù)，恰與哮喘發(fā)病形式相似[2]。痰飲的形成在《丹溪心法》中有詳盡的論述，他認為液有余則為痰，津液在氣道通順清暢則痰無所生，氣道壅塞滯留則成痰飲。臟腑功能失調(diào)亦可導致痰從中生，如熱邪耗灼肺陰，肺氣虛不布津，痰熱內(nèi)蘊；脾虛運化失司，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，陽虛失于溫煦或陰虧灼津生痰等。從而反證痰不僅作為病理產(chǎn)物，也佐證著人體正處于氣機失常，津液運化失司，臟腑陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)。哮喘發(fā)作期多為有形之痰結(jié)于喉部，阻滯氣道伴見喘鳴等表現(xiàn)。哮病緩解期多屬無形之痰，因痰飲留于肺絡(luò)、胸膈、肺膜等潛伏積蓄于體內(nèi)觸動始發(fā)。在《丹溪心法》中且將痰飲作為所有肺系疾病的重要致病因素，與其“百病兼痰”的觀點相應(yīng)，也體現(xiàn)了朱丹溪異病同治、追根溯源的治療特點。

2.2 邪犯氣阻成痰致哮

書中表述“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。直指氣候?qū)θ梭w生理狀態(tài)的影響?！疤禑嵴?，多挾風，外證為多”。風邪常兼他邪傷人，常作熱與痰郁互結(jié)，再挾風而發(fā)。風寒束表則玄府不通亦導致氣閉聚津成痰?！疤嫡?，人身之痰飲也，因暑氣入而鼓激痰飲”。由外擾于內(nèi)，燥邪澀艱，陰損成痰，暑熱之火灼津成痰皆可導致疾病發(fā)生。內(nèi)外相因，痰飲由生，體現(xiàn)了哮喘的病因特點。

2.3 七情相干痰作致哮

“七情相干，痰涎凝結(jié)，如絮如膜”。情志亦是導致生痰之因，影響氣機升降，如《素問》中：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五氣生五情，五情又兼生他病?！拔迮K之道皆出于經(jīng)遂，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。氣和志達方得營衛(wèi)通利，丹溪首倡六郁學說[3]，強調(diào)情志調(diào)暢的重要性。

2.4 氣虛夾痰瘀致哮

“氣不能做塊成聚，塊乃有行之物也，痰益食積、死血而成也”。指氣不足以成有形之物，而痰使食飲停積，氣滯血凝，瘀血生阻，強調(diào)了三者的緊密關(guān)聯(lián)。丹溪集先賢所成提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”。在《丹溪心法》中論述痰與瘀常同時致病，痰瘀相搏，不利氣化，交雜生阻，邪郁愈盛，使誘他病。血瘀日久，心血不生，久傷肺氣，氣虛加重痰瘀，痰阻生哮。

2.5 臟腑受損生痰致哮

肺居五臟之上為華蓋，合人體升降陰陽，肺吸清排濁實現(xiàn)機體清濁交換，肺與脾胃之精結(jié)合化生宗氣，宗氣行呼吸，出于喉嚨，營衛(wèi)始于胃，傳于肺，調(diào)和五臟。若衛(wèi)陽郁表，邪氣壅滯，肺衛(wèi)不降，氣不布津，水道失布，聚津成痰致哮。脾位中焦，為上下之樞，脾氣不足，氣損傷陽，中陽虛衰，濕滯中焦，痰凝襲肺致氣阻成哮。孫思邈認為，“脾胃俱實”亦可誘發(fā)哮喘。外邪未解，入里化熱結(jié)于腸腑，太陰陽明俱實，腑氣不通反上沖肝肺，痰氣搏結(jié)觸動臟腑誘發(fā)哮喘。丹溪言：“人身諸病，多生于郁”若憂思郁結(jié)，胸陽被遏，疏泄不及則氣郁痰結(jié)，循肝脈上行于肺，肺脈滯澀附之外邪引動成疾?！兜は费裕骸拔迮K郁結(jié)生痰，或以弱之人脾腎俱虛，不能攝養(yǎng)一身之疾，皆能令人發(fā)喘?！狈文I相交，呼吸乃和，若素體虛弱，久病久勞，肺失充養(yǎng)，真陰或真陽虛衰，虛不納氣而腎氣無根，吸則難升，氣不得續(xù)故，氣不歸元，水泛為痰故見動則喘甚。

3 淺析朱丹溪哮喘治則

3.1 辨清緩急，序貫論治

丹溪提出，治療哮喘以“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”作為治療總則，他認為，治療應(yīng)根據(jù)已發(fā)、未發(fā)分期論治。未發(fā)之時，以正虛為主，緩則治其本，否則祛邪傷正，小病必重，重病必死[4]。扶正治本宜從補肺、健脾、益腎著手，臨證常用五味子、人參、阿膠補之?！叭绺行皻?，則驅(qū)散之”，發(fā)作時急則治其標，當以攻邪為主，審清寒熱，降氣平喘。疏散表邪。書中提及受風咳嗽喘急可予三拗湯、感寒胸滿而喘可用華蓋散、惡寒身熱伴喘可用九寶湯施治等[5]。寒熱錯雜者，宜寒熱兼施，溫清合用。病程日久，虛中夾實，又當虛實并顧，攻補兼施。

3.2 從痰治哮，順氣為先

丹溪上承《內(nèi)經(jīng)》“百病生于氣”，以“治痰先治氣，分次導之”立論，提出痰之所生皆由氣起。氣的溫推固攝防御使得陰陽相序，營衛(wèi)相和，血脈通調(diào)?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。朱丹溪從“氣”著手，開拓了后世認識痰的產(chǎn)生的新途徑?！兜は姆āぞ矶ぬ怠吩疲骸皻忭?，則一身之津液亦隨氣而順矣”。痰由氣所生，氣積則成痰，可通過順氣以逐痰。哮病發(fā)作期的病機多為宿痰伏肺，復(fù)感外邪，引動伏痰，導致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆。發(fā)作期宜先祛邪兼以利氣化痰。治痰先治氣實則是治病求本，痰既為病因，又為病理產(chǎn)物，可因臟腑功能失調(diào)、氣機阻滯而生，故治療哮病可從調(diào)暢氣機入手，使津精在體內(nèi)正常輸布。氣的升降出入運動正常，則臟腑氣機調(diào)暢，津液代謝正常，痰便無生之源，因此治痰不離順氣。若人體氣機升降如常，水道通調(diào)無阻，津液輸布全身，痰無可生，又何談宿根，故治哮喘丹溪認為，可以順氣為先導。丹溪在“六郁學說”中提到氣郁為先，氣郁不達則變化叢生，氣郁為六郁之首[6]。調(diào)肺氣，丹溪臨證常以小青龍湯，射干麻黃湯等作為代表方，調(diào)中焦之氣常用蒼術(shù)、撫芎開提升氣，臨證時常擬二陳湯、六郁湯等。肝郁為諸郁之先，肝為氣之樞，肝失條達，氣滯成郁，調(diào)肝氣常用越鞠丸、逍遙散等，疏肝經(jīng)助脾胃之氣升降，亦助肺氣宣發(fā)行津行氣。

3.3 實脾祛濕，以絕痰源

丹溪十分重視清養(yǎng)脾胃，上承于李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病始生”的脾胃學說，言“嘗謂備土以防水也，茍不以閉塞其涓涓之流，則滔天之勢不能遏”且不拘于脾胃之治?！兜は姆ā分行稳萜⒕呃れo之體而有乾健之運，認為脾胃與人體氣血關(guān)系最為密切。丹溪在治療中多擅長從脾論治，他提出：“實脾土，燥脾濕，是治其本也?！逼樯抵?，脾虛則濕盛痰生致病，故實脾燥濕助中焦轉(zhuǎn)輸，以絕生痰源頭，脾氣足則正不虛，扶正以助清化體內(nèi)有形之痰。他認為今時之人多飲食不節(jié)，肥盛之人易胃中多寒濕痰濁，濕痰為患，脾失健運則氣血難充，胃多痰濁者脈象見寸關(guān)脈沉或浮大，脾胃為多氣多血臟腑，用藥當以清和，方能健脾運濕，助化水谷。丹溪認為，甘溫為氣之源，故補脾多用甘溫藥，佐以辛藥行氣，苦藥以祛濕。脾氣虛則病來去漸緩，脾健則天地交泰，陰陽升降有常，氣血和充。

3.4 運用吐法，逐痰驅(qū)邪

朱丹溪治病取法豐富，尤善用吐法攻邪，他融匯了張從正的三法六門學說，在《丹溪心法》中涉及到的許多痰證和雜病中均提到應(yīng)用吐法治療。吐法是停留在中焦之上的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的治法，多用于實邪壅塞，病情急劇的患者。朱丹溪言哮喘治療宜大吐，他所指吐法的機理一為因勢利導吐出痰邪，他認為痰在膈上必用吐法，提到“挾火挾痰實者，可用吐法”“痰壅盛者……皆當吐”等，擬用二陳湯加蒼術(shù)、黃芩，作湯下小胃丹，因痰蒙清竅導致眩暈、頭痛、神志問題等也可從吐法入手。二是指驅(qū)中上二焦邪氣，“吐法中就有發(fā)散之義”，吐法不僅能直折病邪還能驅(qū)逐無形之邪，使肺胃自安，經(jīng)絡(luò)調(diào)暢。其三為升動其氣以推動氣血津液的運行，他認為“吐法可提其氣之橫格，不必出痰也”。在用藥方面常選的吐藥有瓜蒂、皂角、藜蘆、桔梗蘆、人參蘆等，針對氣機升降不利的患者不僅局限于涌吐藥，還將能升提氣機的藥物如升麻、柴胡、桔梗等也作為吐法藥使用，以助吐力不足，根據(jù)氣郁輕重，予以不同組方。丹溪特別強調(diào)哮喘有虛者不可應(yīng)用吐法，言“若攻其盡，則虛矣”，恐正氣虛者，無力流通。

4 淺析朱丹溪遣方用藥規(guī)律

4.1 哮喘必用薄滋味，不用涼藥

丹溪特別強調(diào)哮喘必用薄滋味，“味厚者為陰，薄為陰之陽”，味為陰，味厚趨下作用顯，若藥味厚則會導致痰涎凝聚和生成加劇，導致與伏痰相結(jié)膠痼難出使哮喘癥狀加重。薄為陰陽中所復(fù)陰陽，味薄者則具有趨上性，其質(zhì)柔潤輕薄，能宣通上焦以養(yǎng)氣，中病即止。薄味藥包括辛、甘、淡、平四味[7]。“急則氣味厚，緩則氣味薄”氣為陽，氣厚具有峻烈重濁之性，氣薄者則具有趨上的特性，從容和緩，平淡輕清能使身體機能自序，輔助減輕氣道攣急的癥狀。二則薄味能兼養(yǎng)脾氣，不宜用涼藥以防過度苦寒傷及胃氣，哮喘病易反復(fù)發(fā)作遷延難愈，他特別強調(diào)火氣盛而喘急者或氣虛短氣而甚者不可用苦寒之藥，理應(yīng)重視清養(yǎng)脾胃，脾氣足則正不虛，扶正以助清化體內(nèi)有形之痰。薄味藥有通達上氣的功能，既能補虛發(fā)汗又能通利水道。比如使用麻黃、桔梗宣通肺氣，菊葉、夏枯草解郁清熱，桑葉、前胡清散風熱都是巧妙運用了薄味通上的藥物特點。

4.2 結(jié)合四時之氣，因時用藥

朱丹溪認為，予患者用藥不僅需要辨證思維，還應(yīng)根據(jù)四時季節(jié)變化酌情選藥及用量加減，同時，也是中醫(yī)學三因?qū)W說的印證。春令氣機始升，應(yīng)該注重宣發(fā)，夏令主火，火為肺金之夫，火旺則金衰，宜配伍有滋陰養(yǎng)氣降火功效的藥物，常用黃連、黃芩、五味子、麥冬等[8]。秋冬季節(jié)正火潛藏，宜靜心養(yǎng)心，制約相火防止妄動傷陰，常配伍當歸、干姜、桂枝等生血益陽，以促進陰血生成，為陽中求陰之意。方劑如二陳湯的加減運用，“使蒼術(shù)、茯苓為輔佐，冬月倍茱萸，夏月倍黃連”。因冬季嚴寒，故用茱萸加倍之溫以暖胃祛寒，夏月炎熱，以黃連加倍取之寒涼降火。用量上朱丹溪同樣法度精謹，如春季黃連用量最重，概因春以肝氣升發(fā)為主，重用黃連以清肝泄火。黃芩為清上焦火之良藥，且能固護肺陰，常重用于夏天和燥秋之季。冬季重用大黃，概體內(nèi)相火妄行擬清熱下瀉的功效。朱丹溪精研本草之理，有針對性的因時用藥也是其用藥理念的一大特點。

4.3 未病先防，扶陰抑陽

朱丹溪認為，醫(yī)者應(yīng)秉承仲景之言“上工不治已病治未病”，本于未病先防，冬病夏治的原則，預(yù)防哮喘的反復(fù)發(fā)作。朱丹溪所提出的著名理論“陽常有余，陰常不足”在《丹溪治法心要·火》中詳細劃分為“虛火可補，實火可瀉，輕者可降，重者從其性而升之，火郁可發(fā)”，常用炒黃柏、地黃之類，寒涼瀉火，苦寒直折。他認為，在日常中同樣應(yīng)以滋陰降火作為養(yǎng)生理念[9]，“人之所為者，皆烹飪調(diào)和偏厚之味，有致疾伐命之毒，此吾子所疑之味也?！眹谠陲嬍撤矫嬉俗⒅仄⑽傅恼{(diào)護，忌食辛辣油膩以防滋膩礙胃，驕縱損脾。同時避免食用過辛過甘過咸之味，以免損傷胃氣耗劫陰液。唯有清和之氣方能助脾運化，宜多食滋陰降火的沖和之味如谷蔬瓜果等以減輕脾胃運化負擔，少食肥甘厚味，減少食用加工過度損失天地靈性之品[10]，步入中老年后更強調(diào)飲食要茹淡節(jié)欲以養(yǎng)陰。身心保持恬靜淡雅，情志調(diào)暢，節(jié)制欲望，則相火不易妄動，君火守令，身體安康。

5 小結(jié)

綜上所述，朱丹溪遙承岐黃之學，發(fā)揮仲景之言，形成了獨具特色的朱氏學說[11]。他在《丹溪心法》中系統(tǒng)性地將哮喘從病因病機、治療原則、治療用藥等方面進行了高度概括，對于臨床以及臨證水平的提高有著積極的指導意義，值得進一步發(fā)掘探究。