機(jī)器人輔助腹腔鏡下泌尿外科術(shù)后腹脹機(jī)理及中醫(yī)康復(fù)研究現(xiàn)狀與展望

周麗娜，楊依玲，肖 蒙，裴艷玲，趙 銳

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033）

泌尿系統(tǒng)疾病是我國居民當(dāng)中常見且多發(fā)的疾病之一，主要包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系所包含器官的腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷等[1]，而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式已經(jīng)逐漸被以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)所替代。鑒于其兼具傷口小、出血少、痛苦輕、并發(fā)癥少等方面的優(yōu)點(diǎn)，更有利于減輕患者痛苦，減少其術(shù)后黏連狀況的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[2-3]，成為當(dāng)前泌尿外科疾病治療的重要手段。雖然腹腔鏡手術(shù)具備以上所提及的優(yōu)勢，但由于手術(shù)過程當(dāng)中的麻醉、建立氣腹等多方面的原因，導(dǎo)致以腹腔鏡為手術(shù)方式的泌尿外科術(shù)后易損傷患者臟器、神經(jīng)，造成康復(fù)延遲，嚴(yán)重影響治療效果，不利患者預(yù)后。

近十年來，醫(yī)療外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。2007年，國內(nèi)首次將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成功應(yīng)用于外科手術(shù)，具有高清的視覺系統(tǒng)、高自由度的仿真手腕、自動濾除人手抖動等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)手術(shù)之所以能夠日漸趨于完美，得益于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供的遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)越于人手以及普通腹腔鏡器械的靈活性、精確性及可操控性。在現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)當(dāng)中，機(jī)器人手術(shù)量正呈爆發(fā)式增長，根據(jù)最新研究結(jié)果顯示[4]，目前，我國運(yùn)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的泌尿外科手術(shù)約占國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)總量的43%，而運(yùn)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普外科手術(shù)僅占總量的33%。但由于機(jī)器人手術(shù)操作由腹膜后入路切口轉(zhuǎn)為側(cè)前腹部切口，患者術(shù)后腹脹、腹痛等癥狀更加多發(fā)、常見。以往的常規(guī)護(hù)理方法不能滿足現(xiàn)有的技術(shù)手段和臨床實(shí)際，因此，總結(jié)當(dāng)前國內(nèi)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題日益迫切。

1 術(shù)后腹脹機(jī)理的研究現(xiàn)狀

對于腹腔手術(shù)術(shù)后患者腹脹機(jī)理的研究有很多，多數(shù)認(rèn)為是由于手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛藥物、二氧化碳?xì)飧?、術(shù)中對腹腔胃腸臟器等的牽拉致臟器解剖關(guān)系發(fā)生變化、術(shù)后腹腔內(nèi)滲血滲液、電解質(zhì)紊亂、臥床等多種因素的影響，患者經(jīng)常會表現(xiàn)出胃腸功能方面的障礙，主要包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻、腸黏連、術(shù)口難愈合、術(shù)口裂開等并發(fā)癥[5]。

1.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)后腹脹機(jī)理概述

泌尿外科手術(shù)操作對內(nèi)臟神經(jīng)的刺激、胃腸黏膜的術(shù)中缺血低灌注和術(shù)后再灌注損傷，術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛、臥床等因素均有可能造成胃腸道推進(jìn)性蠕動減弱或消失，出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)不良[6-7]。當(dāng)患者手術(shù)或體質(zhì)差時(shí)，胃腸功能恢復(fù)較為緩慢，影響患者全面康復(fù)的同時(shí)，更容易誘發(fā)其他的并發(fā)癥。機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)中包含對接機(jī)器人的這一過程，因此，手術(shù)一般會比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長[8]。胃腸道的抑制作用與二氧化碳?xì)飧沟某掷m(xù)時(shí)間成正比，而二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間越長，患者發(fā)生腹脹的概率也會越高[9-10]。胃動素（MOT）是協(xié)調(diào)十二指腸、胃運(yùn)動、分泌以及吸收的主要激素；胃泌素（GAS）可刺激胃蛋白酶和胃酸的分泌，能夠促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動，同時(shí)還對胃腸道的黏膜生長有促進(jìn)作用。MOT 在空腹?fàn)顟B(tài)下能刺激胃收縮，使小腸分節(jié)運(yùn)動得以正常進(jìn)行[11]。GAS 具有刺激胃酸分泌、刺激胃壁收縮、促進(jìn)胃黏膜生長修復(fù)等作用，部分氨基酸甘氨酸、丙氨酸、絲氨酸等攝入人體后，會促進(jìn) GAS 大量釋放?；颊哂捎诓∏轱嬍硵z入不足，攝入蛋白質(zhì)較術(shù)前減少，故 GAS 分泌量下降。手術(shù)創(chuàng)傷會引起兒茶胺分泌，從而導(dǎo)致對MOT、GAS 分泌的抑制，對胃腸功能造成不良影響[12-13]。

1.2 中醫(yī)對術(shù)后腹脹的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)沒有“術(shù)后腹脹”這一名詞。因此，根據(jù)臨床上較多出現(xiàn)的癥狀，將“術(shù)后腹脹”歸類于痞滿、腹痛、便秘等范疇，正虛邪實(shí)是其病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者經(jīng)歷外科手術(shù)后，一定會造成自身正氣的損害，正氣虧而五臟六腑失和，氣血虧虛、痰瘀互結(jié)[14]。亦有人認(rèn)為，手術(shù)使臟腑氣機(jī)紊亂，脾胃升清降濁及運(yùn)化致六腑不通，壅塞脹滿；且術(shù)中耗氣傷血，術(shù)后氣血虧虛，脾胃失于充養(yǎng)，受納運(yùn)化更加無力[15]。

2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 常規(guī)治療護(hù)理方法

在傳統(tǒng)治療中，當(dāng)腹部手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)腹脹癥狀時(shí)，常規(guī)的干預(yù)手段主要包括早期下床活動以促進(jìn)胃腸蠕動，飲食干預(yù)、胃腸減壓，肛管排氣、必要時(shí)配合藥物對癥治療，如解痙止痛藥、促胃動力藥、補(bǔ)鉀藥、抗生素等。但效果并不十分理想，無法有效地促進(jìn)恢復(fù)[16-17]。日常飲食中，應(yīng)當(dāng)警示患者以柔軟、清淡、易消化、產(chǎn)氣少的食物為主，盡量避免食用油膩食物。

2.2 中醫(yī)護(hù)理方法

2.2.1 中醫(yī)飲食調(diào)護(hù) 中醫(yī)認(rèn)為，人體排氣不暢大多是其腸道功能沒有完全恢復(fù)造成的，所以患者在這一階段應(yīng)當(dāng)多選擇一些易消化、促進(jìn)腸胃蠕動的食物，例如：米湯、陳皮瘦肉粥等流質(zhì)食物，有效促進(jìn)腸胃功能盡快恢復(fù)[18]。同時(shí)，手術(shù)過程中出血會造成氣血瘀滯的現(xiàn)象，中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)也有緩解作用。此外，可多食用新鮮的蔬菜、果類，豆制品應(yīng)盡量少吃[19]。

2.2.2 穴位艾灸 穴位選擇是中醫(yī)艾灸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在緩解患者術(shù)后腹脹方面，多選擇大腸俞、天樞、承山、大橫、神闕等穴位，將點(diǎn)燃的艾條放在與其匹配的艾灸筒中，左右方向旋轉(zhuǎn)艾灸筒，溫度升至40℃之后，關(guān)閉艾灸筒的調(diào)節(jié)蓋，在所選擇的穴位上放置艾灸筒，每處穴位放置3 min 左右 ，頻率為每日1 次，對于無體位限制的患者，術(shù)后第2 天即可開始艾灸，有體位限制的患者，在患者能仰臥位時(shí)即可開始艾灸[20-21]。

2.2.3 腹部中藥熱敷 腹部中藥熱敷對緩解患者術(shù)后腹脹也有著很好效果，用于熱敷的中藥放入布袋中，再用熱水將毛巾洗至溫?zé)?，擦拭患者肚臍及附近的皮膚，將中藥布袋放于微波爐中加熱后，放置在已經(jīng)擦拭完畢的腹部皮膚上，用塑料薄膜覆蓋，用膠布將塑料薄膜固定，維持2 h 后將中藥布袋取出，每日1 次。對于無體位限制的患者，術(shù)后第2 天即可開始腹部中藥熱敷，有體位限制的患者，在能行仰臥位時(shí)開始即可[22-23]。

2.2.4 腹部按摩 患者取平臥位，護(hù)理人員以全部右手掌或右手掌大魚際部分接觸患者腹部，對患者腹部實(shí)施有一定節(jié)律的按壓，方向?yàn)轫槙r(shí)針，每次3～5 min，以患者感到舒適的力度為宜，腹部按摩的最佳時(shí)機(jī)為早餐后的0.5～1.0 h，對于無體位限制的患者，術(shù)后第2 天即可開始腹部按摩，有體位限制的患者，在能行仰臥位時(shí)開始即可[24]。

2.2.5 穴位貼敷 穴位貼敷所用到的中藥敷料制作成中藥餅，要求該中藥餅直徑約為1 cm；再選取關(guān)元、足三里、三陰交、中脘、天樞等穴位，將上述穴位局部皮膚清潔干凈后，使用藥物貼敷，用塑料薄膜加以封閉包裹，達(dá)到妥善固定的作用，每8 h更換1 次敷料，每天貼敷3 次即可。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)特別注意，時(shí)刻觀察患者貼敷部位及其周圍皮膚是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)瘙癢、紅腫等異常情況，應(yīng)立刻停止穴位貼敷，并對已經(jīng)出現(xiàn)異常反應(yīng)的部位妥善處理，盡量避免造成皮膚損傷[25]。

2.2.6 耳穴壓豆 耳穴壓豆法主要是對耳廓的穴位進(jìn)行揉、按、壓，可調(diào)節(jié)患者全身經(jīng)絡(luò)，改善脾胃功能。耳廓上的穴位主要包括脾、胃、小腸、大腸、皮質(zhì)下等穴位，護(hù)理人員用拇指和示指對選定穴位行按、捏、揉、壓，直至患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的感覺；也可以使用75%酒精浸泡王不留行籽5 min，待干后，將王不留行籽貼于上述穴位上，力度以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的感覺且能夠耐受為最佳，囑患者每天揉按所選耳穴3～5 min，每日3 次[26-27]。

2.2.7 中藥湯劑調(diào)理 有學(xué)者的研究[28]顯示，與使用西藥緩解腹脹的效果相比，服用中藥湯劑“理氣寬腸湯”緩解腹脹的效果更好，多數(shù)患者于術(shù)后72 h內(nèi)肛門排氣，腹脹減輕或消失。也有學(xué)者囑患者內(nèi)服“枳樸通腸湯”緩解術(shù)后腹脹的癥狀，該湯劑以理氣為主，緩解患者術(shù)后腹脹、腹痛等癥狀，效果顯著優(yōu)于使用開塞露的患者[29]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，緩解術(shù)后腹脹的主要原理為健脾理氣，基于此原理，采用自擬藥方治療患者術(shù)后腹脹，取得了卓越成效，以自擬理氣健脾藥方，在胃腸功能恢復(fù)方面起到積極的作用。

2.2.8 中藥灌腸 多位學(xué)者的研究[30-31]結(jié)果表明，對術(shù)后腹脹患者使用中藥進(jìn)行灌腸治療，其有效率非常高，說明中藥灌腸治療患者術(shù)后腹脹是較為可靠、有效的治療方法。患者術(shù)后首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間點(diǎn)也顯著提前，在緩解患者術(shù)后腹脹、腹痛方面的治療效果非常明顯。

針對目前術(shù)后存在的腹脹等問題，聯(lián)合相關(guān)科室采取的應(yīng)對措施主要包括：術(shù)前囑患者口服中成藥、術(shù)后穴位敷貼、術(shù)后腹部按摩、熱敷等護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)?；颊咝g(shù)前口服中成藥主要成分包含厚樸、木香、枳實(shí)、大黃。行氣消脹，寬中除滿，適用于術(shù)后早期腸麻痹、腹部脹滿、脹痛、彭隆等，多數(shù)患者反映效果很好[32-33]。亦可用暖臍貼進(jìn)行術(shù)后穴位敷貼，其主要成分由小茴香、官桂、炮姜、吳茱萸、白胡椒、橘核、荔枝核、川楝子、人工麝香等組成[34-35]。術(shù)后指導(dǎo)家屬將暖臍貼貼在神闕上，多數(shù)患者反映腹部溫?zé)?，癥狀有所緩解，偶有部分患者臍部會出現(xiàn)瘙癢、紅腫等不良反應(yīng)，這些癥狀一般在停藥后消失。對于耐受性比較好的患者，可以囑家屬嘗試在患者腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動提前排氣。部分患者反映癥狀緩解，但有部分患者由于腹脹、腹痛等原因依從性差。亦可以用毛巾熱敷腹部，癥狀有所緩解。

3 討論與展望

近些年，在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上又引入了機(jī)器人輔助系統(tǒng)，科技進(jìn)步給醫(yī)療領(lǐng)域帶來便利的同時(shí)又引入新的問題，運(yùn)用傳統(tǒng)護(hù)理手段應(yīng)對新問題時(shí)會存在一定的局限性。而傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理手段對解決腹脹、腹痛等問題有獨(dú)到的優(yōu)勢，針對現(xiàn)狀，思索和建議如下。

3.1 術(shù)前宣教中加強(qiáng)中醫(yī)心理護(hù)理

有研究[36-37]表明，患者術(shù)前焦慮緊張的情緒會增加術(shù)后腹脹的發(fā)生。但是國內(nèi)研究中，運(yùn)用中醫(yī)心理護(hù)理緩解病人術(shù)前焦慮緊張的研究較少。在中醫(yī)護(hù)理學(xué)中，心理護(hù)理又稱“情志護(hù)理”[38]。醫(yī)護(hù)人員臨床工作中往往忽略了患者的情緒，而情緒好壞對康復(fù)有很大影響。在護(hù)理工作中，了解病人的情志變化，降低和消除不良情緒的影響，使病人處于最佳的心理狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。因此，在術(shù)前宣教中合理運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理，有效緩解病人術(shù)前焦慮緊張的情緒，降低術(shù)后腹脹的發(fā)生率。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)

分科室診斷治療疾病的方式使醫(yī)護(hù)人員更多關(guān)注患者某一系統(tǒng)、某一方面的疾病，而忽略了把人體作為一個(gè)整體加以考慮，應(yīng)該樹立系統(tǒng)化的觀點(diǎn)，某一科室、子系統(tǒng)的疾病應(yīng)該放在整體中加以考慮。應(yīng)該對術(shù)后腹痛、腹脹等現(xiàn)象繼續(xù)探索、研究，深入探究引起該現(xiàn)象的機(jī)理，只有這樣才能在后續(xù)的治療、護(hù)理工作中有的放矢。

3.3 融合中西醫(yī)，制定康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

每家醫(yī)院、每位醫(yī)護(hù)人員都有自己的方式方法，百人百策甚至百人千策，令后繼者無所適從。缺乏統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在系統(tǒng)化觀察治療人體疾病方面具有先天的優(yōu)勢，但是在精細(xì)化考慮問題方面又有所欠缺，中醫(yī)護(hù)理手段亦應(yīng)朝著精細(xì)化、科學(xué)化的方向努力，使其脫離準(zhǔn)玄學(xué)、模棱兩可的弊端。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床實(shí)證，制定出微創(chuàng)精細(xì)化手術(shù)術(shù)后腹脹的中醫(yī)護(hù)理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)和中醫(yī)是兩套不同的理論體系，中醫(yī)以陰陽五行、氣血經(jīng)絡(luò)、天人合一等為理論基礎(chǔ)[39]；而西醫(yī)則以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥物學(xué)等為理論依據(jù)，并隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展逐漸完善提升[40]。近現(xiàn)代以來，西醫(yī)在醫(yī)療領(lǐng)域占據(jù)絕對領(lǐng)先位置，但是西醫(yī)不是完美無瑕的，在發(fā)展到一定程度時(shí)其局限性逐漸顯露出來。西醫(yī)以深入探究人體的微觀領(lǐng)域?yàn)榛痉较?，逐漸細(xì)分人體為器官、組織、系統(tǒng)以至于細(xì)胞、分子、原子……，而對人體的整體性卻無暇顧及。中西醫(yī)理論體系應(yīng)該互相學(xué)習(xí)、借鑒、融合。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科中已廣泛開展，較傳統(tǒng)手術(shù)方式有明顯優(yōu)勢，但是術(shù)后腹脹的發(fā)生率卻居高不下，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。目前，術(shù)后腹脹的中醫(yī)護(hù)理方法包括：飲食調(diào)護(hù)、艾灸、腹部中藥熱敷、腹部按摩、穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥湯劑調(diào)理、中藥灌腸等，均能明顯降低患者術(shù)后腹脹的發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度。希望在今后的研究中，加強(qiáng)患者術(shù)前宣教的心理護(hù)理，系統(tǒng)地探究引起腹脹的機(jī)理，進(jìn)一步規(guī)范和完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后中醫(yī)護(hù)理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使其在規(guī)范化、流程化、數(shù)量化、標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)更加宏觀化、整體化、系統(tǒng)化，拓寬研究領(lǐng)域，深化探索深度。使醫(yī)護(hù)人員有章可循，從而有效降低機(jī)器人輔助腹腔鏡下泌尿外科術(shù)后腹脹的發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)早日康復(fù)。