髖關節(jié)置換術后預防假體周圍感染的研究進展

閆丹丹，高宇航

（吉林大學第一醫(yī)院，長春 130021）

人工全髖關節(jié)置換手術（total hip arthroplasty，THA）是采用對人體安全的人工材料制成的假體來代替病變的髖關節(jié)進而恢復其原有的生理解剖結構及功能，消除因病變所致的一系列臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高肢體功能，從而改善患者的生活質量和預后的一種手術方法，現已成為了當下臨床治療髖關節(jié)疾病最常用的方法之一[1]，而作為術后最嚴重的并發(fā)癥之一，假體周圍感染，一直是眾多外科醫(yī)生的困擾，它不僅會造成肢體功能障礙，還使得患者的痛苦和社會經濟壓力倍增[2]。緊跟著醫(yī)學飛速發(fā)展的腳步，與髖關節(jié)置換手術的成熟運用相適應的是在其圍手術期運用各種已被證實有效的醫(yī)學手段，降低患者應激反應、達到最小創(chuàng)傷、減少術后并發(fā)癥，切實達到促進患者康復的目的，加速康復外科（enhanced recoverry after surgery，ERAS）技術，一經運用，便突出了“快”和“好”[3]。但令人感到擔憂的是一旦術后發(fā)生并發(fā)癥不但未達到預期的“快”和“好”，反而會增加患者的痛苦，前面提到的THA 術后假體周圍感染便是其中之一，它不利于患者的加速康復也不符合現在加速康復的理念。因此，預防患者THA 術后假體周圍感染尤為重要。為了降低該種不被期待事件的發(fā)生率，本文通過對髖關節(jié)置換術后假體周圍感染，檢索國內外相關文獻后，針對其相關危險因素和預防措施進行了相關論述，旨在為臨床提供新的參考依據和有效的護理指導。

1 髖關節(jié)置換術后假體周圍感染的危險因素

1.1 手術因素

陳哲峰等[4]研究證實，患者住院日的長短、手術切口的大小、以及手術人員的操作是否規(guī)范均與預后有關聯性，也被列為誘發(fā)術后感染的一系列重要因素。另外，一項針對中國大陸居民髖膝置換術的Meta 分析[5]顯示，當手術時間大于90 min，患者年齡大于65 歲時也會是引起術后感染的危險因素，因高齡患者由于其免疫功能低下，自身常伴有其他基礎性疾病，更易發(fā)生感染，且隨著年齡的增高，感染的幾率也會隨之升高。除此之外，也有研究指出，異體或自體輸血也是手術后發(fā)生感染的風險因素之一。研究表明，當異體輸血量≥800 mL 時，患者罹患感染的風險系數愈高，系異體血引起機體外源性免疫反應誘發(fā)的免疫抑制所致[6]。在引起國內學者注意的同時，更有創(chuàng)立于美國的麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists）曾發(fā)聲，ASA Ⅳ級及以上不予考慮手術[7]。

1.2 導管因素

目前，隨著加速康復外科理念的引進，指南[1]建議髖關節(jié)置換術后不再常規(guī)留置引流管路，即非必要不留置管路，盡管留置也要及時準確的評估后及時拔除。但在實際臨床工作中發(fā)現，可能由于技術或者諸多其他的原因，仍有部分醫(yī)師選擇為患者留置管路，或許是希望以此加快局部血腫的消退，令術區(qū)積液的情況減少發(fā)生。但殊不知留置了管路雖然起到了一定的作用，但同時也破壞了機體的內環(huán)境，更有甚者會引起機體的內環(huán)境紊亂，反而增加了術后感染的風險系數[8]。了解引流管的留置方法者都知道，它是被安置于皮膚和關節(jié)腔之間的一根管路，在將關節(jié)積液引流出來的同時，也會為細菌入侵關節(jié)提供潛在的機會，有誘發(fā)感染的可能[9]。

1.3 生理因素

如下的諸多事件如吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、高血壓、激素治療、類風濕關節(jié)炎、切口周圍細菌定植等都被列為了誘發(fā)感染的危險因素，且都有著相應的研究作為理論支撐，關于術前化驗指標尤其是血清白蛋白值及血紅蛋白值等，也與 THA 術后假體周圍感染的發(fā)生率呈相關性[6]。有研究指出，當血清白蛋白值低于35 g·L-1時患者較易發(fā)生感染，原因是低血清白蛋白水平更易延遲傷口的愈合，而傷口的延遲愈合恰好與感染呈正相關。同時，有文獻報道若患者術前即表現出貧血狀態(tài)，那么術后發(fā)生感染的風險也必然會越高[10]。所以說術前積極改善患者的貧血狀態(tài)對其術后發(fā)生感染的預防至關重要。

1.4 潛在感染灶

人體還有一些潛在的感染灶也可以成為危險因素，如毛囊炎癥、齲齒、皮膚疾病、牙周疾病及牙齦發(fā)炎、金黃色葡萄球菌定植在鼻腔內、泌尿及生殖系統(tǒng)的感染等[11-14]。

2 預防髖關節(jié)置換術后假體周圍感染的研究現狀

2.1 術前預防措施

髖關節(jié)置換術的一大禁忌即為自身感染灶的存在，但總有一些比較隱匿的感染灶在術前即存在卻并不易被發(fā)現，一旦實施了手術則定會增加術后出現感染的風險性[15-16]。因此，已有指南推薦，臨床上應該常規(guī)的進行潛在感染灶的篩查[2]，盡最大程度地杜絕安全隱患，避免不良事件的發(fā)生。

2.1.1 詳細詢問感染病史 如身體是否接受過無侵入性操作，女性患者有無婦科炎癥史，患者的周身皮膚情況，有無破損等狀況存在。

2.1.2 體格檢查 應該對患者進行詳盡細致的檢查，看其是否有黏膜充血及扁桃體腫大，對肺部要進行準確的聽診看是否存在啰音，詢問其是否有慢性腎病史，若有則需檢查有無叩擊痛，對于患者的全身皮膚也要進行全面細致的檢查，以便及時發(fā)現隱患，如細小的裂口、劃痕，同時，也要留心觀察是否存有破潰、皮癬及皮疹等情況。值得強調的是，口腔作為很常見且很隱匿的感染灶也應該引起重視，查體時一定要仔細的詢問并查看患者的口腔有無潰瘍、牙齦腫脹及出血、牙周炎等情況，如有及時處理[17-18]。一些可能伴有鼻竇炎的患者則需同時查看鼻旁竇，看其是否有叩壓痛。

2.1.3 實驗室指標檢查 在手術前對患者進行全面的化驗尤其是炎性指標的檢查，因其可以提早篩查出患者是否存在潛在感染灶。研究指出，在各種炎性指標中紅細胞沉降率ESR 和C 反應蛋白CRP，因二者的敏感性和特異性較高而通常被作為炎性的代表性指標。Greidanus 等[19]的報道表明，血沉即ESR 的閾值是22.5 mm·h-1，而C 反應蛋白即CRP的閾值則為13.5 mg·L-1，但是在檢出感染的敏感性方面二者卻可達到93%，是非常高的，而特異性方面也達到了86%，同樣也是比較高的。那么，除了該兩大指標外，PCT 即降鈣素原（procalcitonin）也被列為了感染的另一大敏感指標，它對感染的特異性診斷上特異性指標也高達92%，但因其敏感性僅為53%相對較低，故通常被列為排除感染的輔助診斷指標[20-22]。

2.1.4 血糖監(jiān)測 建議糖尿病患者一定要對自身血糖情況進行嚴格的管控，最好是將血糖控制在6.0～11.1 mmol·L-1之間[2]。

2.1.5 皮膚腸道準備 結腸清洗廣泛應用于胃腸道手術的術前準備。同時也是手術造口護理常用的輔助治療手段，臨床實踐表明，它可降低切口部位的感染等并發(fā)癥，但目前對于結腸清洗應用于骨科手術患者的研究相對較少，就目前資料看，有應用價值但需更多循證資料支持[23]。即便如此，還是要想其他辦法來降低患者感染的發(fā)生。比如，在患者辦完入院手續(xù)開始，便會指導患者每日用肥皂水或沐浴液嚴格清潔手術局部皮膚，盡最大可能有效的去除皮膚表面的臟污以及大部分的定植菌。以往手術前常規(guī)進行術區(qū)備皮，隨著醫(yī)學研究的深入發(fā)現備皮不但不能有效的去除毛囊和皮脂腺里藏匿的細菌，反而可能會造成皮膚的一些細微創(chuàng)傷，存在一定的感染隱患，因此，不再推薦常規(guī)術區(qū)準備，對于個別術區(qū)皮膚毛發(fā)較為濃密者，通常會在患者入室后再為其進行毛發(fā)的剃除或刮除[24]。除此之外，告知患者保持病床床單被褥的清潔，指導患者勤翻身，勤擦洗[25]，保持皮膚的完整性，避免皮膚受損，不給細菌入侵留下任何的可乘之機。

2.1.6 營養(yǎng)管理 對于優(yōu)質蛋白的攝入一定要增加，鼓勵患者每日至少進食3～5 枚雞蛋、瘦肉量可達100 g，對于營養(yǎng)有攝入不足或化驗白蛋白指標低于35 g·L-1的患者，可以考慮通過靜脈輸注人血白蛋白，快速提升患者的白蛋白值，盡快達到35 g·L-1以上，這對降低術后感染的發(fā)生起到了很好的作用[26]。針對食欲不好或伴有消化不良的患者可選擇性的為其服用促胃腸動力藥（如莫沙必利）和胃蛋白酶等[27]。值得注意的是，要積極糾正患者術前貧血狀態(tài)，查明貧血原因后給予對癥處理，針對缺鐵性貧血的患者可選擇促紅細胞生成素即CHO 皮下注射，同時口服補鐵劑葉酸及維生素等，避免食用阻礙鐵元素吸收的食物如草酸含量豐富的菠菜等綠葉菜，避免飲用濃茶及咖啡等刺激性飲品[28]。

2.2 術中預防措施

2.2.1 人員與技術的管理 1）前提做好體內潛在感染灶及皮膚黏膜破損的排除；2）注意選擇層流手術室進行此類手術確保無菌最大化；3）嚴格管控手術觀摩人數，尤其注意避免人員來回走動以降低感染；4）嚴格消毒與鋪巾；5）嚴格把控手術時間，并注意最大限度地去減少手術創(chuàng)傷；6）在手術過程中要注意反復沖洗術野，確保操作效果；7）對于抗菌藥物的使用一定要遵從合理化原則，有條件者最好是在藥敏試驗的基礎上使用；8）所有手術相關人員要有強烈的無菌意識，均要自覺且嚴格的執(zhí)行無菌操作，注意提升自身的手術操作技能，減少手術的持續(xù)時間，且逐步強化手術室的預防感染管理等措施，以上管控措施在對髖關節(jié)置換術后的假體周圍感染發(fā)生的預防均會起到積極的作用。在消毒術區(qū)時，最大程度的擴大皮膚的消毒視野，且于預定切口處張貼手術專用消毒膜，并注意對切口局部皮膚實施及時有效的消毒手段，對術中吸引器頭做到及時更換等，以上措施均可很好的預防感染的發(fā)生。此外，注意術中減少X 線透視或拍片等[1]。

2.3 術后預防措施

2.3.1 導管護理 對于個別因各種情況如手術時間較長、伴有自身基礎疾病等導致的留置尿管的患者，鼓勵多飲水，加強會陰部護理，降低尿路感染的發(fā)生[29]。

2.3.2 營養(yǎng)管理 糾正術后貧血和低蛋白血癥的發(fā)生，應盡快加強營養(yǎng)的攝入[30-31]，營養(yǎng)支持方案繼續(xù)遵照術前，且在手術后給予蛋白質豐富、富含維生素及高熱量的食物，對于個別食欲欠佳、惡心嘔吐者選擇性的使用促進胃腸動力的藥物如嗎丁啉（注意心臟毒性）或者幫助消化的益生菌等[32]?！吨袊强剖中g加速康復圍術期貧血診治指南》[33]指出，在術后對重要的指標進行化驗且要格外關注血紅蛋白的值，當其低于95 g·L-1時，則推薦給予患者如下處理：1 萬單位的EPO 即促紅細胞生成素每日或隔日一次的皮下注射，也可配合100～200 mg 的蔗糖鐵靜脈注射以提升效果。而血紅蛋白值≥95 g·L-1者則可以考慮單純使用口服鐵劑300 mg·d-1，隨時觀察效果。

2.3.3 抗菌藥物的運用 即便患者已接受手術，但在術后也要繼續(xù)應用抗菌藥物，可以遵照術前的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理性個性化的實施抗菌藥物的治療方案[34]，臨床醫(yī)師特別要定期的對患者的用藥效果進行科學的評價，以便及時調整用藥方案，優(yōu)化抗生素管理[35-37]。

2.3.4 手術切口的管理 術后要嚴密觀察其切口情況，觀看有無滲血、滲液等情況的出現，若有則須立即處理；對于清潔干燥的切口則可于術后24 h 后再進行敷料更換，還應適時應用新型敷料[38-39]。要教會患者觀察切口情況，如有紅腫熱痛現象及時告知醫(yī)務人員。

3 小結

THA 可有效解除髖關節(jié)的疼痛及損傷，糾正關節(jié)畸形，恢復病變髖關節(jié)的生理解剖結構及力學承受功能，改善患者生活質量。在功能恢復得到肯定的同時，術后一些并發(fā)癥的出現也不容小覷。加速康復理念的引入，雖然提升了手術效果及患者的就醫(yī)體驗，但術后并發(fā)癥的出現會極大地降低手術效果，甚至造成諸多嚴重的影響，如術后假體周圍感染[40]。導致患者術后出現假體周圍感染的因素有許多，且預防髖關節(jié)置換術假體周圍感染的方式也呈現多樣化，說明假體周圍感染作為髖關節(jié)置換術一項嚴重的并發(fā)癥，已得到了廣大臨床醫(yī)護人員的重視，也必然會引起醫(yī)學界的整體關注，為了降低術后假體周圍感染的發(fā)生率。但隨著THA 手術數量的不斷增加，假體周圍感染的發(fā)生率也會攀升，尤其以慢性感染的形式居多，所以，預防人工髖關節(jié)置換手術后的假體周圍出現感染，不僅僅引起醫(yī)務人員的重視，更應引起患者自身的重視，如何有效的提高患者群的遵囑行為、提高依從性、學科的互通性等，都值得我們去探究。此外，THA 術后出院患者預防感染的自我管理也應值得關注。