心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后評估指標(biāo)研究進(jìn)展

侯 宇，敖 雪，蘇 醒

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院/海口市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？?578208）

患者的心臟射血功能驟然停止，中斷循環(huán)，導(dǎo)致全身缺血缺氧，腦功能及呼吸停止的瀕死狀態(tài)稱為心臟驟停[1]。心肺復(fù)蘇是指針對病人的呼吸心跳停止時(shí)，迅速對患者采取一切所有恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能的搶救措施[2]。隨著醫(yī)療急救水平的發(fā)展，心臟驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的比率顯著升高，但仍有超過半數(shù)的患者在經(jīng)歷復(fù)蘇后在院內(nèi)死亡，且幸存者中部分患者存在不同程度的后遺癥[3]。心肺復(fù)蘇挽救生命后，心臟驟停造成的代謝紊亂和缺血-再灌注損傷可對患者的腦神經(jīng)功能造成損傷，影響預(yù)后，這也是患者恢復(fù)自主循環(huán)后陷入昏迷甚至死亡的重要原因[4]。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，院外心臟驟停、院內(nèi)心臟驟停出院成活率分別為1.5%、9%，腦功能預(yù)后良好者占比分別為1%、6%[5-6]，因此，可靠的早期評估策略對心肺復(fù)蘇后患者腦神經(jīng)預(yù)后評估及治療方案的制定具有重要意義。本文對心肺復(fù)蘇后腦神經(jīng)預(yù)后評估措施及檢查手段進(jìn)行綜述，以為臨床治療提供參考。

1 床旁檢查

體格檢查和臨床表現(xiàn)評估是腦功能預(yù)后評估中的常規(guī)手段，具有簡單、易操作的特征，目前，臨床應(yīng)用較廣泛的檢查項(xiàng)目包括肌陣攣、瞳孔反射、角膜反射、疼痛趨避反應(yīng)等。肌陣攣是身體部分肌群肌肉收縮或運(yùn)動抑制而引起的短暫性、觸電樣的不自主運(yùn)動，研究發(fā)現(xiàn)，若患者自主循環(huán)恢復(fù)后2 d內(nèi)發(fā)生肌陣攣，則提示腦功能預(yù)后較差[7]，雖然尚無充分的證據(jù)證實(shí)其預(yù)測效能，但可將其作為腦功能不良預(yù)后判斷的參考指標(biāo)之一。瞳孔反射是指瞳孔大小隨著光照強(qiáng)度變化而產(chǎn)生的反應(yīng)，與動眼神經(jīng)、視神經(jīng)等有關(guān)，角膜反射是指在角膜外緣對角膜施以輕微刺激后眼瞼迅速閉合的反應(yīng)，與面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等有關(guān)。目前認(rèn)為，若自主循環(huán)恢復(fù)后72 h以上仍無瞳孔反射或角膜反射，則提示較差的腦功能預(yù)后，但二者在心肺復(fù)蘇后短時(shí)間內(nèi)對腦功能預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不佳[8-9]。疼痛趨避反應(yīng)與瞳孔反射對腦功能預(yù)后的預(yù)測價(jià)值類似，同樣僅適用于自主循環(huán)恢復(fù)72 h 后的評估，且其準(zhǔn)確性受到肌松藥物應(yīng)用的影響[10]。

2 生物標(biāo)志物檢測

2.1 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecifci enolase，NSE）

NSE 是特異性存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織和神經(jīng)組織中的一種烯醇化酶同工酶，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，且基本不受外界環(huán)境的影響[11]。血清和腦脊液中的NSE 濃度雖然極低，但是其在腦組織中活性最高[12]。發(fā)生心臟驟停大于4～6 min 時(shí)，腦組織發(fā)生缺血缺氧而使神經(jīng)細(xì)胞受到損傷，NSE 則從受損的神經(jīng)細(xì)胞中大量釋放，最終進(jìn)入血液循環(huán)，且NSE 在血液中更具有較好的穩(wěn)定性，故可在血清中檢測到其水平異常升高，因此，臨床常將血清NSE 作為腦損傷病情檢測和預(yù)后評估的參考指標(biāo)[13]。心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后短時(shí)間內(nèi)NSE 水平即有明顯變化，研究結(jié)果顯示，48 h 內(nèi)自主循環(huán)恢復(fù)患者的的NSE 水平明顯較未恢復(fù)自主循環(huán)患者的低[14]，因此，臨床通常監(jiān)測自主循環(huán)恢復(fù)后48～72 h 的NSE 水平[15]。既往一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后24～48 h 血清NSE 水平＞70 μg·L-1提示較差的腦功能預(yù)后[16]，另有研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后48～72 h 血清NSE ＞33 μg·L-1，對1個(gè)月后不良預(yù)后具有較高預(yù)測價(jià)值[17]。由于治療方案、研究設(shè)計(jì)、檢查方法不一致，NSE預(yù)測心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后的臨界值尚無統(tǒng)一結(jié)論，相關(guān)研究還需進(jìn)一步完善。

2.2 中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）

S100β 蛋白是主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞液中，一種酸性結(jié)合蛋白，可在中性飽和硫酸銨溶液中完全溶解，其含量在腦組織中較為豐富，是除NSE 之外，應(yīng)用最廣泛的腦功能預(yù)后評估生物標(biāo)志物，正常情況下血清中S100β 含量極低，若血清中S100β 蛋白含量超過0.5 μg·L-1時(shí)表示膠質(zhì)細(xì)胞受損。腦組織細(xì)胞受損時(shí)，S100β 從膠質(zhì)細(xì)胞中釋放，突破血腦屏障進(jìn)入血液，可在血清中檢測到其水平迅速升高[18]。血清S100β 水平可早期有效評估腦損傷，預(yù)測腦功能預(yù)后，一項(xiàng)研究顯示，心肺復(fù)蘇后24 h 血清S100β 水平預(yù)測腦功能損傷的敏感度超過85%，若復(fù)蘇后48 h血清S100β水平仍處于加高水平，則提示存在持續(xù)的缺血缺氧性腦損傷，此類患者可能預(yù)后較差[19]。生物標(biāo)志物檢測是早期、定量評估腦功能損傷的方法，但因指標(biāo)濃度受諸多因素的影響，如亞低溫治療造成的紅細(xì)胞溶解、血流動力學(xué)波動等因素均可能對檢測值造成影響[20]，故目前不推薦僅憑某一特定閾值評估預(yù)后情況。

3 神經(jīng)影像學(xué)檢查

3.1 頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）

頭顱CT 用于心肺復(fù)蘇后患者的評估，可通過測量灰質(zhì)/白質(zhì)比例，反映腦水腫程度等不良預(yù)后因素[21]。臨床實(shí)踐中通常于自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行頭顱CT 檢測，以對病情進(jìn)行初步評估，但其檢測結(jié)果不適合作為預(yù)后判斷的證據(jù)，原因是心肺復(fù)蘇后腦缺血缺氧性改變存在一定延遲，故自主循環(huán)恢復(fù)后即刻的頭顱CT 影像表現(xiàn)可能并無明顯異常，但可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等，進(jìn)而明確心臟驟停的病因，還可鑒別可能出現(xiàn)的顱內(nèi)并發(fā)癥。頭顱CT 檢查的時(shí)機(jī)選擇對于腦功能預(yù)后評估閾值具有一定影響，根據(jù)既往某項(xiàng)研究，心臟驟停后24 h、48 h 頭顱CT 灰質(zhì)/白質(zhì)比例評估腦功能不良預(yù)后的最佳閾值分別為1.22、1.18[22]。另有研究認(rèn)為，心臟驟停后24 h 以上的頭顱CT 檢測的預(yù)后預(yù)測效能更高，原因是隨著時(shí)間延長，腦組織損傷在頭顱CT上的表現(xiàn)更加明顯[23]。

3.2 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

心臟復(fù)蘇后患者受損嚴(yán)重部位主要為額頂葉皮質(zhì)、丘腦。MRI 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列及彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）序列可顯示皮質(zhì)及皮質(zhì)下病灶，進(jìn)而評估腦損傷程度。既往針對心臟驟?；颊呷毖植磕X區(qū)MRI 表現(xiàn)的研究顯示，心臟驟停后72 h DWI 量化數(shù)據(jù)表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）評估腦功能不良預(yù)后的臨界值為650×10-6mm2·s-1，可將450×10-6mm2·s-1作為判斷患者生活是否可自理的臨界值[24]。

4 神經(jīng)電生理監(jiān)測

4.1 常規(guī)腦電圖（electroencephalogram，EEG）

EEG 是臨床應(yīng)用最廣泛的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，腦損傷患者腦電活動與健康人群相比有顯著差異，且腦損傷越嚴(yán)重，腦電活動異常越顯著[25]。EEG 根據(jù)有無任務(wù)指令分為靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)，心臟驟停后腦損傷患者的靜息態(tài)EEG 包括電靜息、低電壓、爆發(fā)抑制、癲癇樣活動等多種模式，根據(jù)活動表現(xiàn)可將患者分為良性、惡性或高度惡性三種模式類型，良性模式提示較好的腦功能預(yù)后，出現(xiàn)2 項(xiàng)或以上惡性模式或任1 項(xiàng)高度惡性模式則提示預(yù)后較差[26]。正常健康人群在常規(guī)EEG 監(jiān)測過程中，若施加痛覺或聲音刺激，腦電活動發(fā)生顯著變化，而腦損傷或昏迷患者施加額外刺激后，EEG 腦電活動反應(yīng)缺失甚至無反應(yīng)，故任務(wù)態(tài)EEG 反應(yīng)高度缺失提示較差的腦功能預(yù)后[27]。EEG 監(jiān)測評估腦功能預(yù)后受諸多因素的影響，比如鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可能會干擾判斷，且其僅對大腦皮層功能區(qū)的改變具有較高的敏感度，而無法對腦干功能損傷情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）采用2 個(gè)或4 個(gè)頭皮電機(jī)記錄，在時(shí)間壓縮半對數(shù)標(biāo)度上描繪腦電圖振幅，區(qū)別于常規(guī)腦電圖，aEEG 是一種簡化的連續(xù)監(jiān)測腦活動的方法。目前，aEEG 已廣泛應(yīng)用于新生兒監(jiān)護(hù)病房的腦功能監(jiān)測中，在成人腦功能評估中的應(yīng)用則相關(guān)報(bào)道較少。近年來的一項(xiàng)研究顯示，aEEG對高血壓腦出血合并腦疝患者腦功能狀態(tài)及預(yù)后具有一定的評估和預(yù)測價(jià)值[28]，劉義等[29]的研究亦表明，aEEG 預(yù)測心臟復(fù)蘇患者腦功能損傷的準(zhǔn)確度超87%，表明aEEG 能較好的用于心臟復(fù)蘇患者的早期預(yù)后評估。其操作簡單、受主觀因素干擾較小，適用于心肺復(fù)蘇后患者腦功能預(yù)后評估?？赏茝V使用。

4.2 腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）

BIS 是融合頻域、時(shí)域、雙譜域的復(fù)合參數(shù)，將多個(gè)不同的EEG 參數(shù)通過功率、頻率綜合分析得到的信息擬合為0～100 的數(shù)字，癥狀狀態(tài)下BIS值為85～100，低于40 提示存在爆發(fā)性抑制的風(fēng)險(xiǎn)[30]。由于BIS 綜合了包含EEG 原始信息在內(nèi)的諸多信息，因此，可更快速、準(zhǔn)確判斷腦皮質(zhì)功能狀況，其在意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度評估中的價(jià)值已得到充分證實(shí)[31]。缺血缺氧狀態(tài)下，腦組織細(xì)胞能量代謝出現(xiàn)異常，具體表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度、膜電位及細(xì)胞極化、除極發(fā)生異常改變，腦電圖隨之發(fā)生異常變化。BIS 為EEG 的衍生產(chǎn)物，可作為評估心肺復(fù)蘇后患者意識狀態(tài)的敏感度較高的指標(biāo)。研究顯示，心臟驟停后患者的BIS 值與其腦功能預(yù)后存在顯著相關(guān)性，腦功能預(yù)后良好的患者BIS 值明顯高于腦功能預(yù)后不佳者，證實(shí)了BIS 對腦損傷預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[32]。另有一項(xiàng)研究顯示，夾閉頸動脈阻滯腦血流灌注后，BIS 值迅速下降，而恢復(fù)灌注后，BIS 值則快速恢復(fù)正常[33]。心臟驟停后，腦組織灌注中斷，中斷時(shí)間超過6 min則引起不可逆的腦損傷，既往研究觀察心臟驟停后患者BIS 的變化，發(fā)現(xiàn)存活的患者BIS 值高于死亡者[34]。

復(fù)蘇期間BIS 值隨著患者血流動力學(xué)波動而改變，若復(fù)蘇期間BIS 值在30 以上，提示腦血流灌注良好。一項(xiàng)研究證實(shí)，心肺復(fù)蘇后患者格拉斯哥昏迷評分與BIS 值存在正相關(guān)性，當(dāng)BIS 值＞80 時(shí)，患者極可能獲得較好的腦功能預(yù)后，若BIS 值在40～60 之間，患者有較大概率為植物狀態(tài)，而BIS值＜20，則生存概率極低[35]。另有一項(xiàng)研究顯示，以60 作為BIS 的臨界值，也即是BIS 值＜60 預(yù)測心肺復(fù)蘇后不良腦功能預(yù)后的敏感度高達(dá)100%，特異度為86%[36]。心臟驟?；颊叩呐R床治療中，常在心肺復(fù)蘇后予以低溫、肌松劑等治療，以改善肌肉癲癇樣抽搐狀態(tài)，這些均可影響B(tài)IS 檢測值。但即便如此，BIS仍可作為心肺復(fù)蘇后早期持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，其可作為心肺復(fù)蘇后遠(yuǎn)期腦功能預(yù)后評估指標(biāo)。

4.3 誘發(fā)電位（evoked petential，EP）

EP 是指外部刺激所引發(fā)的腦電活動改變，其中臨床應(yīng)用較為廣泛的是腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）。BAEP是指腦干神經(jīng)元在聽覺刺激下的電活動，腦干是對缺血缺氧敏感度相對較低的部位，故除了原發(fā)性腦干損傷之外，BAEP 缺失意味著中樞神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生廣泛性損傷。既往研究對心肺復(fù)蘇后昏迷患者的BAEP 進(jìn)行監(jiān)測顯示，所有患者均存在1 個(gè)或以上BAEP 波形缺失，且預(yù)后不佳的患者同時(shí)缺失至少3個(gè)或以上波形[37]。但由于BAEP 只能反應(yīng)腦干功能損傷情況，無法判斷大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，因此，僅憑BAEP 無法對腦功能預(yù)后做出準(zhǔn)確預(yù)測。SSEP 是指感覺神經(jīng)沖動向脊髓后束-內(nèi)側(cè)丘系-大腦體感皮層產(chǎn)生的傳導(dǎo)束及皮層的突觸后電位，其不受意識水平、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響[38]。SSEP 可反映脊髓后束、周圍神經(jīng)和有關(guān)神經(jīng)核、皮層感覺區(qū)的功能狀態(tài)，是反映腦干及大腦皮質(zhì)功能的敏感度較高的指標(biāo)。目前，臨床應(yīng)用較多的誘發(fā)電位波形是SSEP 正中刺激產(chǎn)生的N20 波，可反映原始感覺皮質(zhì)電位變化。既往對心臟驟停后昏迷患者的研究顯示，成功蘇醒的患者SSEP陽性率高于未蘇醒者[39]。另有研究顯示，缺血缺氧性腦病患者中，SSEP 為陰性提示較差的臨床預(yù)后[40]。

5 結(jié)語

心肺復(fù)蘇后合理選擇腦功能預(yù)后評估策略可為臨床判斷病情提供重要證據(jù)，對于指導(dǎo)臨床治療方案的制定、挽救患者生命、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。雖然隨著醫(yī)學(xué)急救水平的提高，越來越多手段被應(yīng)用于腦功能監(jiān)護(hù)，但復(fù)蘇后的腦損傷程度和預(yù)后評估仍然是值得探討的課題。目前，心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后評估的諸多相關(guān)研究可能存在診斷懷疑偏倚，結(jié)論僅供參考，若僅采用單獨(dú)一種評估方法，勢必存在一定的假性風(fēng)險(xiǎn)。心肺復(fù)蘇后患者的腦功能預(yù)后評估仍需以體格檢查和臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為基礎(chǔ)，配合影像學(xué)檢查、生物標(biāo)志物以及神經(jīng)電生理檢查以進(jìn)一步提高準(zhǔn)確度。