9例肺組織中檢出諾卡菌的患者臨床特征分析及文獻(xiàn)回顧*

胡晏寧,范艷艷,武永莉,王清揚(yáng),向麗麗,魯炳懷,,△

1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029;2.中日友好醫(yī)院臨床微生物感染實驗室,北京 100029;3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院,北京 100730;4.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院/重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院檢驗科,重慶 400000

諾卡菌是人致病革蘭陽性需氧放線菌,生長緩慢,存在于土壤與環(huán)境中[1]。諾卡菌常在免疫功能嚴(yán)重受損人群如接受化療的癌癥患者、艾滋病患者和器官移植受者體中引起機(jī)會性感染,也常常感染免疫力正常的人群。經(jīng)呼吸道與皮膚軟組織侵入,以肺部感染最為常見,其次為皮膚軟組織感染,在部分免疫能力低下人群中,可由肺部或軟組織等原發(fā)病灶經(jīng)血行播散[2]。近年來,諾卡菌病感染診斷較為困難。僅依靠傳統(tǒng)的染色涂片與普通培養(yǎng),檢出率低。提高諾卡菌檢出率,對合理使用抗菌藥物、降低病死率非常重要。實驗室檢測方法主要包括革蘭染色、弱抗酸染色、常規(guī)培養(yǎng)等手段,陽性率低。如果常規(guī)的呼吸道樣本,如咳出痰、支氣管肺泡灌洗液等病原學(xué)檢測陰性,臨床可采用肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷。此類標(biāo)本為有創(chuàng)獲取標(biāo)本,實驗室處理非常關(guān)鍵。在肺組織樣本中檢出諾卡菌的病例非常罕見。本文回顧性分析中日友好醫(yī)院近年來肺組織檢出諾卡菌的9例患者的臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn),并回顧了相關(guān)文獻(xiàn),為提高諾卡菌的診治水平提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年10月至2022年3月,中日友好醫(yī)院共有3 105例患者送檢肺組織標(biāo)本,將其中9例諾卡菌培養(yǎng)陽性的患者納入研究,男7例,女2例,年齡39～78歲。本研究通過中日友好醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2020-102-K66)。納入標(biāo)準(zhǔn):無菌操作條件下經(jīng)皮穿刺或經(jīng)電子支氣管鏡獲取或術(shù)中獲取的病灶組織,經(jīng)過哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)、BACTEC MGIT BD960分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)(MGIT 960)、BACTEC BD Myco/F Lytic真菌/分枝桿菌系統(tǒng)(Myco/F)培養(yǎng),至少1種方法顯示諾卡菌培養(yǎng)陽性。通過病歷系統(tǒng)收集患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像檢查結(jié)果,病理學(xué)表現(xiàn)、診療用藥及結(jié)局。

1.2試劑 革蘭染色與弱抗酸染色染液與六胺銀染液(中國珠海貝索公司),血平皿(中國鄭州安圖公司),MGIT 960與Myco/F(美國BD公司)。

1.3方法 將經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢術(shù)獲取的肺組織分別進(jìn)行病理組織切片六胺銀染色。研磨后的樣本加入1 mL生理鹽水,取0.5 mL分別接種血平皿、MGIT 960、Myco/F,其余0.5 mL用于制備涂片進(jìn)行革蘭染色與弱抗酸染色鏡檢以及其他分子生物學(xué)檢測。血平皿放置35 ℃環(huán)境下孵育1周,MGIT 960與Myco/F上機(jī)孵育時間為42 d,如有陽性預(yù)警,轉(zhuǎn)種血平皿。典型的諾卡菌在血平皿生長2～7 d,可觀察到粗糙、凸起、灰白或黃色、不透明的菌落。生長菌落經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)或16S rRNA鑒定諾卡菌到種水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 9例組織標(biāo)本中檢出的諾卡菌感染患者相關(guān)資料見表1。6例患者的肺組織標(biāo)本由經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺獲得,2例來自經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù),1例來自手術(shù)切除。既往肺移植術(shù)后患者2例,2型糖尿病患者1例,非霍奇金淋巴瘤化療后長期使用糖皮質(zhì)激素患者1例,腎病綜合征患者1例,4例患者既往身體健康。9例患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咳痰?；颊?發(fā)熱同時伴胸痛,患者7主要表現(xiàn)為咯血。

表1 9例諾卡菌陽性組織標(biāo)本臨床感染特點(diǎn)與診療過程及回顧文獻(xiàn)中的4例諾卡菌感染患者特征

2.2實驗室與影像學(xué)檢查 病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示9例患者中檢出蓋爾森基興諾卡菌3例,皮疽諾卡菌3例,新諾卡菌、亞洲諾卡菌、線團(tuán)擬諾卡菌各1例。8例經(jīng)常規(guī)培養(yǎng)檢出,5例經(jīng)Myco/F培養(yǎng)檢出,2例經(jīng)MGIT 960檢出。諾卡菌感染患者肺部CT表現(xiàn)多變而不典型。所有患者影像學(xué)均可見斑片狀密度影,6例可見結(jié)節(jié)影,6例可見磨玻璃影,2例可見空洞,伴胸腔積液者4例,3例可見條索狀密度增高影。見圖1。

在所有患者的組織切片病理學(xué)檢查結(jié)果中,7例患者可見慢性炎性細(xì)胞浸潤,5例可見支氣管黏膜顯急慢性炎,2例可見局部膿腫形成,患者3銀染可見組織內(nèi)的菌絲形態(tài),患者6可見與諾卡菌共同感染的絲狀真菌菌團(tuán)。

2.3抗菌藥物治療及結(jié)局 9例患者中有7例采用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)治療,2例用阿米卡星治療,2例使用利奈唑胺治療。除1例(患者6)未愈出院外,其余8例患者病情均有好轉(zhuǎn)并出院。見表1。

2.4文獻(xiàn)回顧 回顧文獻(xiàn)報道中的4例組織標(biāo)本檢出諾卡菌患者的臨床感染特點(diǎn)及實驗室檢查結(jié)果,見表1。諾卡菌感染病患的感染部位、影像學(xué)與病理學(xué)病變特征呈現(xiàn)多樣性。男女比例為1∶1,平均發(fā)病年齡為46歲。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。影像學(xué)表現(xiàn)多為肺部多發(fā)實變影,病理學(xué)檢查結(jié)果多為炎性細(xì)胞浸潤與肉芽腫。4例患者中北京諾卡菌、星形諾卡菌各檢出1例,患者2未鑒定到種,例4鑒定結(jié)果為一種新型諾卡菌。在4例患者的影像學(xué)表現(xiàn)中,2例表現(xiàn)為斑片狀密度影,1例有結(jié)節(jié)影,2例有空洞表現(xiàn),1例合并胸腔積液,1例支氣管空氣征,1例針狀腫塊。在病理學(xué)檢查結(jié)果中,1例患者有慢性炎性細(xì)胞浸潤,2例患者表現(xiàn)為肉芽腫。

3 討 論

諾卡菌屬是土壤中發(fā)現(xiàn)的革蘭陽性需氧放線菌。于1888年首次從牛瘤病例的樣本中分離出來[7],這些細(xì)菌是免疫抑制患者的常見致病菌,有時可導(dǎo)致較高的病死率[8],到目前為止諾卡菌屬已發(fā)現(xiàn)121個菌種,有研究認(rèn)為其中有超過50種菌種能夠使人類致病[9],其中新諾卡菌復(fù)合群、蓋爾森基興諾卡菌、皮疽諾卡菌、巴西諾卡菌、膿腫諾卡菌復(fù)合群、南非諾卡菌是6種最常見的諾卡菌種[2]。多數(shù)諾卡菌病患者有免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病或糖尿病等基礎(chǔ)性疾病[10]。

到目前為止,諾卡菌作為一種人類致病菌受到的關(guān)注仍然不足,其實驗室檢測方法主要有涂片鏡檢法、培養(yǎng)法等。鏡下涂片染色見被急性炎癥細(xì)胞包圍的呈90°分枝角的典型的分枝菌絲是具有診斷意義的[1]。諾卡菌在固體培養(yǎng)基上生長的菌落呈現(xiàn)光滑、顆粒狀、表面褶皺等形態(tài),有泥土氣味,菌落顏色多為黃色或深橙色。MGIT BD960在臨床中的最初同時也是主要的用途是培養(yǎng)結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌,同時也可作為諾卡菌的液體培養(yǎng)檢測方法,但目前關(guān)于BD MGIT 960檢出諾卡菌的報道仍然較少[11]。本研究中的9例諾卡菌,8例經(jīng)常規(guī)培養(yǎng)檢出,說明常規(guī)血平皿放置1周可檢出諾卡菌。5例經(jīng)Myco/F培養(yǎng)檢出,2例經(jīng)MGIT 960檢出。特別是患者3的肺組織僅通過MGIT 960檢出亞洲諾卡菌,說明多種培養(yǎng)手段應(yīng)用對于肺組織檢出諾卡菌的重要價值。

諾卡菌是影響免疫缺陷宿主的機(jī)會性病原體,呼吸道吸入是接觸環(huán)境菌的主要途徑,故肺諾卡菌病最常見。一般為亞急性或慢性起病,主要癥狀包括咳嗽、呼吸急促、胸痛、咯血、發(fā)燒、盜汗、體重減輕和進(jìn)行性疲勞等[12]。肺諾卡菌病的影像學(xué)特征通常是多樣且非特異的,表現(xiàn)為局灶性或多灶性病變,伴有結(jié)節(jié)和(或)實變浸潤以及空洞病變[13],只靠胸部X線片比較難以診斷,需要結(jié)合培養(yǎng)等聯(lián)合診斷。本文總結(jié)的9例肺組織標(biāo)本檢出諾卡菌的病例,影像學(xué)均可見斑片狀密度影,66.7%(6/9)的患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影,44.4%(4/9)為磨玻璃影,3例可見條索狀密度增高影,2例可見空洞,3例患者同時伴有胸腔積液。而在病理學(xué)檢查結(jié)果中,77.8%(7/9)的患者表現(xiàn)為慢性炎性細(xì)胞浸潤,55.6%(5/9)可見支氣管黏膜顯急慢性炎,2例有局部膿腫形成,其中病例3銀染可見組織內(nèi)的菌絲形態(tài)。而文獻(xiàn)回顧的4例肺組織標(biāo)本檢出諾卡菌陽性的患者中,4例均為肺部感染,且在此之中有1例合并了腦部感染。在4例患者的影像學(xué)表現(xiàn)中,2例表現(xiàn)為斑片狀密度影,1例有結(jié)節(jié)影,2例有空洞表現(xiàn),1例合并胸腔積液,1例支氣管空氣征,1例針狀腫塊。在病理學(xué)檢查結(jié)果中,1例患者有慢性炎性細(xì)胞浸潤,2例患者表現(xiàn)為肉芽腫。

肺諾卡菌病治療首選TMP-SMX。此外,利奈唑胺、阿米卡星及亞胺培南等藥物敏感性也較高。LEBEAUX等[14]首次大規(guī)模研究了法國諾卡菌流行病學(xué)與藥敏情況,對從2010-2015年所有檢出的736株諾卡菌進(jìn)行了藥敏試驗,結(jié)果為諾卡菌對利奈唑胺、阿米卡星、TMP-SMX、米諾環(huán)素和亞胺培南最敏感。本課題組曾經(jīng)對國內(nèi)收集到的21個省、市、自治區(qū)的441株諾卡菌進(jìn)行藥敏檢測,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)諾卡菌對利奈唑胺、阿米卡星與TMP-SMX保持極高的敏感性[2]。本文9例患者中有7例應(yīng)用了TMP-SMZ,分別有2例分別使用了利奈唑胺和阿米卡星,除患者6未愈離院外,其余8例的病情均有好轉(zhuǎn)?；颊?也并未使用TMP-SMZ,利奈唑胺或阿米卡星。文獻(xiàn)回顧的4例患者全部好轉(zhuǎn)出院,其中3例患者使用了TMP-SMZ,有2例使用了亞胺培南。以上說明目前對于肺諾卡菌病的治療主要選擇的藥物還是TMP-SMZ,但以上結(jié)果也說明不同諾卡菌種的耐藥譜不同,對于諾卡菌感染的治療,最好是能鑒定到具體的菌種,才能合理用藥。

綜上所述,由于肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征不明顯易與肺結(jié)核病混淆,且諾卡菌生長緩慢、病理切片與染色涂片鏡檢陽性率較低,諾卡菌在臨床病例中很容易被漏檢或誤檢。肺諾卡菌病采集肺組織為創(chuàng)傷性臨床操作,臨床醫(yī)生需與微生物實驗室及時溝通,肺組織標(biāo)本除送檢病理外,應(yīng)取部分送至臨床微生物實驗室,采取合適的培養(yǎng)方法,延長培養(yǎng)時間,才能提高臨床感染病例的諾卡菌分離率,合理使用抗菌藥物。