急性ST段抬高型心肌梗死患者高血栓負(fù)荷的危險因素分析

張 靜,敖家富,李榮利,相明飛,董松武

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院:1.檢驗(yàn)中心;2.心內(nèi)科,安徽亳州 236800

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)逐漸呈年輕化趨勢,冠狀動脈內(nèi)閉塞性血栓形成是導(dǎo)致大多數(shù)STEMI[1]的原因。原發(fā)性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)通過挽救危險心肌改善預(yù)后,是STEMI的標(biāo)準(zhǔn)治療策略和主要手段[1],但梗死相關(guān)動脈中常常有很高的血栓負(fù)荷,冠狀動脈血管阻力較高,此種情況下放置支架會增血栓在微血管系統(tǒng)中向近端及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的機(jī)會,阻塞微血管系統(tǒng)導(dǎo)致無再流現(xiàn)象,冠狀動脈微循環(huán)阻塞(MVO)導(dǎo)致不良預(yù)后的增加,包括冠狀動脈栓塞、慢血流、無復(fù)流等,從而使得一些患者無法從急診PCI中獲益。MVO與STEMI患者全因死亡、心力衰竭再入院等遠(yuǎn)期主要心血管不良事件(MACEs)的發(fā)生相關(guān)[2]。STMEI患者發(fā)生高血栓負(fù)荷的病因并不確切,本研究旨在通過將STEMI患者分為高低血栓負(fù)荷組,比較兩組間的臨床基線資料和各種檢測指標(biāo),探討可能引起血栓高負(fù)荷的危險因素,幫助臨床醫(yī)師早期初步估計(jì)STEMI患者血栓情況,為治療和必要的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月至2020年5月在亳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科確診為STEMI的患者197例,根據(jù)BURZOTTA等[3]建議使用血栓積分進(jìn)行血栓負(fù)荷評估:0分,無血栓;1分,模糊的血栓影;2分,確定的血栓影像,長度小于血管內(nèi)徑的1/2;3分,確定的血栓影像,長度為血管內(nèi)徑的0.5～2倍;4分,確定的血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑;5分,血管堵塞無法評估血栓。本研究將≥4的STEMI的患者分為高血栓負(fù)荷組,<4分的患者分為低血栓負(fù)荷組。高血栓負(fù)荷組患者32例,男性27例,女性5例,年齡27～83歲,中位年齡62歲;低血栓負(fù)荷組患者165例,男性108例,女性57例,年齡27～88歲,中位年齡67歲。有以下情況排除患者納入本研究:(1)造影劑和治療藥物禁忌癥;(2)冠狀動脈搭橋手術(shù)史;(3)術(shù)前心源性休克;(4)接受纖溶治療;(5)預(yù)期壽命短;(6)資料不全。

1.2方法 納入研究的患者均在癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)就診確診的STEMI患者,通過血管造影顯示閉塞凝塊,收集所有患者的性別、年齡、既往病史、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等臨床數(shù)據(jù),將資料不全的病例排除本研究,檢測超敏心肌肌鈣蛋白I峰值水平(Peak hs-cTnI)、NT-proBNP、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總蛋白(TP),清蛋白(ALB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)等生化數(shù)據(jù)、平均血小板體積(MPV)等血常規(guī)數(shù)據(jù),將各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格控制和記錄。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床基線特征比較 根據(jù)STEMI患者血栓等級分為兩組,兩組患者的臨床基線特征比較詳見表1,高血栓負(fù)荷組年齡更低,男性患者比例更高,術(shù)前發(fā)生心臟驟?；颊弑壤?差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床基線特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2STEMI高血栓負(fù)荷組患者的TP和Peak hs-cTnI較低血栓負(fù)荷組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(P25,P75)或

2.3將不同年齡分布和性別做CMH檢驗(yàn),OR值同質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.545,P=0.103,CMH檢驗(yàn)結(jié)果χ2=1.439,P=0.230,表明不同年齡分布在不同性別分布間未產(chǎn)生混雜影響,可直接將兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與血栓負(fù)荷做tau-b相關(guān)性分析(將連續(xù)性變量年齡分為≤55歲、55～65歲及≥65歲3個有序等級變量),結(jié)果表明血栓負(fù)荷狀態(tài)與TP水平、Peak hs-cTnI水平、性別、術(shù)前心臟驟停呈正相關(guān),與年齡分級負(fù)相關(guān),見表3;不同年齡分級間的高血栓負(fù)荷率差異較大(χ2=6.054,P=0.048),將年齡分級與血栓高負(fù)荷率進(jìn)一步做兩兩比較及Mantel-Haenszel卡方趨勢檢驗(yàn)(線性趨勢檢驗(yàn)),結(jié)果表明≤55歲和>65歲的STEMI患者高血栓負(fù)荷率差異較大(P.adj=0.042),并且隨年齡段的增高,高血栓負(fù)荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),見圖1。

圖1 不同年齡段STEMI患者高血栓負(fù)荷狀態(tài)的趨勢檢驗(yàn)

表3 STEMI患者血栓狀態(tài)和各變量之間的相關(guān)性分析

2.4將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入ROC曲線分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單項(xiàng)目檢測指標(biāo)為年齡、TP及Peak hs-cTnI,其AUC分別0.620、0.615及0.638,將這三個指標(biāo)進(jìn)行不同模式聯(lián)合起來檢測,其診斷效能見表4,圖2、3,單項(xiàng)目分析中Peak hs-cTnI診斷效能最高,3項(xiàng)目聯(lián)合檢測可提高診斷效能,但各指標(biāo)間的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 單項(xiàng)目檢測在STEMI患者高血栓負(fù)荷狀態(tài)的ROC曲線

圖3 指標(biāo)聯(lián)合檢測在STEMI患者高血栓負(fù)荷狀態(tài)的ROC曲線

表4 各檢測指標(biāo)ROC曲線分析的診斷效能

2.5二元Logistic回歸分析 因變量為血栓負(fù)荷狀態(tài)的二分類變量,將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為協(xié)變量納入二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示TP、術(shù)前發(fā)生心臟驟停及Peak hs-cTnI是冠心病的獨(dú)立危險因子,其OR值分別為1.072、8.726、1.015,見表5和圖4。

圖4 TP、術(shù)前心臟驟停及Peak hs-cTnI在STEMI患者高血栓負(fù)荷狀態(tài)的森林圖

表5 二元Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

本研究根據(jù)急性ST段抬高型心肌梗死患者是否合并高血栓負(fù)荷將其分為兩組,比較兩組的臨床指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果,分析造成高血栓負(fù)荷的危險因素。結(jié)果顯示性別、年齡、術(shù)前心臟驟停、較高血清TP和Peak hs-cTnI與STEMI患者高血栓負(fù)荷有關(guān),高血栓負(fù)荷與住院期間不良事件相關(guān)。

急性心肌梗死時血栓常常發(fā)生高血栓負(fù)荷,其發(fā)生率差異很大。DURANTE等[4]報道,STEMI患者有高達(dá)36%的病例可出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象,而微循環(huán)障礙則達(dá)67%。TOTAL試驗(yàn)[5]顯示STEMI患者高血壓栓負(fù)荷高達(dá)78.4%。高血栓負(fù)荷也是無復(fù)流的重要原因,雖然部分無復(fù)流可以自行恢復(fù),但與再住院、負(fù)性心室重構(gòu)、惡性心律失常、心力衰竭發(fā)生率增加相關(guān),是心肌梗死和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[6-8]。既往文獻(xiàn)的高血栓發(fā)生率顯著高于本研究數(shù)據(jù),究其原因,前者使用造影時血管血栓分級,而本研究在導(dǎo)絲和(或)小球囊通過后進(jìn)行血栓分級,這樣可能顯著減少因低血栓負(fù)荷導(dǎo)致血管阻塞而誤認(rèn)為高血栓負(fù)荷的假象。不同血栓負(fù)荷狀態(tài)需要不同的處理策略,如血栓抽吸、替羅非班、冠脈內(nèi)溶栓等特殊處理。及時識別高血栓狀態(tài),特別是在術(shù)前或支架植入之前識別尤為重要。本研究的目的就是及早識別高血栓負(fù)荷的臨床情況,便于提前采取措施。

文獻(xiàn)顯示,性別影響心肌梗死的血栓負(fù)荷,不同性別和年齡的患者血栓組成不同,RELLO等[9]研究急性心肌梗死血栓男女性別存在差別,女性血栓成分中纖維蛋白、p選擇素及vWF降低。RAMANATHAN等[10]顯示,男性冠心病患者冠狀動脈血栓微結(jié)構(gòu)中的纖維蛋白水平高于女性,這可能是由于男性通常比女性更容易形成更致密的血栓,研究表明女性和男性之間有不同的動脈粥樣硬化底物。這也是本研究在做Logistics回歸分析前先分析性別和年齡的混雜因素的原因,本研究顯示男性是高血栓負(fù)荷的危險因素,可能也與男性的心血管危險因素較多相關(guān)。

通過文獻(xiàn)閱讀,筆者認(rèn)為年齡可能是影響血栓的混雜因素,故此將連續(xù)性變量年齡分為≤55歲、55～65歲及≥65歲三個有序等級變量,CMH檢驗(yàn)結(jié)果χ2=1.439,P=0.230,層間OR值同質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.545,P=0.103,表明不同年齡分級未產(chǎn)生混雜影響。結(jié)果表明≤55歲和>65歲的STEMI患者高血栓負(fù)荷率差異較大(P.adj<0.05),并且隨年齡段的增高,高血栓負(fù)荷概率反而降低(χ2=6.002,P=0.014),這表明高血栓負(fù)荷的患者反而趨向更年輕,可能和老年人的生理特征有關(guān),年齡越大,冠脈越趨于狹窄,AMI更可能由于狹窄的冠脈引起,STEMI不一定是由血栓堵塞引起;而年齡越小,冠狀動脈的粥樣硬化程度輕,AMI更有可能是由于較大的血栓引起,而血栓較大,則實(shí)施PCI聯(lián)合抽吸的獲益較大,所以判斷STEMI患者的血栓狀態(tài)有利于臨床醫(yī)師采取綜合措施,改善預(yù)后[11]。

在本研究中,高血栓負(fù)荷患者TP和肌鈣蛋白I峰值升高明顯,肌鈣蛋白I與心肌損傷范圍有關(guān)。BICCIRE等[12]研究低蛋白血癥與預(yù)后相關(guān),結(jié)果的差異與選擇指標(biāo)不同相關(guān),該研究采用的清蛋白與本研究中采用的TP不同,對結(jié)果產(chǎn)生影響,需要在大隊(duì)列研究中進(jìn)一步明確。此外,研究提示術(shù)前發(fā)生心臟驟?；颊哐ㄘ?fù)荷高,呈強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。SPIRITO等[13]對院前心臟驟?；颊哌M(jìn)行meta分析,發(fā)現(xiàn)該類患者近三分之一出現(xiàn)死亡,但未說明具體原因,結(jié)合本研究的結(jié)果,筆者認(rèn)為心臟驟停不僅是急性心肌梗死預(yù)后的重要因素,而且是高血栓負(fù)荷的重要因素。

本研究有一定的局限性,入選的高血栓負(fù)荷組的STEMI患者較少,單中心研究,需要納入更多的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistics回歸分析,以尋求高血栓負(fù)荷的危險因素,并收集更多病例的MACEs,探討哪些因素會影響患者預(yù)后,考慮到STEMI是一個多因素參與的結(jié)果,與患者的生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、共病等均有一定關(guān)系,本研究團(tuán)隊(duì)將一步將在后續(xù)的研究中,擴(kuò)大研究對象,將更多的檢測指標(biāo)和患者基礎(chǔ)資料納入回歸分析進(jìn)行大數(shù)據(jù)的綜合分析,篩選出STEMI患者的獨(dú)立危險因素,并對不同的治療措施進(jìn)行跟蹤隨訪,以更好地為臨床改善預(yù)后提供幫忙。

綜上所述,STEMI患者容易發(fā)生高血栓負(fù)荷,男性、年齡偏低、術(shù)前心臟驟停、較高血清總蛋白和肌鈣蛋白I峰值與STEMI患者高血栓負(fù)荷有關(guān),高血栓負(fù)荷與在院不良事件相關(guān)。術(shù)前心臟驟停、較高的肌鈣蛋白I峰值及TP水平是STEMI的高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險因素。