脈沖電聯合康復器對腦卒中吞咽障礙的影響

馬 景,孫慧明,賀 美

(合肥市第二人民醫(yī)院,安徽 合肥 230011)

據統計,在世界范圍內,腦卒中目前仍是導致死亡和殘疾的第二大危險因素[1],且隨著人口總數和社會經濟的變化,發(fā)病率可能還會持續(xù)上升[2]。吞咽障礙是急性腦卒中的常見并發(fā)癥,其輕重程度不一,有研究認為吞咽障礙的嚴重程度可能與卒中后皮質延髓束的完整性相關[3]。研究認為[4-5],若吞咽功能恢復時間延長,可導致卒中后不良預后,如增加卒中相關性肺炎風險等,嚴重威脅著患者的生命健康。因此,為緩解患者臨床癥狀,促進其機體恢復,必須重視對腦卒中吞咽障礙的治療,且有必要盡早予以康復干預。但目前臨床對于此類卒中后并發(fā)癥尚無統一的治療方案,大多以傳統的吞咽功能訓練為主,盡管取得了一定的療效,但并非最優(yōu)治療方案。我院使用脈沖電刺激聯合舌肌康復器治療腦卒中吞咽障礙療效顯著,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年5月收治的腦卒中后吞咽障礙患者90 例,按入院先后順序分為觀察組和對照組,每組45 例。觀察組中男26 例,女19 例,年齡(57.64±12.53) 歲,病程(4.27±1.35) 周;腦梗死25 例,腦出血20 例;病變部位在大腦半球27 例,腦干18 例。對照組中男24 例,女21 例,年齡(56.38±11.09) 歲,病程(4.08±1.26) 周;腦梗死21 例,腦出血24 例;病變部位在大腦半球20 例,腦干25 例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準:腦卒中符合《神經病學》[6]中的診斷標準,吞咽障礙符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[7]中的診斷標準;均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查,確診為腦梗死或腦出血,均未出現意識障礙、認知障礙,可配合治療;18 歲<年齡<70 歲;患者及家屬均知情同意,且經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準:病程<2 周,生命體征尚未平穩(wěn)或出現嚴重感染者;其他病因導致吞咽障礙患者,如口腔或咽喉占位性病變等;年齡≤18 歲或≥70 歲;合并有意識障礙、精神類疾病或卒中后失語癥,不能配合者;患有嚴重心臟病、惡性腫瘤、肝腎功能異常者;患者體內有金屬植入物,如心臟起搏器、骨折固定使用的鋼板和鋼釘等;不能耐受治療,中途退出者。

1.3 方法

對照組給予降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經、清除氧自由基等對癥治療,同時,予以常規(guī)吞咽康復訓練和吞咽治療儀治療。常規(guī)吞咽康復訓練主要可分為直接訓練和間接訓練。直接訓練按照患者吞咽障礙程度,根據具體情況先后予以基礎訓練、體位訓練和攝食訓練;間接訓練主要有咽部酸冷刺激、空吞咽訓練和咳嗽、呼吸訓練。持續(xù)2 周。

觀察組在對照組康復訓練的基礎上,給予脈沖電刺激聯合舌肌康復器治療。脈沖電刺激:使用低頻電流中的脈沖電流和指數電流進行治療,正極和負極分別置于患者的下頜、喉結上及后頸正中處,電流強度必須在患者可耐受范圍內,且能觀測到患者的被動吞咽動作,每次30 min,每日2 次,持續(xù)2 周。舌肌康復器:第一,口周、顏面部肌群鍛煉。將吸嘴置于患者兩唇間,引導其使用唇部發(fā)力,擠壓吸嘴,保持嘴角向上的動作,持續(xù)5 s,然后將吸嘴含入口腔內,用力做吸吮動作,再使用牙齒咬吸嘴,咬吸動作交替進行,重復10～20 次。第二,刺激口腔。將吸嘴分別置于患者兩唇間、舌面與上顎處及磨牙區(qū)頰黏膜處,手動推拉舌肌康復器,使吸嘴吸住固定部位做摩擦運動。第三,鍛煉舌肌。使用吸嘴吸住舌尖,輕輕用力牽拉,方向為往返及環(huán)唇運動,還可使用舌肌康復器阻攔舌部伸縮,阻礙其環(huán)唇運動;將康復器置于舌面與上顎處,囑患者舌頭用力,反復擠壓吸嘴。每日2 次,每次30 min,持續(xù)2 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能

使用吞咽造影檢查(VFSS)和洼田飲水試驗進行評估。第一,VFSS評估:VFSS評估可分為口腔期、咽喉期和食管期?？谇黄?若食物無法從口腔內送入咽部,記為0 分;食物無法成團,以零碎狀態(tài)流入咽喉,記為1 分;分多次將食物送入咽喉,但1次吞咽后有食物殘留于口腔內,記為2 分;食物經1 次吞咽即可送入咽喉,記為3 分。咽喉期:喉和軟腭弓無法上抬或閉合,吞咽反射欠佳,記為0 分;口腔內留有大量食物殘渣,記為1 分;口腔內留有少量食物殘渣,可分多次完全吞入咽喉,記為2 分;可1 次將食物殘渣吞入咽喉,記為3 分。食管期:出現大量誤咽,未嗆咳,記為0 分;出現大量誤咽,但有嗆咳,記為1 分;出現少量誤咽,未嗆咳,記為3 分;出現少量誤咽,但有嗆咳,記為4 分;未出現誤咽及嗆咳,記為5 分。將3 項分數相加,即為VFSS總分,分數越高,則表示吞咽功能越好。第二,洼田飲水試驗:按照結果進行評分,根據得分的高低情況進行評級。讓患者處于坐位放松狀態(tài),給予溫水30 mL,若患者一次性飲用完畢,用時≤5 s,且未發(fā)生嗆咳,則認為正常,記為1 分,評為Ⅰ級;若用時>5 s,未發(fā)生嗆咳,但需2 次及以上才飲用完畢,記為2 分,評為Ⅱ級;若一次性飲用完畢,但發(fā)生嗆咳,則認為輕度異常,記為3 分,評為Ⅲ級;若分多次才飲用完畢,且發(fā)生嗆咳,則認為中度異常,記為4 分,評為Ⅳ級;若無法飲用完,且時常發(fā)生嗆咳,則認為重度異常,記為5 分,評為Ⅴ級。洼田飲水試驗分數越低,則表示吞咽功能越好。

1.4.2 表面肌電圖檢查

分別于治療前后使用FlexComp表面肌電分析系統(南京偉思醫(yī)療科技有限責任公司),采用多通道模式進行表面肌電圖(sEMG)檢查。囑患者盡量處于放松狀態(tài),取合適坐位或立位。檢查開始前,先對頸部皮膚進行清潔、消毒,然后涂上耦合劑,連接地線和四通道同步電機,將接頭分別置于患者雙側舌骨上、下肌群,即舌骨上、下方各2 cm正中線兩側肌群處,以記錄肌電活動;囑患者盡量保持頭頸部固定,待肌電基線處于平穩(wěn)狀態(tài)后,囑患者吞咽3 mL溫開水,同時記錄sEMG的最大波幅值和吞咽時程,共記錄3 次,取其平均值。

1.4.3 舌骨喉活動度

治療前后記錄兩組患者處于安靜狀態(tài)下的舌骨及甲狀軟骨位置,再先后予以流質、半流質和糊狀食物,記錄吞咽時兩組患者的舌骨及甲狀軟骨位置,分別測出舌骨上移、前移及甲狀軟骨上移、前移距離。

1.5 療效評價

痊愈:患者吞咽障礙完全消失,且經洼田飲水試驗評定為Ⅰ級;有效:患者吞咽障礙明顯緩解,經洼田飲水試驗評定≤Ⅲ級;無效:患者吞咽障礙癥狀未見明顯變化,經洼田飲水試驗評定≥Ⅳ級。有效率(%)=(痊愈+有效)例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評分比較

治療前,兩組患者的VFSS總分、洼田飲水試驗評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組VFSS總分顯著高于對照組,而洼田飲水試驗評分明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者吞咽功能比較 單位:分

2.2 兩組患者治療前后sEMG和吞咽時程比較

治療前,兩組患者最大波幅值、吞咽時程比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組最大波幅值顯著高于對照組,而吞咽時程明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者治療前后sEMG比較

2.3 兩組患者治療前后舌骨喉活動度比較

治療前,兩組患者的舌骨上移、前移距離及甲狀軟骨上移、前移距離比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組舌骨上移、前移距離及甲狀軟骨上移、前移距離均顯著高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后舌骨喉活動度比較 單位:mm

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

3 討 論

目前全球范圍內,每年突發(fā)腦卒中的人數仍不斷增加,而吞咽障礙是急性腦卒中的常見后遺癥[8]。吞咽障礙可引發(fā)窒息、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥[9],不僅影響患者的生存質量,還可能增加死亡風險。研究表明[10]盡早進行吞咽功能及舌肌康復訓練,可有效促進患者的吞咽功能恢復。目前關于卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制尚未完全闡明,且受專業(yè)康復治療師緊缺、患者依從性欠佳等因素影響,吞咽障礙的康復治療效果亟待提升。隨著科學技術及醫(yī)療設備的不斷進步,低頻脈沖電刺激療法和舌肌康復器逐漸進入廣大醫(yī)患的視野。研究顯示[11-12],低頻脈沖電刺激、舌肌康復器治療均可有效促進患者吞咽功能恢復,但上述兩種康復治療方式對腦卒中后吞咽障礙患者表面肌電圖、舌骨喉活動度的影響尚不明確。

本研究觀察組VFSS總分顯著高于對照組,洼田飲水試驗評分明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明觀察組患者的吞咽功能得到了有效改善。馬飛翔等[13]研究發(fā)現,使用VFSS評估吞咽功能時,分數越高,吞咽功能越好。蘇杰等[14]認為使用洼田飲水試驗評估吞咽功能時,分數越低,吞咽功能越好。本研究結果與上述結論相符。治療后觀察組最大波幅值顯著高于對照組,而吞咽時程明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。研究顯示[15],最大波幅值、吞咽時程可用于分析肌群活動時產生的電信號對機體神經功能的影響,有助于早期篩查和診斷吞咽障礙,并觀察患者預后情況。本研究結果表明,脈沖電刺激聯合舌肌康復器治療腦卒中吞咽障礙,可升高最大波幅值,縮短吞咽時程,更好地改善吞咽功能。本研究觀察組舌骨上移、前移距離及甲狀軟骨上移、前移距離均顯著高于對照組,且差異有統計學意義(P<0.05)。耿丹等[16]研究發(fā)現,舌骨喉活動度的改善提示吞咽功能的恢復。本研究中觀察組舌骨喉活動度數值顯著高于對照組,提示聯合治療可有效改善舌骨喉活動度,促進吞咽功能恢復。觀察組臨床有效率顯著高于對照組(P<0.05),提示聯合治療可有效改善吞咽障礙癥狀?？赡茉驗橥萄使δ芸祻陀柧毜闹攸c在于功能重組,刺激癱瘓肌肉加強收縮,誘發(fā)自主運動,增加口咽部肌肉力量,使吞咽功能盡量恢復至最佳狀態(tài)。低頻脈沖作為一種電刺激療法,利用電流刺激肌肉神經接頭,加強肌肉收縮,促進肌肉功能的恢復和重建及皮質功能重組,促使吞咽功能恢復[17-18]。低頻脈沖通過電流刺激咽部,大腦高級運動中樞受其影響而持續(xù)保持興奮狀態(tài),可促進受損神經反射弧的恢復,在中樞和咽喉之間形成新的傳導通路[19]。Muhle等[20]認為,在α和低γ頻率范圍內,咽部電刺激可誘導吞咽過程中大腦雙半球感覺運動網絡的激活顯著增加,并在右側前運動區(qū)和左側初級感覺區(qū)達到峰值,可促使受損神經恢復。舌肌康復器可擴大舌部活動范圍,增加舌肌力量及靈活度,增強口面部肌群運動功能及協調性,促進吞咽功能恢復。脈沖電刺激聯合舌肌康復器雙管齊下,療效顯著,可有效促進吞咽功能恢復。

本研究樣本量偏少,且觀察時間偏短,sEMG缺乏對吞咽過程中深層肌肉信號的采集,需大樣本多中心的進一步研究證實。