沙盤游戲療法應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的研究述評(píng)

沙鵬 張海濱 雷江華

［摘 要］ 為探究沙盤游戲療法應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展，對(duì)24篇國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其研究對(duì)象以2—12歲高功能孤獨(dú)癥男生為主；研究目標(biāo)以提升孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往能力為主；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以隨機(jī)對(duì)照為主；研究方法以量化研究為主；干預(yù)模式以個(gè)體沙盤為主；干預(yù)時(shí)間以中時(shí)長(zhǎng)、低頻短程為主；干預(yù)結(jié)果以報(bào)告整體有效且能泛化為主。據(jù)此，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步深入探索沙盤游戲療法的作用機(jī)制，采用量化與質(zhì)性相結(jié)合的研究方法，按需選用整合性的干預(yù)模式，優(yōu)化沙盤游戲療法干預(yù)實(shí)施方案。

［關(guān)鍵詞］ 沙盤游戲療法；孤獨(dú)癥兒童；干預(yù)研究

［中圖分類號(hào)］ G760

孤獨(dú)癥（Autism）是一種發(fā)病于兒童早期的廣泛性發(fā)育障礙，核心癥狀為持久性的社會(huì)交流障礙以及狹隘興趣和重復(fù)刻板的行為方式［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，孤獨(dú)癥發(fā)病率高于1%，我國(guó)現(xiàn)有的孤獨(dú)癥患者已超過(guò)1000萬(wàn)，其中12歲以下兒童約有200萬(wàn)［2］。目前，孤獨(dú)癥的病因尚不明確，且無(wú)特效藥物，其治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)［3-4］。沙盤游戲療法（Sandplay Therapy）又稱箱庭游戲療法，其以投射理論與心理動(dòng)力理論為基礎(chǔ)［5］，是一種在“自由且受保護(hù)”的空間中，由治療師陪伴患者自主觸沙或選取沙具在沙箱中任意擺放、演繹，以投射其多元的現(xiàn)實(shí)生活并表達(dá)自己內(nèi)在世界的情感體驗(yàn)，從而獲得對(duì)具身的知性理解與感性關(guān)懷，并最終實(shí)現(xiàn)自愈的心理治療方法［6-7］。該療法最早由卡爾夫（Kalff D M）提出并應(yīng)用于普通兒童消極情緒行為、心靈創(chuàng)傷以及學(xué)習(xí)困難等心理行為問(wèn)題的治療［8-9］，而后逐漸延伸至孤獨(dú)癥兒童群體。研究表明，沙盤游戲具有“高度形象生動(dòng)”的特性［10］，可以包容孤獨(dú)癥兒童社交興趣狹隘、社交語(yǔ)言匱乏等認(rèn)知缺陷，并能夠從心理深層推動(dòng)其心理行為的轉(zhuǎn)變［11］。Lu等人從改善核心癥狀的角度出發(fā)開(kāi)展相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲療法能夠增加孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交往次數(shù)，提高社會(huì)交往能力［12］；Lee 從激發(fā)自我意識(shí)角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲療法有助于加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童對(duì)內(nèi)部心理環(huán)境以及外部社會(huì)環(huán)境的理解與聯(lián)結(jié)［13］；吳靜靜等人則從提高生活質(zhì)量的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲療法還有助于孤獨(dú)癥兒童生涯發(fā)展目標(biāo)的達(dá)成［14］。當(dāng)下，沙盤游戲療法在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)中的應(yīng)用日益廣泛且取得了積極的效果，分析已有研究現(xiàn)狀與進(jìn)展對(duì)后續(xù)相關(guān)研究具有重要的參考價(jià)值。

一、研究方法

以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)V2.0為中文文獻(xiàn)搜索來(lái)源，以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO ASP為外文文獻(xiàn)搜索來(lái)源，選定主題（主題詞）為檢索項(xiàng)進(jìn)行高級(jí)檢索。中文文獻(xiàn)的檢索詞為“（主題：沙盤游戲+箱庭游戲）AND（主題：孤獨(dú)癥+自閉癥（精確））”，文獻(xiàn)類型選擇“學(xué)術(shù)期刊”；英文文獻(xiàn)的檢索詞為“（TS=sandplay OR sandtray）AND（TS=autism OR autistic OR asd）”，語(yǔ)種選擇“English”，文獻(xiàn)類型選擇“Article”，時(shí)間限定為2010年—2023年2月15日。剔除重復(fù)與無(wú)效文獻(xiàn)后共獲得87篇中英文文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀摘要、瀏覽全文的方式排除理論綜述類、研究對(duì)象非孤獨(dú)癥兒童、研究范式不規(guī)范、少于3個(gè)版面的文獻(xiàn)，最終獲得了24篇有效文獻(xiàn)（中文20篇、英文4篇），即本研究的樣本，具體見(jiàn)表1。

二、研究結(jié)果

（一）研究對(duì)象：以2—12歲高功能孤獨(dú)癥男生為主

24篇文獻(xiàn)共納入1119名孤獨(dú)癥兒童為被試。從年齡來(lái)看，被試的年齡范圍為2—16歲，且集中于2—12歲（占83.3%），體現(xiàn)了“早期干預(yù)”的理念。從選取標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，一是障礙典型，經(jīng)權(quán)威專家診斷符合DSM-V等高信度診斷工具中孤獨(dú)癥的標(biāo)準(zhǔn)；二是具備基本認(rèn)知能力、視聽(tīng)覺(jué)技能以及指令聽(tīng)從與行為依從能力。從性別來(lái)看，在21篇明確報(bào)告被試性別的文獻(xiàn)中，男生、女生被試的數(shù)量分別為599名、354名，男女比例約為1.7∶1，以男生為主。

（二）研究目標(biāo)：以提升孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往能力為主

通過(guò)對(duì)24篇文獻(xiàn)題目、摘要、工具、討論等部分進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，其研究目標(biāo)均涉及提升孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)交往能力。就社交障礙的改善而言，Parker等人從社交互動(dòng)行為的角度出發(fā)，希望通過(guò)沙盤游戲治療增加被試參與班級(jí)社交互動(dòng)的次數(shù)，并減少其愛(ài)發(fā)脾氣與習(xí)慣性咬、打同學(xué)等不良社交行為［39］；劉桂萍從社交語(yǔ)言的角度出發(fā)，希望通過(guò)沙盤游戲治療增加被試的主動(dòng)性社交語(yǔ)言，豐富社交語(yǔ)言的呈現(xiàn)形式并提高社交語(yǔ)言的運(yùn)用能力［40］；沙鵬等人則從社交品質(zhì)的角度出發(fā)，希望通過(guò)沙盤游戲治療提升被試社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)等積極的社交品質(zhì)［41］。同時(shí)，還有研究者以改善孤獨(dú)癥兒童的另一核心癥狀——刻板行為為目標(biāo)。例如，鄭榮雙等人從改進(jìn)重復(fù)刻板行為方式的角度出發(fā)，希望通過(guò)沙盤游戲治療進(jìn)程激活被試的執(zhí)行功能，以降低其“重復(fù)的感官和運(yùn)動(dòng)行為”，進(jìn)而更好地投入學(xué)習(xí)生活中［42］；黃曉雪等人則從延伸興趣的角度出發(fā)，希望豐富形象的沙具能夠引發(fā)被試對(duì)更多事物的關(guān)注，進(jìn)而在沙盤游戲中培養(yǎng)出更為廣泛的興趣愛(ài)好［43］。

此外，還有研究在以提升孤獨(dú)癥兒童社交能力為目標(biāo)的基礎(chǔ)上，多維關(guān)注了沙盤游戲療法在孤獨(dú)癥兒童健康生活中的廣泛作用，并綜合了多元的干預(yù)目標(biāo)。例如，Guo等人試圖綜合提升被試生活質(zhì)量，認(rèn)為沙盤游戲治療能夠直接作用于被試核心癥狀的改善并間接作用于其生活質(zhì)量的提高［44］；任青以綜合提升被試心理健康水平為目標(biāo)，認(rèn)為沙盤游戲能夠反映被試無(wú)意識(shí)的心理結(jié)構(gòu)，是咨詢師了解被試心理狀況、解決其心理沖突的有效手段［45］；劉桂華等人綜合了改善被試睡眠管理的目標(biāo)，認(rèn)為沙盤游治療能夠促進(jìn)被試心理整合與自愈，使其由心靈創(chuàng)傷體驗(yàn)逐步轉(zhuǎn)向治愈體驗(yàn)，進(jìn)而減少情緒波動(dòng)，改善睡眠質(zhì)量［46］。社交能力與其他目標(biāo)的綜合實(shí)現(xiàn)拓展了沙盤游戲療法在孤獨(dú)癥領(lǐng)域的應(yīng)用，為孤獨(dú)癥兒童的全面早期干預(yù)提供了方法論層面的經(jīng)驗(yàn)。

（三）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：以隨機(jī)對(duì)照為主

24篇文獻(xiàn)中有17篇采用了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。從隨機(jī)分組角度來(lái)看，有15篇采取了簡(jiǎn)單隨機(jī)化的分組方式，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表示法、抽簽法等對(duì)被試進(jìn)行了簡(jiǎn)單隨機(jī)分組；有2篇?jiǎng)t采取了分層隨機(jī)化的分組方式，其分層依據(jù)分別為被試的障礙程度、年齡。為確保研究的信度，在隨機(jī)分組后研究者均對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（或多組間）被試的人口學(xué)資料進(jìn)行了差異性檢驗(yàn)，其共性的比較項(xiàng)目為被試的性別、年齡、病程、障礙程度等，而部分研究依據(jù)不同的目標(biāo)還對(duì)組間被試的心理年齡、認(rèn)知水平及其家長(zhǎng)的年齡、文化程度等項(xiàng)目進(jìn)行了對(duì)比，并最終以無(wú)顯著性差異作為干預(yù)開(kāi)始的必要條件。從分配隱藏及盲法角度來(lái)看，鑒于沙盤游戲療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的方向與目標(biāo)相對(duì)清晰且統(tǒng)一，文獻(xiàn)中均未明確報(bào)告是否采用了分配隱藏和雙盲，但部分研究為了降低測(cè)量偏倚，在干預(yù)結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了觀察者一致性檢驗(yàn)。從不完整結(jié)果數(shù)據(jù)及選擇性報(bào)告角度來(lái)看，文獻(xiàn)均對(duì)各階段被試的表現(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了完整且全面的報(bào)告。而在僅有的1篇出現(xiàn)失訪案例的文獻(xiàn)中，研究者也對(duì)失訪被試的數(shù)目、理由進(jìn)行了詳細(xì)的報(bào)告，并明確說(shuō)明了失訪被試未對(duì)組間的差異性造成影響。

另有7篇文獻(xiàn)采用了個(gè)案設(shè)計(jì)。區(qū)別于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的被動(dòng)招募，個(gè)案設(shè)計(jì)中的被試多是主動(dòng)來(lái)訪，為治療師提供了更為全面了解被試的機(jī)會(huì)，進(jìn)而能夠綜合被試的發(fā)展需要及其家長(zhǎng)的期待，有針對(duì)性地開(kāi)展沙盤游戲治療。然而，個(gè)案設(shè)計(jì)的樣本量普遍較小，且樣本的群體代表性難以考察，使得其外部效度難以保證，還需要通過(guò)增加個(gè)案數(shù)量等方式，提升干預(yù)方案的推廣價(jià)值。

（四）研究方法：以量化研究為主

24篇文獻(xiàn)中采用量化研究、質(zhì)性研究、量化與質(zhì)性研究相結(jié)合的文獻(xiàn)分別為15篇、5篇、4篇，可見(jiàn)量化研究是沙盤游戲療法應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的主要研究方法。在量化研究中，研究者主要采用測(cè)量法，通過(guò)被試前后測(cè)指標(biāo)得分的變化反映干預(yù)的有效性。其中，用于測(cè)量被試核心癥狀的工具有兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表、孤獨(dú)癥治療評(píng)估表、社交反應(yīng)量表等；用于測(cè)量被試心理和行為發(fā)展?fàn)顟B(tài)的工具有心理教育量表、Conners父母癥狀問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表等；用于測(cè)量被試生活質(zhì)量的工具有生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表、兒童版積極-消極情感量表、生活滿意度量表等；用于測(cè)量被試睡眠質(zhì)量的工具有睡眠習(xí)慣問(wèn)卷。除上述已被廣泛驗(yàn)證具備高信效度的工具外，還有研究者依據(jù)沙盤游戲療法的特征，綜合選用了更為直觀的測(cè)量指標(biāo)。例如，張春林等人選用“行為趨勢(shì)觀測(cè)指標(biāo)”，比較了被試在首、末次沙盤游戲治療中目光交流、肢體接觸、沙具刻板排列、對(duì)話四種行為出現(xiàn)次數(shù)的變化［47］；劉桂萍則選用“發(fā)展?fàn)顩r與特征性癥狀測(cè)量指標(biāo)”，在5級(jí)評(píng)分體系下，比較了被試在接受沙盤游戲治療前后不愛(ài)說(shuō)話、不與外人交往、缺乏想象性游戲等10種社交行為缺陷的改善狀況［48］。

在質(zhì)性研究中，研究者則主要采用觀察法，實(shí)時(shí)觀察并記錄被試的盤面制作情況及其與治療師的互動(dòng)行為表現(xiàn)。例如，沙鵬等人從沙具使用的角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)比被試在首、末次沙盤游戲治療中沙具放入狀態(tài)、選擇數(shù)量與種類等指標(biāo)的變化，分析其核心癥狀的改善程度［49］；劉桂華等人從盤面主題的角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)比被試在初始與終末沙盤作品中“創(chuàng)傷主題”與“治愈主題”數(shù)量的變化，分析其心理自愈的水平［50］；鄒冬梅等人則從被試與治療師的互動(dòng)角度出發(fā)，通過(guò)被試在沙盤游戲治療中社交互動(dòng)次數(shù)、形式以及親社會(huì)行為的變化，分析其社交表現(xiàn)的進(jìn)步幅度［51］。此外，還有研究者以被試在房-樹(shù)-人測(cè)驗(yàn)、家庭動(dòng)態(tài)繪畫(huà)等經(jīng)典測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)的變化說(shuō)明其接受沙盤游戲治療的效果。

（五）干預(yù)模式：以個(gè)體沙盤為主

樣本文獻(xiàn)中，3篇旨在分析個(gè)體沙盤與團(tuán)體沙盤游戲治療模式對(duì)孤獨(dú)癥兒童干預(yù)效果的差異；其余文獻(xiàn)中，選用個(gè)體沙盤、團(tuán)體沙盤、個(gè)體與團(tuán)體沙盤結(jié)合治療模式的文獻(xiàn)分別為18篇、1篇、2篇，說(shuō)明個(gè)體沙盤是最主要的干預(yù)模式。經(jīng)元分析發(fā)現(xiàn)，在個(gè)體沙盤中，治療師對(duì)被試“一對(duì)一”地實(shí)施干預(yù)，能夠使其免受同伴的干擾，在自由的環(huán)境中盡可能地投射自己的心理狀況，因而更有助于疏解被試內(nèi)心深處的負(fù)面情緒與消極體驗(yàn)。在團(tuán)體沙盤中，多是由1—3名普通兒童與被試共同接受干預(yù)，按照一定的規(guī)則共同完成一幅作品，這更有助于改善被試的社交障礙，使其逐漸發(fā)展并形成適應(yīng)性人際關(guān)系。而在二者結(jié)合的文獻(xiàn)中，研究者認(rèn)為，個(gè)體沙盤是團(tuán)體沙盤的基礎(chǔ)，其結(jié)合能夠產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，推動(dòng)被試全面發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，還有文獻(xiàn)采用了整合的干預(yù)模式。例如，任青等人整合了敘事性心理療法與沙盤游戲療法，認(rèn)為二者均有利于改變被試對(duì)社交固有的片面認(rèn)知并建立起與同伴之間的正向聯(lián)結(jié)［52］；王丹等人則整合了鏡像視覺(jué)反饋療法與沙盤游戲療法，認(rèn)為二者的整合能夠從內(nèi)部刺激與外部刺激兩種不同的改善機(jī)制出發(fā)，共同改善被試癥狀［53］。此外，還有文獻(xiàn)整合了頭針療法、家庭護(hù)理療法以及聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等方法進(jìn)行干預(yù)。

在沙盤游戲治療中，治療師起著“主導(dǎo)”的作用，其首要任務(wù)是從內(nèi)在資源中找到能融入被試內(nèi)心深處的技巧與溝通方式，引導(dǎo)被試完全表達(dá)自己的情感、體驗(yàn)與行為，以達(dá)成治療上的宣泄、支持、重構(gòu)的效果［54-55］，因而治療師的經(jīng)驗(yàn)與投入狀態(tài)是影響沙盤游戲治療結(jié)果的重要因素。相較而言，孤獨(dú)癥兒童在沙盤游戲治療中所呈現(xiàn)出的問(wèn)題更為復(fù)雜，也容易給治療師帶來(lái)困惑［56］。因此，后續(xù)研究還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)治療師的督導(dǎo)，以理清治療師在孤獨(dú)癥兒童沙盤游戲治療中的思路、解決其困惑并緩解其在過(guò)程中的次生心理問(wèn)題［57］，充分保證沙盤游戲治療的有效實(shí)施。

（六）干預(yù)時(shí)間：以中時(shí)長(zhǎng)、低頻短程為主

參照王超等人對(duì)心理治療時(shí)間設(shè)置的建議［58］，本文以30分鐘、60分鐘為單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)界限，單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)＜30分鐘為“低時(shí)長(zhǎng)”，30分鐘≤單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)≤60分鐘為“中時(shí)長(zhǎng)”，單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)＞60分鐘為“高時(shí)長(zhǎng)”；以2次/周為干預(yù)頻率界限，干預(yù)頻率≤2次/周為“低頻”，干預(yù)頻率＞2次/周為“高頻”；并以6個(gè)月為干預(yù)周期界限，干預(yù)周期≤6個(gè)月為“短程”，干預(yù)周期＞6個(gè)月為“長(zhǎng)程”。統(tǒng)觀樣本文獻(xiàn)，其單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)集中于45—60分鐘（占70.8%），呈現(xiàn)出“中時(shí)長(zhǎng)”的特征；干預(yù)頻率集中于1—2次/周（占70.8%），呈現(xiàn)出“低頻”的特征；干預(yù)周期集中于2—6個(gè)月（占87.5%），呈現(xiàn)出“短程”的特征。但也有文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)時(shí)間的設(shè)置相對(duì)獨(dú)特，例如，王丹等人設(shè)置的單次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為120分鐘［59］，李恩耀等人設(shè)置的干預(yù)頻率為7次/周［60］，袁麗娜等人設(shè)置的干預(yù)周期為1年［61］，而究其獨(dú)特價(jià)值，還有待通過(guò)研究對(duì)比證明。

除了關(guān)注整體的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，部分文獻(xiàn)還對(duì)沙盤游戲治療中“盤面制作”與“盤面分享”兩個(gè)主要階段的時(shí)長(zhǎng)分配進(jìn)行了說(shuō)明。例如，劉曉菲等人認(rèn)為，盤面制作階段應(yīng)約為50分鐘，由治療師“靜默陪伴”被試隨意組建自己的盤面世界；而盤面分享階段應(yīng)不少于10分鐘，由治療師“啟發(fā)誘導(dǎo)”被試全面表達(dá)盤面的內(nèi)涵與自己的想法［62］。Guo則認(rèn)為，隨著干預(yù)的深入，兩個(gè)階段的時(shí)間應(yīng)逐漸從偏向盤面制作轉(zhuǎn)為持平，兼顧被試心靈深處的投射與重建［63］。

（七）干預(yù)結(jié)果：以報(bào)告整體有效且能泛化為主

24篇文獻(xiàn)均認(rèn)為，基于沙盤游戲療法的干預(yù)對(duì)孤獨(dú)癥兒童整體有效，其中7篇文獻(xiàn)認(rèn)為其干預(yù)結(jié)果能夠泛化。就干預(yù)結(jié)果整體有效而言，具體表現(xiàn)為孤獨(dú)癥兒童核心癥狀減輕、自我意識(shí)激活、生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量提高等方面。其成因可概括為：沙盤游戲治療中“獨(dú)立、自由、安全”的環(huán)境與治療師無(wú)條件“接納、欣賞、陪伴”的態(tài)度，能夠有效減弱孤獨(dú)癥兒童的心理防御，為其心象投射提供良好的外部環(huán)境；沙盤游戲治療對(duì)孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言要求較低，其可以借助豐富多樣的沙具物象來(lái)投射自己的心象，在直面深層次心象矛盾時(shí)，孤獨(dú)癥兒童常會(huì)表現(xiàn)出緊張與不適的情緒，而這也為其心理能力的正向“流通”提供了機(jī)會(huì)；沙盤治療中治療師會(huì)實(shí)時(shí)關(guān)注孤獨(dú)癥兒童的表現(xiàn)并把握關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期，在平復(fù)情緒的同時(shí)，幫助孤獨(dú)癥兒童建立起正確的認(rèn)知聯(lián)結(jié)，漸次達(dá)成自愈。當(dāng)然，單一的沙盤游戲療法并不能普適于孤獨(dú)癥兒童所有癥狀的緩解。例如，鄭榮雙等人發(fā)現(xiàn)，沙盤游戲療法對(duì)于孤獨(dú)癥兒童自言自語(yǔ)習(xí)慣的改變效果欠佳［64］；王艷霞等人則發(fā)現(xiàn)，沙盤游戲療法對(duì)于異常行為評(píng)定量表（ABC）中語(yǔ)言失當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)多兩個(gè)因子的改變未達(dá)到顯著性標(biāo)準(zhǔn)［65］。就干預(yù)結(jié)果能夠泛化而言，其成因又可概括為：沙盤游戲是對(duì)孤獨(dú)癥兒童現(xiàn)實(shí)生活的模擬，生活情境化的干預(yù)降低了其結(jié)果遷移的難度，便也更容易泛化。

與此同時(shí)，還有研究者對(duì)基于沙盤游戲療法的干預(yù)結(jié)果進(jìn)行了更為細(xì)致的分析。例如，李恩耀等人發(fā)現(xiàn)，沙盤游戲治療的效果與被試的年齡呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的早期干預(yù)［66］；張春林則發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體沙盤更容易提升被試的“觀察性學(xué)習(xí)能力”，而其帶來(lái)的社交參照效應(yīng)對(duì)于孤獨(dú)癥兒童社交改善作用顯著［67］。

三、反思與展望

（一）深入探索沙盤游戲療法的作用機(jī)制

目前，沙盤游戲療法在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)中的應(yīng)用已被廣泛證明有效，但其作用機(jī)制仍有待探索。一是可以運(yùn)用多元理論對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行分析。樣本文獻(xiàn)對(duì)于沙盤游戲療法成效的歸因多基于投射理論與心理動(dòng)力理論，后續(xù)研究應(yīng)不斷拓展理論視角。例如，基于馬斯洛的需要層次理論分析，當(dāng)沙盤游戲療法滿足孤獨(dú)癥兒童安全的需要時(shí)，其需要會(huì)隨之上升為尋求“歸屬與愛(ài)”層次的滿足，進(jìn)而產(chǎn)生與他人建立情感關(guān)系的愿景，并最終在咨詢師的正向引導(dǎo)下改善社交障礙。再如，基于斯金納強(qiáng)化理論分析，沙盤游戲中治療師會(huì)實(shí)時(shí)關(guān)注孤獨(dú)癥兒童的表現(xiàn)并給予及時(shí)反饋，使其逐漸建立起“恰當(dāng)反應(yīng)—獲得積極強(qiáng)化”的聯(lián)結(jié)，并由此不斷內(nèi)化積極行為，推動(dòng)自身發(fā)展。多元的理論分析視角為沙盤游戲療法的實(shí)踐提供了多維的支持與保障，能夠更為客觀、全面地解釋其在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)中的有效性。二是可以融入神經(jīng)機(jī)制研究。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，已有研究從神經(jīng)機(jī)制的角度分析了沙盤游戲療法的效果。Foo等人運(yùn)用了腦成像技術(shù)對(duì)1名廣泛性焦慮障礙個(gè)案的沙盤游戲治療效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，沙盤游戲療法確實(shí)改善了其腦神經(jīng)生理學(xué)癥狀，且其情緒感知能力差、壓力應(yīng)對(duì)水平不足等臨床癥狀也隨之有所緩解［68］。這為沙盤游戲療法在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)中的應(yīng)用研究提供了新思路，同時(shí)也能夠?yàn)樯潮P游戲療法作用機(jī)制的分析提供更科學(xué)的依據(jù)。三是可以廣泛開(kāi)展比較研究。樣本文獻(xiàn)在研究層面上的比較分析僅停留在“年齡”的單一維度上，后續(xù)研究還應(yīng)不斷增加對(duì)性別、障礙程度、家庭環(huán)境影響等方面的比較研究，充分挖掘沙盤游戲療法在不同孤獨(dú)癥兒童群體中作用的差異，為后續(xù)干預(yù)方案的制訂與實(shí)施提供參考。

（二）采用量化與質(zhì)性相結(jié)合的研究方法

樣本文獻(xiàn)的研究方法以量化為主，量化研究具有直觀性，能夠清晰地反映被試在接受干預(yù)前后的變化。然而，沙盤的制作并非理性的產(chǎn)物，單一量化的研究方法難以捕捉其復(fù)雜性與變化性［69］，故采用量化與質(zhì)性相結(jié)合的研究方法更為適切。在量化研究中，測(cè)量工具的選用尤為關(guān)鍵，其應(yīng)適用于研究對(duì)象并能反映出研究目標(biāo)的變化。但在部分樣本文獻(xiàn)中卻存在著測(cè)量工具選用不規(guī)范的現(xiàn)象。例如，選取適用于60—95歲老年人的紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，簡(jiǎn)稱的MUNSH對(duì)孤獨(dú)癥兒童的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，結(jié)合Conners父母用評(píng)定問(wèn)卷（Parent Symptom Questionnaire，簡(jiǎn)稱PSQ與孤獨(dú)癥治療估表（Autism Treatment Evaluation Checklist，簡(jiǎn)稱ATEC對(duì)孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力進(jìn)行測(cè)量，等等。這些都是后續(xù)研究應(yīng)該避免的。在質(zhì)性研究中，治療師對(duì)被試盤面的解讀尤為關(guān)鍵。在正式干預(yù)之前，治療師應(yīng)對(duì)被試的生活情境與生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面了解，并在干預(yù)時(shí)結(jié)合這些內(nèi)容對(duì)盤面物象進(jìn)行全面分析。同時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注被試對(duì)沙具的厭惡情緒在使用中的變化，進(jìn)而在其被“掩埋—表露—融合”的過(guò)程中，判斷被試對(duì)負(fù)面情感體驗(yàn)的修復(fù)情況。量化與質(zhì)性研究方法的結(jié)合，能更充分體現(xiàn)沙盤游戲療法的特性，多維地反映出孤獨(dú)癥兒童的變化。

（三）按需選用整合性的干預(yù)模式

一方面，可以整合個(gè)體沙盤與團(tuán)體沙盤。樣本文獻(xiàn)中“階梯式融合性沙盤游戲療法”為個(gè)體沙盤與團(tuán)體沙盤的整合提供了啟示，即先以個(gè)體沙盤入手，減少無(wú)關(guān)刺激的干擾，使被試能夠全面了解沙盤游戲療法的流程并提高對(duì)沙盤游戲的興趣，而后引入普通兒童演繹真實(shí)的社交情景，使被試在團(tuán)體沙盤中逐漸產(chǎn)生社交意識(shí)并提升社交技能。與此同時(shí)，階梯式融合性沙盤游戲療法體現(xiàn)了當(dāng)下融合教育的理念，為融合情境中孤獨(dú)癥兒童教育干預(yù)提供了新的方向［70］。另一方面，可以整合運(yùn)用沙盤游戲療法與其他干預(yù)方法。上述分析表明，沙盤游戲療法雖整體有效，但面對(duì)孤獨(dú)癥兒童的個(gè)別化需求，整合其他干預(yù)方法更能推動(dòng)其全面發(fā)展。例如，整合回合式教學(xué)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等基于行為主義取向的干預(yù)方法，細(xì)化干預(yù)程序并結(jié)合提示與強(qiáng)化對(duì)被試開(kāi)展“小步子、多循環(huán)”的干預(yù)，使其得以循序漸進(jìn)地發(fā)展；整合輔助溝通系統(tǒng)、視頻提示等現(xiàn)代信息技術(shù)的干預(yù)方法，開(kāi)發(fā)與孤獨(dú)癥兒童興趣與需求相適切的干預(yù)系統(tǒng)，使其能夠更為積極地參與沙盤游戲并收獲成效。

（四）優(yōu)化沙盤游戲療法的干預(yù)實(shí)施方案

明確并規(guī)范治療師在各干預(yù)階段的具體操作。經(jīng)分析歸納，在盤面制作階段，治療師的具體操作包括引導(dǎo)被試按照喜好玩沙或選放沙具、跟隨被試對(duì)其所選放的沙具進(jìn)行特征描述、及時(shí)反饋被試的行為表現(xiàn)、對(duì)盤面的實(shí)時(shí)變化進(jìn)行拍照等。在盤面分享階段，治療師的具體操作包括啟發(fā)被試觀察整體盤面物象、藉由盤面物象探索被試深層面的內(nèi)心沖突、糾偏并重建被試積極的心理狀況等。明確且規(guī)范的操作能夠有效提升干預(yù)的信度，同時(shí)也保證了干預(yù)的效度。另外，依據(jù)被試的表現(xiàn)設(shè)置彈性的干預(yù)周期?，F(xiàn)有研究多是從“驗(yàn)證有效性”的角度出發(fā)，通過(guò)觀測(cè)被試在固定干預(yù)周期的前后變化來(lái)證實(shí)沙盤游戲療法的效度。后續(xù)研究則可著力從“提升有效性”的角度出發(fā)，依據(jù)被試的表現(xiàn)設(shè)置彈性的干預(yù)周期，以切實(shí)提升沙盤游戲療法干預(yù)的精度與適切度，使孤獨(dú)癥兒童獲得全面深入的發(fā)展。

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A Review of Researches on Applying Sandplay Therapy Interventions for Children With Autism

SHA Peng1 ZHANG Haibin2 LEI Jianghua1

（1.School of Education， Central China Normal University Wuhan 430079；

2.Dalian Xigang District Rixin Special Education School Dalian Liaoning 116019）

Abstract：In order to explore the research status and progress of sandplay therapy in the intervention of children with autism， 24 literatures at home and abroad were analyzed. The results show that the subjects are mainly high functioning boys with autism aged 2 to 12 years; the objective of the study is to improve the social communication ability of children with autism; the experimental design is mainly randomized control; the research method is mainly quantitative research; the intervention mode is mainly individual sand table; the intervention time is mainly showed as medium duration， and low frequency and short duration; the results of intervention are mainly reported as overall effectiveness and can be generalized. Therefore， it is suggested to further explore the mechanism of action of sandplay therapy in subsequent studies， adopt the research method combining quantitative and qualitative， select the integrated intervention mode as needed， and optimize the implementation plan of sandplay therapy intervention.

Key words：sandplay therapy; children with autism; intervention research

（特約編校 王姣艷）