3種量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)效果的比較

許匯娟，劉穎，姚嘉麗，姚晶晶，陳敏，邱甜甜，徐丹

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科，廣東 廣州 510515）

急性髓系白血病患者靜脈血栓發(fā)生部位以經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripheral inserted central catheter，PICC）置管側(cè)上肢最常見(jiàn)，且被證實(shí)與導(dǎo)管留置密切相關(guān)[1-2]。根據(jù)是否有臨床癥狀，PICC 相關(guān)血栓可分為無(wú)癥狀性和有癥狀性血栓。2020 年發(fā)布的《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國(guó)專家共識(shí)》提到在不干預(yù)的情況下，無(wú)癥狀性輸液導(dǎo)管相關(guān)血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)極小，建議對(duì)其僅予以隨訪觀察[3]。有癥狀性PICC 相關(guān)血栓常表現(xiàn)為置管側(cè)手臂腫脹、麻木、疼痛，穿刺口紅腫、滲血和滲液以及側(cè)支靜脈擴(kuò)張和皮溫升高等[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；血栓一旦脫落隨血液循環(huán)至肺動(dòng)脈可引發(fā)肺栓塞而危及生命[5]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)急性髓系白血病患者PICC相關(guān)血栓的報(bào)道多為回顧性調(diào)查研究[6-9]，該類患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率約為1.6%～12.9%[6-11]，但上述研究均未提及急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生時(shí)間。據(jù)報(bào)道，Caprini 量表可有效預(yù)測(cè)腫瘤患者PICC 相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-14]，其預(yù)測(cè)效果優(yōu)于Autar 量表[14]；但也有研究認(rèn)為其預(yù)測(cè)效果與Padua 量表相當(dāng)且都不理想[15]；此外，有研究認(rèn)為Autar 量表預(yù)測(cè)肺癌患者PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)效果較好[16]。僅1 項(xiàng)針對(duì)血液腫瘤患者的研究認(rèn)為，Caprini量表預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)效果優(yōu)于Padua 量表[17]，但該研究包括急性白血病、淋巴瘤和漿細(xì)胞疾病等多種類型血液腫瘤患者且樣本量相對(duì)較小。此外，上述研究均未明確區(qū)分無(wú)癥狀和有癥狀性PICC相關(guān)血栓[12-17]，可能會(huì)影響對(duì)量表預(yù)測(cè)效果的判斷。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)將臨床常用的Caprini、Autar 和Padua 量表用于預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。本研究擬探討這3種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的效果，以期為臨床預(yù)防和管理有癥狀性PICC 相關(guān)血栓提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣方法，選取2019 年3月—2021 年3 月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科門(mén)診及病房診療的急性髓系白血病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）發(fā)布的急性髓系白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；（2）年齡≥18 歲；（3）意識(shí)清醒，能夠配合置管和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺點(diǎn)及以上部位皮膚過(guò)敏、破潰等原因無(wú)法行B 超檢查者；（2）未在我院拔管者；（3）置管后2 周內(nèi)因死亡、意外脫管等原因拔管者。

根據(jù)量表類問(wèn)卷調(diào)查所需樣本量為條目數(shù)的5～10 倍計(jì)算樣本量[19]，考慮15%脫落率，本研究對(duì)所采用的3 種血栓評(píng)估量表涵蓋的因素進(jìn)行整合發(fā)現(xiàn)共有43 個(gè)不同的條目，因此，研究所需樣本量為248～495。本研究實(shí)際納入265 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡和疾病狀態(tài)（初發(fā)、復(fù)發(fā)和造血干細(xì)胞移植后）。

1.2.2 Caprini 量表 由Caprini 等基于538 例普外科患者相關(guān)資料建立的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)修訂最終形成了比較成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[20-22]。本研究采用的2005 版量表是目前公認(rèn)的較為成熟的版[23]，包括年齡、BMI、妊娠、手術(shù)和血栓史等共39 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素評(píng)為1～5 分不等，總分越高，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)總分將血栓風(fēng)險(xiǎn)分為4 個(gè)等級(jí)：1 分為低危，2 分為中危，3～4 分為高危，≥5 分為極高危[20-22]。

1.2.3 Padua 量表2010 年由意大利帕多瓦大學(xué)的Barbar 等在對(duì)以往的內(nèi)科住院患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成[24]，被指南[25-26]推薦用于評(píng)估內(nèi)科住院患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)度。該量表包括活動(dòng)性腫瘤、血栓史、制動(dòng)和年齡等11 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素評(píng)分為1～3 分，總分越高，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)總分將血栓風(fēng)險(xiǎn)分為2 個(gè)等級(jí)：＜4 分為低危，≥4 為高危[24]。

1.2.4 Autar 量表1996 年由Autar 基于Virchow血栓形成三要素理論構(gòu)建而成[27]，包括年齡、BMI、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病和手術(shù)類型共7 個(gè)維度，共29 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素評(píng)分為1～7 分，總分越高，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)總分將血栓風(fēng)險(xiǎn)分為3 個(gè)等級(jí)：≤10 分為低危；11～14 分為中危；≥15 分為高危[27]。

1.2.5 導(dǎo)管維護(hù)隨訪表 由本科靜療專科小組基于有癥狀性PICC 相關(guān)血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]研制，包括置管側(cè)臂圍（肘正中上方10 cm 處臂圍）、側(cè)支靜脈擴(kuò)張情況、皮膚溫度及導(dǎo)管口周?chē)欠裼屑t腫熱痛、滲血和滲液。

1.3 有癥狀性PICC相關(guān)血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須同時(shí)滿足兩個(gè)方面。（1）出現(xiàn)以下任何一種癥狀：手臂腫脹（臂圍增加≥3 cm）、麻木、疼痛，穿刺口紅腫、滲血和滲液，側(cè)支靜脈擴(kuò)張和皮溫升高[4]；（2）彩色多普勒超聲檢查示：從穿刺點(diǎn)至鎖骨下PICC 管腔完全或部分不能被壓癟，管腔內(nèi)有高、低實(shí)質(zhì)性回聲以及血流信號(hào)全部或部分缺失[4]。

1.4 資料收集方法及質(zhì)量控制所有急性髓系白血病患者均在住院期間由本科室經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得資質(zhì)且具備3 年以上PICC 置管經(jīng)驗(yàn)的5 名靜療?？谱o(hù)士，采用B 超引導(dǎo)聯(lián)合心電圖定位技術(shù)的方式置管。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)：（1）置管后當(dāng)天由置管護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括Caprini 量表、Autar量表和Padua 量表；（2）急性髓系白血病PICC 帶管患者住院期間由責(zé)任護(hù)士于入院當(dāng)天進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（3）住院時(shí)間＞7 d 者，每周至少評(píng)估1 次；（4）急性髓系白血病PICC 帶管患者出院后由本科室靜療門(mén)診專科護(hù)士負(fù)責(zé)于每周導(dǎo)管維護(hù)時(shí)填寫(xiě)，告知患者出現(xiàn)PICC 相關(guān)血栓可疑癥狀時(shí)需及時(shí)就診。以各量表評(píng)分最大值代表血栓形成風(fēng)險(xiǎn)程度。導(dǎo)管維護(hù)隨訪表記錄時(shí)機(jī)：（1）住院患者由責(zé)任護(hù)士每天填寫(xiě)；（2）出院期間由靜療門(mén)診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)并填寫(xiě)隨訪表，要求每周至少1 次，有異常狀況時(shí)及時(shí)就診。當(dāng)急性髓系白血病患者出現(xiàn)PICC 相關(guān)血栓可疑癥狀時(shí)轉(zhuǎn)診至我院B 超室進(jìn)一步確認(rèn)血栓形成情況，由隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)記錄符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，并報(bào)告管床醫(yī)生予以抗凝處理。隨訪至患者發(fā)生有癥狀性PICC 相關(guān)血栓或拔管。有7 名研究者參與本研究，其中5 名為PICC 置管?？谱o(hù)士兼靜療門(mén)診?？谱o(hù)士；1 名為科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)每周對(duì)收集的資料進(jìn)行質(zhì)控；1 名急性髓系白血病亞專科組醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)所有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填報(bào)相關(guān)培訓(xùn)和考核。共隨訪急性髓系白血病PICC 置管患者307 例，其中失訪和脫落14 例；收集PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和隨訪表共293 份，其中有效資料265 份，有效回收率為90.4%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)M（P25, P75）描述。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。繪制ROC 曲線，判斷各個(gè)量表的靈敏度、特異度和ROC曲線下面積（area under curve, AUC），并獲取其最佳臨界值。采用MedCalc 5.8 對(duì)3 種量表的AUC 進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料265 例急性髓系白血病PICC 置管患者，其中男性132 例（49.8%），女性133 例（50.2%）；年齡為36.00（28.00，50.00）歲；疾病狀態(tài)：初發(fā)235例（88.7%），復(fù)發(fā)4 例（1.5%），造血干細(xì)胞移植后26例（9.8%）。

2.2 本組急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生情況及3 種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況265 例急性髓系白血病PICC 置管患者，有37 例發(fā)生有癥狀性PICC 相關(guān)血栓，發(fā)生率為14.0%；血栓發(fā)生時(shí)間為置管后第19.00（9.00，61.00）天，16例（43.2%）發(fā)生在置管后2 周內(nèi)；有癥狀性PICC 相關(guān)血栓患者Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表評(píng)分的分別為7.00（4.50，8.00）分，9.00（8.00，10.00）分和11.00（9.00，13.50）分，提示血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3 3 種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的效能比較以3 種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)265 例急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為檢驗(yàn)變量，以有癥狀性PICC 相關(guān)血栓實(shí)際發(fā)生情況為狀態(tài)變量，采用SPSS 19.0 繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示：Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表的AUC 分別為0.784，0.633 和0.648，見(jiàn)表2。

表2 Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線下面積

采用MedCalc 5.8 對(duì)這3 種量表ROC 曲線下面積進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：Padua 量表與Caprini量表、Autar 量表ROC 曲線下面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Caprini 量表與Autar 量表ROC曲線下面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線下面積兩兩比較分析

ROC 曲 線 顯 示：Padua 量 表、Caprini 量 表 和Autar 量表的最佳臨界值分別為4 分、8 分和10 分；Padua 量表靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為0.757，0.680 和0.437，Caprini量表靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為0.676，0.548 和0.224，Autar 量表的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為0.595，0.693 和0.288。見(jiàn)表4。

表4 Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)最佳臨界值、靈敏度、特異度和約登指數(shù)

3 討論

3.1 急性髓系白血病患者有癥狀性PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為14.0%，血栓發(fā)生的中位時(shí)間為置管后第19 天 本研究結(jié)果顯示，急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率為14.0%，高于以往研究所示實(shí)體瘤患者（5.1%～8.82%）[28-29]和急危重癥患者（4.2%）[30]。原因可能是：急性髓系白血病本身即是血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素，該類患者發(fā)病之初常伴有白細(xì)胞增多，甚至發(fā)生白細(xì)胞瘀滯，造成血液黏稠度較高，治療過(guò)程中輸注紅細(xì)胞會(huì)進(jìn)一步增加血液黏稠度，加劇血流緩慢程度[31]；此外，白血病原始細(xì)胞浸潤(rùn)會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮，而被激活的巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞釋放的腫瘤壞死因子會(huì)加劇血管內(nèi)皮損傷[32]；PICC 置管過(guò)程中穿刺、推送導(dǎo)管等會(huì)進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，可能會(huì)激活凝血機(jī)制；總之，上述因素疊加導(dǎo)致急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究中急性髓系白血病患者有癥狀性PICC相關(guān)血栓發(fā)生率（14.0%），略高于以往國(guó)內(nèi)外針對(duì)同類患者的調(diào)查結(jié)果[6-11]（1.6%～12.9%）。原因可能是：（1）以往的研究均未同時(shí)納入復(fù)發(fā)和造血干細(xì)胞移植后患者[6-11]，且研究對(duì)象常限定為誘導(dǎo)化療期的患者[6，9-11]，忽略了治療相關(guān)因素如化療次數(shù)、干細(xì)胞移植和置管史等對(duì)有癥狀性PICC 相關(guān)血栓的影響；（2）以往的研究多為回顧性研究[6-9]，可能存在抽樣偏倚，且數(shù)據(jù)資料的完整性、準(zhǔn)確性和同質(zhì)性無(wú)法得到保障，可能會(huì)遺漏部分有癥狀性PICC 相關(guān)血栓病例。

本研究結(jié)果顯示，急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生時(shí)間為置管后第19.00（9.00，61.00）天，與Morano 等的研究[33]所示血液腫瘤患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生時(shí)間為置管后第17.00（6.00，41.00）天結(jié)果相近，說(shuō)明約50%患者血栓發(fā)生在置管后2～3 周，約75%發(fā)生在置管后1～2 個(gè)月，這提示臨床工作人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注急性髓系白血病患者置管后2 個(gè)月內(nèi)PICC 相關(guān)血栓的發(fā)生情況，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2 3 種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的效能比較

3.2.1 Padua 量表能更好地預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ROC 曲線下面積表示量表正確判斷陽(yáng)性樣本的值高于陰性樣本的概率，取值范圍為0.5～1，該值越大，說(shuō)明診斷效果越好[34]。AUC 在0.5～0.7 時(shí)，表示量表預(yù)測(cè)能力較差；在0.7～0.9 時(shí)，量表有一定的預(yù)測(cè)能力；在0.9 以上時(shí)，量表預(yù)測(cè)效果較好[34]。本研究結(jié)果顯示Padua 量表、Caprini 量表和Autar 量表ROC 曲線下面積分別是0.784，0.633 和0.648，且Padua 量表ROC 曲線下面積與Caprini 量表、Autar 量表相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明Padua 量表能更好地預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前關(guān)于Padua 量表預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的研究較少[15，17]，且預(yù)測(cè)效能均不理想。原因可能為：（1）目標(biāo)人群不完全一致。1 項(xiàng)研究包含急性白血病、淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤等多種類型的血液腫瘤患者[17]，另1 項(xiàng)則包含腸癌、肺癌和乳腺癌等多種類型實(shí)體瘤患者[15]，同一個(gè)研究中研究對(duì)象之間的異質(zhì)性可能會(huì)影響量表預(yù)測(cè)效能。（2）研究方法不同。本研究為前瞻性調(diào)查研究，有嚴(yán)格的質(zhì)量控制方案，能有效保障數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性、同質(zhì)性及完整性，評(píng)分相對(duì)準(zhǔn)確，故量表體現(xiàn)的預(yù)測(cè)效能相對(duì)較高。（3）結(jié)局指標(biāo)不同。有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率遠(yuǎn)低于無(wú)癥狀性[14]，兩者占比往往相差較大，且兩者潛在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其權(quán)重不盡相同，混雜在一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可能會(huì)影響量表的預(yù)測(cè)效能[14-15，17]。本研究?jī)H關(guān)注血栓評(píng)估量表在預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)方面的效果，極大地降低了疾病相關(guān)因素和結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性對(duì)量表預(yù)測(cè)效能的影響，充分顯示Padua 量表能更好地預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 Autar 量表和Caprini 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的效能較差且無(wú)差別 本研究結(jié)果顯示，Autar 量表和Caprini 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓時(shí)ROC 曲線下面積分別為0.648 和0.633，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明這2 種量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的能力均較差且無(wú)顯著差別，這與李錢(qián)玲等的研究[14]認(rèn)為Caprini 量表比Autar 量表能更好地預(yù)測(cè)腫瘤患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不一致。原因可能是Caprini 量表和Autar 量表均是基于外科手術(shù)患者構(gòu)建而成，涉及較多手術(shù)相關(guān)因素，目前針對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表預(yù)測(cè)腫瘤患者PICC 相關(guān)血栓效果的研究[12-15，34]以實(shí)體瘤患者為主要研究對(duì)象，接受手術(shù)治療的可能性較高，而急性髓系白血病患者則以化療為主，無(wú)需手術(shù)治療。

3.2.3 3 種量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值情況 本研究結(jié)果顯示，Padua 量和Autar 量表用于預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值分別為4 分和10 分，跟以往的研究[14-15]結(jié)果一致；而Caprini 量表的最佳臨界值為8 分，高于以往研究（5～7 分）[12-15，17，35]。本研究中Padua 量表最佳臨界值為4 分，與量表設(shè)定的總分＜4 分為低危，≥4 分為高危一致，可能是因?yàn)榧毙运柘蛋籽』颊叨紝儆凇盎顒?dòng)性腫瘤（3 分）”，該類患者化療后骨髓抑制期較長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致機(jī)體急性感染（1 分）發(fā)生率較高，此外，白血病細(xì)胞可侵犯循環(huán)或呼吸系統(tǒng)從而導(dǎo)致心力衰竭或呼吸衰竭（1 分）風(fēng)險(xiǎn)較高，這些可能是預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓的關(guān)鍵因素。Autar 量表設(shè)定的10 分為低危值，但在預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)卻是高危值，原因可能是Autar 量表中手術(shù)相關(guān)因素居多，缺乏與急性髓系白血病相關(guān)的治療、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及PICC 置管等因素。Caprini 量表臨界值較高的原因可能是：除“惡性腫瘤（3 分）”、“中心靜脈置管（2 分）”之外，急性髓系白血病患者誘發(fā)PICC 相關(guān)血栓形成的基礎(chǔ)因素普遍較多[36]，例如貧血或低蛋白血癥致活動(dòng)無(wú)耐力，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)下肢水腫的可能性較大；免疫力低下，反復(fù)感染，敗血癥和嚴(yán)重肺炎發(fā)生率較高；此外，部分患者合并高血壓、糖尿病和慢性腎功能不全等其它高危因素；這些因素在Caprini 量表中均有所體現(xiàn)導(dǎo)致患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分普遍較高。然而，可能是由于這些因素缺乏特異性或者權(quán)重設(shè)置不適用于急性髓系白血病患者，加之該量表涉及的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目例如抗心磷脂抗體、凝血酶原20210A 和狼瘡抗凝物等并非急性髓系白血病患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，故該量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓的能力并不理想?？傊?，Padua 量表、Autar 量表和Caprini 量表預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓時(shí)最佳臨界值分別為4 分，10 分和8 分，此時(shí)各個(gè)量表的靈敏度、特異度相對(duì)平衡，判別效果最佳。

3.2.4 需針對(duì)急性髓系白血病患者制定有癥狀性PICC 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以提高預(yù)測(cè)精確性 約登指數(shù)為靈敏度和特異度之和減去1，表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真正患者與非患者的總能力，取值范圍為0～1，該值越大，說(shuō)明真實(shí)性越大[34]。本研究結(jié)果顯示，Padua量表、Caprini 量表和Autar 量表在預(yù)測(cè)急性髓系白血病患者有癥狀性PICC 相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)約登指數(shù)最大值分別為0.437、0.224 和0.288，與以往研究結(jié)果接近[12-15，17，35]，說(shuō)明這3 種量表在識(shí)別真正會(huì)發(fā)生有癥狀性PICC 相關(guān)血栓患者方面的能力有限。原因可能是：（1）3 種量表均將惡性腫瘤作為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，但均未充分考慮不同的腫瘤類型、分期和疾病進(jìn)展對(duì)血栓形成的影響，在構(gòu)建血栓評(píng)估表時(shí)應(yīng)細(xì)化腫瘤特異性因素并根據(jù)不同因素對(duì)血栓形成的影響程度設(shè)置權(quán)重；（2）中心靜脈置管是靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，只有Caprini 量表明確將其納入評(píng)估范疇，但未進(jìn)一步明確與導(dǎo)管相關(guān)血栓形成密切相關(guān)的置管因素，例如導(dǎo)管/靜脈直徑比、穿刺次數(shù)和PICC 置管史等[3，30]；（3）現(xiàn)有的研究表明PICC 導(dǎo)管口感染可能會(huì)增加有癥狀性PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，8]，但這3 種量表均未考慮導(dǎo)管相關(guān)感染因素。綜上所述，臨床研究者還需針對(duì)急性髓系白血病患者制定有癥狀性PICC 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以提高預(yù)測(cè)的精確性。

4 本研究的局限性

本研究為單中心前瞻性調(diào)查研究，樣本僅來(lái)源于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科，所反映的結(jié)果可能不具有推廣性，還需要大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。此外，由于急性早幼粒細(xì)胞白血病患者在治療過(guò)程中多伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，與導(dǎo)管相關(guān)血栓不易鑒別，加之這類患者PICC 置管率較低，為控制混雜因素，本研究未納入該類患者，故研究結(jié)果適用人群相對(duì)受限。