以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程干預(yù)對(duì)顱腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能的影響

吳海燕 張和妹

海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311

顱腦外傷作為臨床常見創(chuàng)傷，患者在受傷后主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛及嘔吐等癥狀〔1〕。同時(shí)，李秀婷〔2〕等學(xué)者指出，多數(shù)患者在受傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)水平及免疫功能降低等問題，加之創(chuàng)傷部位位于患者腦部，受傷后患者極易出現(xiàn)腦缺氧或腦水腫等癥狀，而營(yíng)養(yǎng)水平的降低影響了腦組織及神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，在患者治療期間應(yīng)對(duì)患者采取有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。臨床常規(guī)對(duì)顱腦外傷患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)〔3〕，但由于患者間存在個(gè)體差異，加之干預(yù)過程主要依靠護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致干預(yù)的準(zhǔn)確性及針對(duì)性難以達(dá)到相關(guān)要求?！稜I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(NRS2002)〔4〕作為臨床上評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)水平的常用指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，喬俊英等〔5〕學(xué)者指出，在對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而調(diào)整干預(yù)流程，能夠有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)患者癥狀的改善，為探究該模式對(duì)顱腦外傷的影響，特選取2018年6月至2020年2月在該院進(jìn)行顱腦外傷治療的136例患者開展比較研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月在海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行顱腦外傷治療的患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查，其癥狀符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者受傷至入院時(shí)間<12 h；③患者年齡≥18歲；④患者3 d內(nèi)無法經(jīng)口進(jìn)食；⑤患者對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常；②患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑存在嚴(yán)重過敏史或不耐受；③患者在受傷前即伴有消化道潰瘍、出血或免疫功能異常等疾?。虎苤型久撾x病歷。其中男81例，女55例；年齡18～64歲，平均(41.39±9.17)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)3～8分，平均(6.36±0.71)分，致傷原因：交通傷75例、高處墜落傷23例、物體砸傷38例。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組，每組患者68例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)措施

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即術(shù)后12 h，給予患者少量流食，并觀察患者是否出現(xiàn)胃潴留等并發(fā)癥，術(shù)后48 h，對(duì)患者進(jìn)行管飼飲食，根據(jù)患者恢復(fù)情況及體質(zhì)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類及劑量，持續(xù)管飼15 d。

對(duì)研究組患者實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程干預(yù)，具體措施包括以下方面。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入院后，采用NRS2002評(píng)分表對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括疾病嚴(yán)重程度、人體測(cè)量、膳食攝入情況及近期體重變化共4個(gè)維度，總分為7分，評(píng)分≥3分，即表明患者存在一定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，采用急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者胃腸功能，該分級(jí)具體包括：1級(jí)：患者胃腸功能正常；2級(jí)：患者胃腸道功能伴有輕度損傷，可能出現(xiàn)胃腸道功能障礙；3級(jí)：患者伴有胃腸道功能障礙，消化吸收能力較差；4級(jí)：患者胃腸道功能基本喪失；5級(jí)：患者胃腸道功能衰竭，并伴有其他臟器功能異常。

1.2.2護(hù)理流程 護(hù)理人員根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及胃腸道功能分級(jí)，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案：(1)準(zhǔn)備工作：①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知置管的重要性及必要性，做好預(yù)防性保護(hù)措施，避免非計(jì)劃拔管等情況的發(fā)生；②常規(guī)穿戴操作衣帽、口罩、手套，并準(zhǔn)備相應(yīng)物品及器械。(2)置管前對(duì)患者腸鳴音情況進(jìn)行評(píng)估：對(duì)存在誤吸及反流風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，并當(dāng)場(chǎng)配置營(yíng)養(yǎng)液；置管時(shí)延長(zhǎng)鼻胃管深度5～10 cm，使鼻胃管前端達(dá)患者胃體，對(duì)進(jìn)行鼻腸管干預(yù)的患者，應(yīng)將鼻腸管前端置于患者幽門處，即鼻腸管全長(zhǎng)應(yīng)為 85～100 cm。(3)固定：①置管后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，并每日更換敷貼，以免壓瘡及導(dǎo)管滑脫等情況的發(fā)生；②在患者體位變換前，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。(4)營(yíng)養(yǎng)液泵入：給予患者營(yíng)養(yǎng)液前，應(yīng)使用蒸餾水沖管，并觀察患者反應(yīng)，根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果開展分級(jí)干預(yù)，具體為：①對(duì)NRS評(píng)分<3分，且AGI分級(jí)為1～2級(jí)的患者，以20～50 ml/h 的管飼速度給予患者500 ml 營(yíng)養(yǎng)液，之后觀察患者反應(yīng)，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則逐步提高管飼速度，并確保最高速度為150 ml/h，患者目標(biāo)喂養(yǎng)量為1 500～2 000 ml/d；②對(duì)NRS評(píng)分為3～5分，且AGI分級(jí)為3～4級(jí)的患者，以10～15 ml/h的管飼速度給予患者300 ml營(yíng)養(yǎng)液，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則逐步管飼速度，并確保最高速度為70 ml/h，患者目標(biāo)喂養(yǎng)量為700～1 000 ml/d；③對(duì)NRS評(píng)分≥5分，AGI分級(jí)為 5級(jí)的患者，以10 ml/h的管飼速度給予患者200 ml營(yíng)養(yǎng)液，如患者未出現(xiàn)明顯異常癥狀，則每6 h將管飼速度提高10～25 ml/h，并確保最高速度為50 ml/h，同時(shí)保證患者胃腸道能夠休息4～6 h/d；④營(yíng)養(yǎng)液溫度及導(dǎo)管干預(yù)，在給予患者營(yíng)養(yǎng)液前，將營(yíng)養(yǎng)液升溫至38～40℃，在輸入結(jié)束后，使用溫水進(jìn)行沖管處理，并密切觀察導(dǎo)管通暢性，如發(fā)生堵管等情況及時(shí)采取相應(yīng)處理措施；⑤患者體位及胃潴留干預(yù)，進(jìn)行管飼期間，應(yīng)抬高患者床頭30°～50°，并在管飼前，負(fù)壓抽取患者胃液，以探究胃潴留情況，對(duì)NRS評(píng)分>5分或AGI分級(jí)為 4～5級(jí)的患者，應(yīng)每隔4 h對(duì)胃潴留情況進(jìn)行檢查，并在抽吸胃殘液后，使用30 ml溫水進(jìn)行沖管處理，以保證導(dǎo)管通暢。(5)記錄：對(duì)患者干預(yù)起始時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液種類、劑量、管飼速度、患者胃殘液量、性質(zhì)、顏色及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間患者反應(yīng)等情況進(jìn)行記錄。(6)終末處理：確保導(dǎo)管固定牢固，并進(jìn)行封管處理，整理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間使用的物品及器械，并對(duì)垃圾進(jìn)行分類處理。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間均為14 d，比較患者干預(yù)前后相應(yīng)指標(biāo)。

1.3.1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 抽取患者5 ml清晨靜脈血，對(duì)患者血清總蛋白(STP)、血紅蛋白(HGB)及人血白蛋白(ALB)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2免疫功能 抽取患者5 ml清晨靜脈血，對(duì)患者IgA、IgM及IgG水平及T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組患者STP、HGB及ALB分別為(68.49±3.21)g/L、(128.98±4.69)g/L及(39.89±2.13)g/L，均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)水平比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

干預(yù)前，兩種患者免疫功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組患者IgA、IgM及IgG水平分別為(6.47±1.36)g/L、(5.97±0.82)g/L及(5.19±1.26)g/L，均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，且CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平分別為(42.16±2.25)%、(24.76±2.81)%及(1.99±0.24)，均也顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

3 討論

顱腦外傷患者極易因顱內(nèi)腫塊及腦部挫傷等原因而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高等情況，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)生缺氧、缺血及水腫等情況，同時(shí)，由于創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者血清氨基酸水平發(fā)生改變，進(jìn)而提高顱腦細(xì)胞的興奮性，更進(jìn)一步加重顱腦損傷程度〔6〕。另外，受患者神經(jīng)功能損傷的影響，多數(shù)患者在受傷后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，進(jìn)而影響患者營(yíng)養(yǎng)水平及免疫功能，因此，在對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持措施，而由于部分患者處于昏迷狀態(tài)，因此以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為主〔7〕，高魯?shù)取?〕學(xué)者指出，開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠有效提高患者胃腸道的蠕動(dòng)功能，進(jìn)而提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，進(jìn)而有助于改善患者免疫功能。但由于常規(guī)干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)性及科學(xué)性，多數(shù)護(hù)理人員僅根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)措施，導(dǎo)致干預(yù)效果較差。

本次研究對(duì)患者實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程干預(yù)，即在干預(yù)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，之后根據(jù)患者具體情況，制定具有針對(duì)性的干預(yù)措施，并通過制定護(hù)理流程，明確護(hù)理步驟，進(jìn)而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的系統(tǒng)性〔9-10〕。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者營(yíng)養(yǎng)治療及免疫功能指標(biāo)均明顯提高，且顯著高于常規(guī)組及干預(yù)前，證實(shí)了該干預(yù)措施的有效性，且其結(jié)果與相關(guān)研究基本一致〔11〕，也證實(shí)了該干預(yù)的可行性，患者相應(yīng)指標(biāo)的提高，其主要原因包括：①在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，對(duì)患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，有效提高了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的針對(duì)性；②通過確定干預(yù)流程，能夠有效提高護(hù)理人員工作責(zé)任感，同時(shí)能夠提高其對(duì)護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容的把握程度，進(jìn)而能夠保證護(hù)理措施的落實(shí)〔12〕；③在患者治療過程中，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者胃腸道功能，并對(duì)管飼速度、營(yíng)養(yǎng)劑給予劑量等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，能夠避免因營(yíng)養(yǎng)素給予過量或過少而出現(xiàn)的不良情況；④李錦春等〔13〕指出，通過實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在有助于提高患者營(yíng)養(yǎng)水平的同時(shí)，還能夠有效改善因炎癥導(dǎo)致的T淋巴細(xì)胞功能抑制情況，進(jìn)而促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)；⑤李艷榮等〔14〕還指出，由于NRS評(píng)估措施較為簡(jiǎn)便，且能夠適用于昏迷患者，因此能夠?yàn)楦纳苹颊郀I(yíng)養(yǎng)水平提高科學(xué)依據(jù)。另外，王延梅等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，通過采取該干預(yù)措施，患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生概率顯著降低，其原因也與該措施能夠有效提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的針對(duì)性存在密切關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對(duì)顱腦外傷患者實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程干預(yù)，能夠有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，對(duì)促進(jìn)患者癥狀的改善具有重要意義，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突