多元合作ERAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者康復(fù)效果的影響

劉微微

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

髖部骨折作為老年人群常見(jiàn)骨折類型，目前主要采取手術(shù)治療，但由于老年人群常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，術(shù)后臥床時(shí)間較差，進(jìn)而極易導(dǎo)致壓瘡、靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。因此，在患者治療期間應(yīng)對(duì)其采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。張佳莉〔2〕等指出，目前常規(guī)護(hù)理因缺乏針對(duì)性，難以幫助老年患者快速康復(fù)，加之該類患者由于年齡較大，身體機(jī)能逐漸退化，手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷極易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致單一科室護(hù)理難以完全滿足患者需求。呂振邦〔3〕等指出，采用多元合作快速康復(fù)(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)干預(yù)模式對(duì)圍術(shù)期老年患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者康復(fù)效果，多元合作ERAS理論是以循證醫(yī)學(xué)理念為基礎(chǔ)〔4〕，其目的是通過(guò)實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，減輕患者身體及心理的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而加快患者術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究已證實(shí)，采取多元合作模式能夠在術(shù)后為患者提供更加完善、系統(tǒng)的干預(yù)，同時(shí)，采取多元干預(yù)能夠避免患者術(shù)后受各類不良因素的影響，進(jìn)而有助于降低其并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在探討多元合作ERAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年7月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院進(jìn)行髖部骨折治療的老年患者112例，男51例，女61例；年齡65～78歲，平均(71.45±3.27)歲；致傷原因：車禍傷37例，墜落傷28例，跌倒傷47例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病31例、高血脂25例。按照兩組患者基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組及常規(guī)組，每組56例。兩組患者基礎(chǔ)資料均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合髖部骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②單側(cè)骨折；③年齡≥65歲；④符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，且首次進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)；⑤患者認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合相關(guān)護(hù)理措施；⑥患者及其家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等功能嚴(yán)重異常；②伴有凝血功能障礙；③伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類疾??；④在受傷前即伴有免疫功能異常或靜脈血栓等疾病。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理。包括(1)術(shù)前干預(yù)：①健康宣教：患者入院后，告知患者及其家屬治療方法、治療期間注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者治療期間戒煙戒酒；②術(shù)前常規(guī)：術(shù)前對(duì)患者生命體征進(jìn)行檢測(cè)，并實(shí)施6 h禁食、2 h禁飲及備皮、常規(guī)術(shù)前宣教等。(2)術(shù)后干預(yù)：①生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后對(duì)患者血壓、心理、呼吸等生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察引流管及導(dǎo)尿管情況；②飲食干預(yù)：術(shù)后禁食禁水6 h，待患者排氣后，給予患者適量流食，之后指導(dǎo)患者食用高蛋白、高纖維素且易吸收的食物。(3)體位干預(yù)：術(shù)后要求患者保持去枕平臥位，之后指導(dǎo)并幫助患者每2 h更換體位，以免壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。(4)肢體干預(yù)：指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者四肢進(jìn)行按摩，并開(kāi)展常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。(5)疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)研究組患者行多元合作ERAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，其具體措施包括以下方面。

1.2.1組建多元合作ERAS干預(yù)小組 由疼痛科、手術(shù)室、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科及骨外科醫(yī)護(hù)人員組建ERAS干預(yù)小組，由骨外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)，疼痛科人員對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)科人員對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并開(kāi)展針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，康復(fù)科人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2術(shù)前護(hù)理 包括(1)疼痛干預(yù)：由疼痛科人員采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)〔6〕對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并采取個(gè)性化干預(yù)。①輕度疼痛干預(yù)：≤3分的患者采取冰敷及抬高患肢等措施，并協(xié)助患者保持舒適體位；②中度疼痛干預(yù)：4～6分的患者在輕度疼痛干預(yù)基礎(chǔ)上，使用鎮(zhèn)痛泵給予阿片類藥物；③≥7分的患者在評(píng)分后及進(jìn)行股神經(jīng)持續(xù)阻滯，并在術(shù)中采用羅哌卡因進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛。(2)心理干預(yù)：入院后，由專人與患者進(jìn)行溝通，了解患者不良情緒，告知患者預(yù)計(jì)治療效果及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)，幫助患者樹(shù)立面對(duì)疾病及術(shù)后生活的信心，并通過(guò)列舉以往治療較好的患者實(shí)例，提高患者對(duì)治療的積極性。(3)術(shù)前干預(yù)：在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上于術(shù)前2 h給予患者適量鹽糖水，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。(4)術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及術(shù)后床上排尿、排便訓(xùn)練。(5)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：由營(yíng)養(yǎng)科工作人員對(duì)患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，同時(shí)評(píng)估患者飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良等情況的患者，及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者采取針對(duì)性飲食指導(dǎo)，并根據(jù)患者具體情況制定術(shù)后飲食計(jì)劃。

1.2.3術(shù)中護(hù)理 包括①保溫干預(yù)：術(shù)中使用保溫墊及保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫干預(yù)，并盡量降低患者肢體暴露時(shí)間；②輸液干預(yù)：對(duì)輸入的液體進(jìn)行適當(dāng)升溫，使其溫度達(dá)到37 ℃，并適當(dāng)降低術(shù)中輸液量。

1.2.4術(shù)后護(hù)理 包括①飲食干預(yù)：待患者意識(shí)恢復(fù)后，給予患者少量清水，并觀察其是否出現(xiàn)嘔吐等癥狀，若無(wú)癥狀，則可給予患者適量流食，營(yíng)養(yǎng)科人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及吸收功能進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者術(shù)后食用高蛋白、高能量食物，對(duì)伴有糖尿病的患者，應(yīng)避免其攝入過(guò)多糖分，并給予其纖維豐富的蔬菜，定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)素水平，重點(diǎn)觀察患者鈣、磷等指標(biāo)，為患者快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)；②引流護(hù)理：術(shù)后觀察患者引流液情況，如引流量≤50 ml/d，則應(yīng)及時(shí)去除引流管，并在術(shù)后24 h內(nèi)去除導(dǎo)尿管；③康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：以康復(fù)科人員為主，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)每2 h協(xié)助患者翻身，并在患者意識(shí)尚未恢復(fù)期間，指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，按摩順序由近心端至遠(yuǎn)心端，并使用蘸有溫水的紗布對(duì)患者肢體進(jìn)行擦拭，待患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，由康復(fù)科人員指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌靜力訓(xùn)練，同時(shí)開(kāi)展膈肌運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)遠(yuǎn)端血液回流，頻率為15次/h，同時(shí)指導(dǎo)患者早日下床，并進(jìn)行適當(dāng)床下運(yùn)動(dòng)，即由康復(fù)科人員對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，疼痛科人員評(píng)估其疼痛程度及耐受程度，并與患者一同制定下床運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；④并發(fā)癥干預(yù)：在患者背部、臀部等著力部位下方放置軟墊，并在穿刺時(shí)，避免在同一部分進(jìn)行反復(fù)穿刺，以避免壓瘡及深靜脈血栓等情況的發(fā)生；⑤疼痛干預(yù)：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上通過(guò)播放舒緩音樂(lè)及播放電視劇等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，盡可能降低鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量；⑥呼吸道干預(yù)：評(píng)估患者血氧狀態(tài)，并在術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行根據(jù)患者血氧情況采取吸氧措施，并保證患者呼吸道通暢，以避免患者因咳嗽等情況引起疼痛等不良癥狀。

1.2.5出院后護(hù)理 包括①電話隨訪：由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況進(jìn)行了解，并給予其針對(duì)性建議；由康復(fù)科人員了解患者康復(fù)情況及康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中存在的問(wèn)題，之后進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知及訓(xùn)練方式；由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者對(duì)護(hù)理工作的依從性，并在與患者溝通后，與患者家屬進(jìn)行溝通，進(jìn)一步確定患者依從性，同時(shí)要求患者家屬在日常生活中對(duì)患者進(jìn)行督促，以保證其依從性；②上門(mén)隨訪：干預(yù)小組成員通過(guò)入戶隨訪的方式，進(jìn)一步掌握患者康復(fù)情況，并逐一提出護(hù)理建議，并與患者預(yù)定隨訪時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者干預(yù)時(shí)間均至術(shù)后6個(gè)月為止。

1.3.1康復(fù)效果 采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分表〔7〕對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍及畸形4個(gè)維度，滿分為100分，評(píng)分越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越高。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率 記錄患者治療及康復(fù)期間并發(fā)癥發(fā)生類型及發(fā)生率，發(fā)生率計(jì)算方式=出現(xiàn)并發(fā)癥患者/全部患者×100%。

1.3.3護(hù)理滿意度 患者出院時(shí)采用自制評(píng)分表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括服務(wù)態(tài)度、心理護(hù)理、健康教育、護(hù)理技能及責(zé)任心共計(jì)5維度，各維度滿分均為10分，總分為50分，評(píng)分越高表明患者對(duì)護(hù)理工作滿意度越高，該量表Cronbach α系數(shù)為0.942。

1.3.4生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)〔8〕對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4個(gè)評(píng)分維度，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明其生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果

干預(yù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分(分，

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥類型主要包括壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染及腹脹等，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度

研究組患者護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理工作滿意度(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)前兩組患者各維度生活質(zhì)量均無(wú)顯著差異，干預(yù)后研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

由于老年人群常伴有骨質(zhì)疏松等癥狀，因此在低能量撞擊后即可出現(xiàn)髖部骨折等癥狀，加之該類患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病且對(duì)疾病認(rèn)知程度及護(hù)理依從性相對(duì)較差等因素，對(duì)護(hù)理工作要求較高。多元合作ERAS圍術(shù)期護(hù)理通過(guò)實(shí)施多學(xué)科聯(lián)動(dòng)護(hù)理，在充分評(píng)估患者癥狀及需求后，為患者提供更加具有針對(duì)性的干預(yù)措施，進(jìn)而降低患者在治療及康復(fù)過(guò)程中受到的損傷及應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者更快的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著差異，干預(yù)后研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分顯著高于常規(guī)組，該結(jié)果與郭東昇〔8〕等研究結(jié)果基本一致，證實(shí)該干預(yù)方式的有效性。其原因包括：①該模式在術(shù)前對(duì)患者疼痛水平進(jìn)行評(píng)估并采取鎮(zhèn)痛護(hù)理，有助于患者術(shù)前及術(shù)中保持良好的體位，進(jìn)而能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行；②沈蘭娟〔9〕等指出，術(shù)前給予患者適量鹽糖水及術(shù)后開(kāi)展早期進(jìn)食，有助于避免患者因長(zhǎng)期禁食造成的機(jī)體損傷，同時(shí)有助于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)；③黃加強(qiáng)〔10〕等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中減少輸液量，有助于降低治療對(duì)患者心功能造成的損傷，同時(shí)能夠避免術(shù)后水腫等情況的發(fā)生，降低并發(fā)癥對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成的影響；④術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及疼痛干預(yù)一方面能夠避免深靜脈血栓等情況的發(fā)生，同時(shí)也有助于促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)功能具有重要意義。同時(shí)，治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥類型主要包括壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染及腹脹等，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。其原因包括：①常規(guī)護(hù)理在確認(rèn)患者體征恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，ERAS理論則在確認(rèn)安全性的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)及早期干預(yù)，進(jìn)而能夠避免深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；②胡濤〔11〕等指出，患者泌尿系統(tǒng)感染率隨導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而提高，因此，早期去除導(dǎo)尿管有助于降低該類并發(fā)癥的發(fā)生；③術(shù)中輸液干預(yù)及術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，進(jìn)而有助于降低該類并發(fā)癥的發(fā)生；(4)李杰萍等〔12〕指出，對(duì)某一局部血管進(jìn)行穿刺，極易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，且老年患者由于其血管彈性降低，更易導(dǎo)致血管殘片進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致血栓的發(fā)生，因此，通過(guò)避免反復(fù)穿刺，有助于降低血栓的發(fā)生。

另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)組。其影響因素主要包括以下方面：①Kiraly等〔13〕指出，老年患者常伴有嚴(yán)重的鈣流失，該因素是導(dǎo)致老年人群骨折發(fā)生率增加的主要因素，同時(shí)，也是影響患者康復(fù)的重要因素，因此本研究通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)素水平進(jìn)行檢測(cè)，并及時(shí)采取相應(yīng)措施，為患者快速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，而患者的康復(fù)速度的提高，有助于提高其日常生活能力及生活質(zhì)量；②由于本研究對(duì)象為老年人群，該類患者常因疾病、治療、治療費(fèi)用等因素而出現(xiàn)嚴(yán)重不良情緒，通過(guò)對(duì)患者情緒進(jìn)行有效評(píng)估，并加以引導(dǎo)，有助于幫助患者正確的面對(duì)疾病及治療，該情況有助于提高患者對(duì)護(hù)理工作的依從性，進(jìn)而幫助患者快速康復(fù)；③Malcolm等〔14〕指出，該類患者常因疼痛及不良情緒等因素，導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量較差，進(jìn)而影響其日常生活，而通過(guò)實(shí)施疼痛干預(yù)、心理指導(dǎo)等方式，患者睡眠質(zhì)量顯著提高，也有助于改善其生活質(zhì)量；④Lubbeke等〔15〕指出，通過(guò)實(shí)施多元合作護(hù)理，能夠在患者出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)采取有效措施，避免因護(hù)理延誤等情況影響患者康復(fù)。

綜上所述，對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)施多元合作ERAS圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，有助于改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)有助于提高護(hù)理滿意度，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突