循證護(hù)理干預(yù)在ACS伴左心力衰竭患者介入治療中的應(yīng)用

韓冠男

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250014

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，死亡率高，采取積極的救護(hù)措施和護(hù)理，可以減輕患者的病情，挽救瀕危生命，并降低死亡率〔1〕。目前，心血管介入治療在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較廣泛的為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)后患者相應(yīng)的疾病危險(xiǎn)因素仍然存在，所以患者出院后的康復(fù)效果并不理想，這與ACS患者的術(shù)前準(zhǔn)備、患者身體狀況和手術(shù)方式有關(guān)〔2-3〕。患者的壓力、焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，導(dǎo)致病情發(fā)展〔4〕。本文探討循證護(hù)理干預(yù)在ACS伴左心力衰竭患者介入治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的60例因ACS伴左心力衰竭行PCI手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A和B兩組，每組30例。兩組患者一般資料(包括年齡、性別、發(fā)病誘因、血壓情況、血糖情況、血脂情況、病程、治療方式、疾病類型等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于PCI手術(shù)的適應(yīng)證；②患者及家屬知情同意且接受隨訪；③所有患者均經(jīng)治療后出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有不穩(wěn)定性心絞痛；②患有其他器官嚴(yán)重疾??；③既往患有精神類疾病；④家屬依從性差。

1.2 方法

A組給予常規(guī)護(hù)理，如指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，按照醫(yī)囑正確服用藥物、體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、臥位護(hù)理、疼痛護(hù)理等。B組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)模式，包括：成立循證小組：成立一個(gè)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士為組員的循證護(hù)理小組，明確每個(gè)小組成員的責(zé)任，并對(duì)每位小組成員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，保證其都掌握基本理論以及基本的相關(guān)知識(shí)和操作技能。確定ACS患者PCI圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題：通過小組成員根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行評(píng)估，包括患者的病史、習(xí)慣、心理狀況等，并尋找出主要的護(hù)理問題，包括心理問題的誘因、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等。制定護(hù)理方案：通過檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于ACS及PCI圍術(shù)期護(hù)理以及上述可能出現(xiàn)問題的解決方法，并在院內(nèi)相關(guān)醫(yī)師的指導(dǎo)下，并結(jié)合患者的個(gè)人情況以及責(zé)任護(hù)士的具體水平制定護(hù)理方案。實(shí)施循證護(hù)理：①健康教育：向患者及其家人解釋有關(guān)治療的相關(guān)知識(shí)，讓家人積極配合患者的護(hù)理。 建立微信公眾號(hào)并定期發(fā)布健康知識(shí)文檔，包括疾病知識(shí)、 飲食干預(yù)、 活動(dòng)干預(yù)、 心理干預(yù)、 環(huán)境和康復(fù)培訓(xùn)。護(hù)士將評(píng)估患者的知識(shí)水平，并根據(jù)不同情況制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。 健康知識(shí)教育包括預(yù)防和控制疾病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性和必要性以及調(diào)整積極的健康心理。②病房清潔：保持病房安靜、 安全、 清潔和舒適，床單清潔干燥，定期囑咐患者的皮膚清潔衛(wèi)生。 保持口腔清潔濕潤，合理控制室內(nèi)溫度、 濕度和光線，并定期打開窗戶以保持空氣新鮮，限制人員進(jìn)出。③心理護(hù)理：向患者解釋冠心病的知識(shí)，例如危險(xiǎn)因素、 誘發(fā)因素、 臨床表現(xiàn)、 診斷、 治療和護(hù)理措施。 特別要向患者介紹 PCI 的作用、 并發(fā)癥和注意事項(xiàng)。 大多數(shù)ACS 患者有神經(jīng)質(zhì)、 恐懼和焦慮的負(fù)性情緒。 針對(duì)不同患者的心理咨詢，大多數(shù)的焦慮來自于對(duì)未來工作能力和生活質(zhì)量的關(guān)注，應(yīng)充分理解并指導(dǎo)患者保持樂觀的態(tài)度，正確對(duì)待自己的病情，建立抗擊疾病的信心以及積極配合治療和護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)。④飲食護(hù)理：讓患者了解飲食對(duì)便秘形成的影響。 飯前適當(dāng)喝水和適當(dāng)攝入粗纖維食物會(huì)刺激排便反應(yīng)。 指導(dǎo)患者多喝水，軟化糞便，緩解便秘，避免便秘引起的病情加重。⑤鎮(zhèn)痛護(hù)理：患有嚴(yán)重胸痛的患者可以按照醫(yī)生的建議進(jìn)行嗎啡鎮(zhèn)痛，并靜脈注射硝酸類藥物。 觀察藥物的功效，并準(zhǔn)確識(shí)別頭痛引起的藥物副作用。 服用一定劑量的鎮(zhèn)靜劑可以有效緩解緊張情緒。⑥并發(fā)癥護(hù)理：手術(shù)期間，密切觀察患者的生命體征，如：呼吸、 血壓、 心率、體溫、 尿量等，重點(diǎn)是否存在房室傳導(dǎo)阻滯、 心室纖顫等心律失常，同時(shí)要注意患者手部是否有皮膚溫度和顏色變化，手指、 指甲床的顏色變化等。 術(shù)后密切觀察有無滲血或血腫，加壓包扎必須松緊適宜，明確包扎時(shí)間。術(shù)后應(yīng)密切觀察心電圖，防止心律失常出現(xiàn)；拔管前常規(guī)準(zhǔn)備阿托品等急救藥品，拔管時(shí)密切觀察心率、血壓變化，是否出現(xiàn)面色蒼白、出汗等癥狀，一旦出現(xiàn)立即給予阿托品靜脈輸注。⑦術(shù)后護(hù)理：皮下血腫、 出血并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)中使用大劑量肝素會(huì)干擾凝血過程。 止血裝置的術(shù)后應(yīng)用過緊或長(zhǎng)時(shí)間按壓了患者的手腕、 術(shù)后沒有嚴(yán)格的制動(dòng)將導(dǎo)致不同程度的皮下血腫穿刺或出血，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)凝血功能的檢查。 動(dòng)脈穿刺的患者應(yīng)在術(shù)側(cè)進(jìn)行上肢固定。 患者不應(yīng)支撐、 握緊拳頭或彎曲手臂，不能自然放松并舉起手臂。 加壓敷料中等緊實(shí)，并密切觀察患者的穿刺部位是否出血、 牙齦出血、 鼻粘膜以及消化道和泌尿道出血情況。⑧出院宣教：指導(dǎo)患者及其家人監(jiān)測(cè)血壓和心率，了解心絞痛及急性心肌梗死的識(shí)別，并教授自救方法，包括服用急救藥和心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)。 囑患者定期復(fù)查，當(dāng)患者到醫(yī)院復(fù)查時(shí)，將進(jìn)行血液生化、心臟彩色多普勒等的常規(guī)檢查。 還需要對(duì)患者進(jìn)行心理健康教育，以指導(dǎo)他們的不良情緒并幫助他們建立治愈疾病的信心。 根據(jù)患者的實(shí)際情況和醫(yī)生的有效建議，應(yīng)合理安排后續(xù)護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①出院時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。HAMA標(biāo)準(zhǔn)：>29分為嚴(yán)重焦慮；>21分<29分為明顯焦慮；>14分<21分為有焦慮；>7分<14分可能有焦慮；<6分無焦慮。HAMD標(biāo)準(zhǔn)：>35分，為嚴(yán)重抑郁；>20分<35分為輕或中度抑郁；<8分無抑郁癥狀。②對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括迷走神經(jīng)反射、出血、皮下血腫、血栓、尿潴留。③出院后隨訪3個(gè)月比較兩組患者生活質(zhì)量，采取生活質(zhì)量調(diào)查問卷(QOL-C30)來進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包含軀體功能評(píng)分等4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為4個(gè)維度，滿分為100分，分值高則生存質(zhì)量佳。④出院時(shí)比較兩組護(hù)理滿意度，采用本院自制調(diào)查問卷進(jìn)行比較。項(xiàng)目包括：服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、護(hù)理主動(dòng)性、環(huán)境滿意度等十個(gè)方面編制而成。每個(gè)項(xiàng)目分為5～1分。80分以上為滿意，80分以下為不滿意。問卷的信、效度分別為0.83和0.79。⑤出院時(shí)應(yīng)用Athens失眠量表對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括8個(gè)條目。包括夜間的睡眠時(shí)間和質(zhì)量、白天的精神狀態(tài)等。每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)，分別按0～3分進(jìn)行評(píng)定。睡眠狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)：>6分為失眠；4～6分為可疑失眠；<4分為無睡眠障礙。失眠率=(失眠+可疑失眠)/總例數(shù)×100%。⑥出院時(shí)采用舒適狀況量表(GCQ)對(duì)患者的舒適狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理等4個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，為1～4分。舒適度評(píng)價(jià)：≤60分為不舒適，60～90分為一般，>90分為舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)(Z表示)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA及HAMD評(píng)分比較

A組HAMA及HAMD評(píng)分(45.41±5.26)分，(47.53±3.12)分，分別高于B組(35.25±2.93)分，(36.55±2.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=30)，〔n(%)〕

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

B組護(hù)理總滿意度96.67%(29/30)高于A組的80.00%(24/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.371，P<0.05)。

2.4 EORTC QOL-C30評(píng)分比較

A組各項(xiàng)QOL-C30評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組QOL-C30評(píng)分比較(分，

2.5 兩組睡眠情況比較

A組失眠率高于B組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組睡眠情況比較〔n(%)〕

2.6 兩組舒適度比較

B組舒適度高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組舒適度比較〔n(%)〕

3 討論

隨著人口老齡化的增加，老年患者的冠心病發(fā)病率也逐年增加，PCI治療方法已廣泛應(yīng)用于ACS患者〔8-9〕。但是，老年人由于較長(zhǎng)的冠心病病程，全身器官功能障礙以及慢性全身性疾病(如高血壓和糖尿病)的存在，都直接影響ACS介入手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)，增加PCI的風(fēng)險(xiǎn)和難度，并且在治療期間發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也很高〔10-11〕。因此護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察病情的變化，以防止發(fā)生并發(fā)癥。隨著生活水平的提高和護(hù)理模式的變化，患者和家屬對(duì)護(hù)理干預(yù)的形式和需求不斷增加，所以需要探索更好的、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)〔12-14〕。

有研究顯示，冠心病患者應(yīng)用循證護(hù)理模式可提高患者的護(hù)理滿意度〔15〕。本文為此也進(jìn)行了探究，不同于該文獻(xiàn)的是，考慮到患者由于長(zhǎng)期心臟疾病的折磨以及突然的病情加重會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮以及抑郁等不良心理，而焦慮及抑郁則會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮從而使血管收縮加重病情。所以在護(hù)理方法上需要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理以及一般舒適護(hù)理，從而減少患者的恐懼、焦慮的心理狀態(tài)，通過成立循證小組，并對(duì)每位小組成員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，保證其都掌握基本理論以及基本的相關(guān)知識(shí)和操作技能。術(shù)前向患者解釋冠心病介入治療的必要性和可行性，介紹注意事項(xiàng)，緩解精神壓力，贏得患者的信任極為重要。

綜上，循證護(hù)理干預(yù)可以有效提高ACS伴左心衰竭患者的生活質(zhì)量，減少負(fù)性情緒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突