基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結合護理在預防下肢骨折患者深靜脈血栓中的應用

董曉燕 李瑋 黃德花

蘭州大學第一醫(yī)院 730000

下肢深靜脈血栓(DVT)是由于靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷或血液高凝狀態(tài)等單因素或多因素所導致的靜脈回流障礙性疾病。下肢骨折后需臥床休息，身體處于制動狀態(tài)，易并發(fā)DVT，王剛等〔1〕研究顯示有13.94%的下肢骨折患者會并發(fā)DVT。DVT具有較高的致殘性，嚴重者會引發(fā)肺栓塞(PE)而危及生命，因此下肢骨折患者的DVT預防是臨床護理的重點和難點之一。常規(guī)護理干預對DVT的預防效果并不理想〔2〕，計劃-實施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)作為一種體現(xiàn)了科學認識論的質(zhì)量管理手段和方法，注重效益的提高，被廣泛應用于臨床護理、醫(yī)院管理等醫(yī)療領域，能夠促進護理質(zhì)量的提升〔3〕。中醫(yī)護理作為中醫(yī)藥寶庫的重要組成部分，將其應用于骨科患者圍術期管理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復進程〔4〕。本文擬探討在58例下肢骨折患者的DVT預防中應用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結合護理的效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月在蘭州大學第一醫(yī)院骨科住院治療的下肢骨折116例患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各58例。納入標準：①年齡≤70歲；②經(jīng)影像學診斷為下肢長骨單發(fā)或多發(fā)完全性骨折并行手術治療者；③意識清楚，配合本次研究；④患者知情同意。排除標準：①存在認知障礙；②患有嚴重感染性疾??；③患有凝血功能障礙性疾病者。對照組男34例，女24例；年齡18～66歲，平均(38.26±16.88)歲，體重指數(shù)平均(21.01±1.72)kg/m2，單純髖周11例、膝周10例、股骨干16例、脛腓骨17例，下肢多發(fā)性骨折4例；觀察組男32例，女26例；年齡21～65歲，平均(40.11±13.67)歲，體重指數(shù)平均(20.29±1.41)kg/m2，單純髖周11例、膝周9例、股骨干15例、脛腓骨18例，下肢多發(fā)性骨折5例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、體重指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學協(xié)會《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)預防護理措施，包括：口頭健康宣教、心理護理干預、功能鍛煉康復指導。觀察組采用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結合護理干預，具體如下。

1.2.1建立PDCA小組 建立由護士長任組長，14名護理技能和責任心強的護理骨干為組員的PDCA小組。

1.2.2計劃Plan(P) (1)原因分析。采用魚骨圖分析法和頭腦風暴法，對既往入住該院的下肢骨折患者并發(fā)DVT的主要原因結合文獻進行分析，在護士、患者方面存在以下不足和缺陷：①護士方面：護理人員DVT預防意識不強，對發(fā)生DVT的高危因素不能進行有效識別，DVT護理預防措施知識欠缺；健康宣教效果不佳；沒有完善的預防護理路徑，導致預防措施易發(fā)生遺漏；沒有充分發(fā)揮中醫(yī)護理技術在預防DVT中獨特作用。②患者方面：自我管理能力不足、功能康復鍛煉依從性低。(2)準備工作。①邀請護理專家對護理小組全體成員進行授課，內(nèi)容包括：DVT發(fā)生機制、危險因素的評估、預防措施的實施、健康教育的重點和措施；②邀請中醫(yī)護理專家講授中醫(yī)護理技術在預防DVT的臨床應用前景及具體操作方法；③制定健康教育手冊、建立DVT預防護理路徑和DVT預防護理記錄單。

1.2.3實施Do(D) 對觀察組患者實行基于PDCA的中西醫(yī)結合護理。(1)術前。入院后發(fā)放健康教育手冊，進行DVT危險因素評估，針對危險因素進行個性化一對一健康宣教，對患者掌握不理想的內(nèi)容進行二次宣教；指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練和早期功能鍛煉。(2)術后。①抬高下肢30°，嚴禁將枕頭等置于小腿、胭窩下方；術后6 h抬高床頭，指導患者行踝泵運動；負壓引流管拔除后指導患者行股四頭肌等長收縮運動，10次/組，10組/d；鼓勵患者盡早下床。②做好疼痛管理，數(shù)字疼痛評分(VAS)<3分的患者通過協(xié)助舒適體位、轉移注意力等非藥物方法止痛，對于評分>3分的患者，報告給醫(yī)生給予對癥處理。③通過PDCA護患溝通微信群，定期發(fā)布深呼吸、有效咳嗽、下肢按摩、康復鍛煉等DVT自我預防視頻，隨時回答患者疑問；繼續(xù)指導患者進行有效深呼吸和咳嗽訓練；鼓勵患者多飲水，戒煙戒酒；遵醫(yī)囑按時、按量服藥，定期檢測凝血指標；除了抗凝輸注外，避免下肢尤其是患肢行采血、輸液等靜脈穿刺；④中醫(yī)護理技術的應用，術后當日取雙側合谷、足三里、太沖，采用拇指點法推拿，推拿時注意力度要柔和均勻，每個穴位操作30次，2次/d；指導家屬于術后6 h自下而上按摩雙側比目魚肌、腓腸肌，2～3次/d，10 min/次，若患者出現(xiàn)DVT癥狀則停止按摩。術后第2日起進行足底39°～40°熱敷，10 min/次，2次/d。⑤嚴格落實DVT預防護理記錄單。詳細記錄下肢周徑、顏色、感覺及直腿伸踝觀察(Homans征)等DVT癥狀體征。

1.2.4檢查Check(C) 由質(zhì)控人員對患者預防知識、功能鍛煉掌握及實施情況進行檢查，覆蓋面100%；對高危因素評估、健康宣教、護理措施的落實進行抽查，覆蓋面不低于80%；鼓勵護士在實施中主動發(fā)現(xiàn)缺陷并報告。

1.2.5處理Action(A) 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題利用每周二上午晨會進行原因查找，提出改進措施，由質(zhì)控人員跟蹤督導、檢查驗收，對未通過驗收或新出現(xiàn)的問題，轉入下一個PDCA循環(huán)予以解決。每個月定期進行一次階段性總結考核，進一步完善PDCA循環(huán)系統(tǒng)。

1.3 評價指標

1.3.1患者DVT預防知識掌握情況 參考李凱平等〔5〕研究自制《DVT預防知識問卷》，該問卷分知識、態(tài)度、行為3個維度合計23個條目，每個條目有“是、否”2個答案選項，分別賦分1分、0分。在健康宣教第二天、出院前2 d分別進行測評，得分越高，說明其DVT預防知識掌握越好。

1.3.2DVT發(fā)生率 經(jīng)多普勒彩超(CDFI)明確診斷為DVT，發(fā)生率=確診數(shù)/樣本數(shù)×100%。

1.3.3平均住院天數(shù) 所有患者住院天數(shù)之和/住院人數(shù)×100%。

1.3.4凝血功能 于術前1 d、出院前1 d分別測定部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和凝血酶凝固時間(TT)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 DVT預防知識掌握情況、DVT發(fā)生率和平均住院天數(shù)比較

干預前兩組患者DVT預防知識掌握情況得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后觀察組的得分明顯高于對照組,觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組,平均住院天數(shù)短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者DVT預防知識掌握情況得分、DVT發(fā)生率和平均住院天數(shù)比較

2.2 兩組凝血功能指標比較

干預前兩組患者APTT、TT、PT等凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組各項指標均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)規(guī)范了護理流程

DVT作為骨折患者常見的并發(fā)癥，延緩了患者康復進程，增加了患者醫(yī)療費用，DVT預防措施的落實是避免DVT發(fā)生的根本〔6〕。本研究基于PDCA理論，建立DVT預防護理路徑指導護士預見性地開展工作，規(guī)范了護理流程，避免了以往護理工作目的性弱、隨意性強。同時PDCA循環(huán)注重將成功經(jīng)驗予以標準化，對失敗的教訓進行總結，將上一次循環(huán)未解決或新出現(xiàn)的問題及時納入下一個循環(huán)予以解決，其每一次循環(huán)都是一次更高的新起點，這種不斷評價、反饋、整改的閉環(huán)管理，利于流程的進一步完善，也為護理質(zhì)量的持續(xù)改進和提高奠定了基礎。

3.2 PDCA循環(huán)護理干預提高了健康教育效果

DVT的預防需要護患雙方合作、配合，這就要求在護理人員能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務同時，還需要患者掌握更多的DVT預防和自我管理知識。有研究〔7-8〕表明，臨床護士預防DVT行為不強、宣教手段單一，患者DVT預防知識知曉度不高降低了健康教育效果，導致患者自我管理能力不足。本研究通過對以往健康教育效果不佳的根本原因進行分析，從護患兩個角度著手來提高健康教育效果。護理專家對PDCA成員進行DVT風險識別、健康宣教重點和宣教方式進行培訓，提高了護士宣教知識儲備和宣教能力；通過發(fā)放健康知識手冊、一對一健康教育聯(lián)合微視頻等多種方式宣教，提高了患者DVT預防的知、信、行水平，從而發(fā)揮協(xié)同護理作用。

3.3 基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結合護理能夠降低DVT發(fā)生率

本研究從護士、患者兩方面分析原因并制定中西醫(yī)結合預防護理措施,通過PDCA閉環(huán)管理保證了各項預防措施得到落實,較大限度地避免了DVT發(fā)生的危險因素。本研究中的中醫(yī)護理技術的合理應用對于降低DVT的發(fā)生也大有裨益,中醫(yī)認為DVT屬于“股腫”“血瘀證”范疇,其病機在于離開經(jīng)脈的血液未及時排出或受阻而壅積于經(jīng)脈所致,治療中以袪瘀通絡、溫陽化氣為根本。穴位推拿按摩、穴位貼敷、熱敷等中醫(yī)護理技術在骨科患者圍術期應用廣泛,對DVT也有明顯的預防作用,且上述方法無創(chuàng)、安全、易操作〔9-10〕。基于此,本研究將中醫(yī)護理技術恰當融入PDCA循環(huán)之中,充分發(fā)揮中醫(yī)護理技術對預防DVT的獨特作用。①術后當天采用拇指點法依次推拿雙側合谷、足三里、太沖三穴,合谷屬手陽明大腸經(jīng),有宣通氣血之功,足三里屬足陽明胃經(jīng)之主穴,有燥化脾濕,通經(jīng)活絡之功,太沖屬足厥陰肝經(jīng),有疏通經(jīng)絡之功,推拿上述三穴可促進經(jīng)絡、血行通暢;②張利鵬、張志忠〔11〕的研究表明下肢骨折后圍術期DVT好發(fā)于腘靜脈以遠的遠端靜脈,雖然遠端DVT引發(fā)PE的風險要小于近端DVT,但在下肢骨折患者中對于比目魚肌、腓腸肌靜脈叢等遠端DVT的預防依然不容忽視。術后6h行雙側比目魚肌、腓腸肌按摩,加速了上述肌肉內(nèi)血液循環(huán),降低了凝血因子在比目魚肌和腓腸肌靜脈叢血管內(nèi)的聚集,從而避免了上述部位DVT的發(fā)生,同時肌肉按摩還可增加關節(jié)活動度,避免關節(jié)腫脹僵硬,促進患者盡早下床和肢體功能改善;③足底熱敷有利于促進毛細血管擴張,加速氣血運行,而且還能夠提高患者就醫(yī)舒適度〔12〕。本研究提示基于PDCA的中西醫(yī)結合護理能夠促進下肢骨折患者血液循環(huán),改善凝血功能,降低DVT的發(fā)生,縮短住院時間,與楊青〔13〕研究結果一致。

綜上所述，在下肢骨折患者中應用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結合護理，通過PDCA的閉環(huán)管理，能夠提高患者DVT預防知識知曉率，降低DVT的發(fā)生率，加快患者康復進程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突