以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式在食管癌放療患者中的應(yīng)用

黃倩茹

山東大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤防治中心，濟(jì)南 250000

食管癌是指腫瘤病灶位于食管上皮組織的惡性腫瘤疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的社會公共衛(wèi)生問題〔1〕。食管癌臨床早期多表現(xiàn)為胸骨后灼燒感、疼痛感、哽咽感等癥狀，隨病情加重可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、嘔血等癥狀，造成患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降〔2〕。目前放療是治療食管癌的重要手段，可有效控制患者病情發(fā)展，降低患者病灶細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險，延長患者生命周期，但多數(shù)患者放療后會出現(xiàn)嘔心嘔吐、味覺改變、食管炎、食欲下降等攝食相關(guān)癥狀，從而影響患者營養(yǎng)物攝入，增加患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量〔3-4〕。如何實(shí)施有效護(hù)理措施緩解食管癌放療患者攝食相關(guān)癥狀，改善其營養(yǎng)狀況，提升其生存質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)〔5〕。穆澤爾模型最早由Muetzel于1988年提出，是在優(yōu)秀理論基礎(chǔ)上對護(hù)理治療學(xué)理論作出更全面的概述及闡釋，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔5〕?；诖耍狙芯恐荚谔接懸阅聺蔂柲Ｐ蜑榭蚣艿淖o(hù)理模式在食管癌放療患者中的應(yīng)用及對攝食相關(guān)癥狀群的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年6月山東大學(xué)第二醫(yī)院收治的食管癌放療患者90例為研究對象，按照檔案抽簽法將其分為參照組和研究組各45例。研究組男26例，女19例，年齡30～75歲，平均年齡(54.57±5.47)歲；病變部位：胸下段5例，胸中段19例，胸上段18例，頸段3例。參照組男25例，女20例,年齡30～75歲,平均年齡(54.43±5.46)歲;病變部位：胸下段6例，胸中段18例，胸上段17例，頸段4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為食管癌患者；首次接受放療者；符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具備正常的交流認(rèn)知能力者；生命體征穩(wěn)定者；自愿參與該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有放療禁忌癥者；存活期不足一個月者；病情進(jìn)行性加重者；有言語溝通障礙者；臨床資料不齊者；不配合研究者。

1.2 方法

參照組患者采取常規(guī)護(hù)理，主要包括：①常規(guī)宣教，為患者講解食管癌危害、放療意義、放療注意事項(xiàng)、攝食相關(guān)癥狀群管理知識等；同時為患者提供營養(yǎng)膳食食譜，囑咐患者忌食煎炸、辛辣食物；②基礎(chǔ)護(hù)理，放療期間指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，密切觀察患者有無嘔心、嘔吐、味覺改變、食欲下降等癥狀，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)，具體如下：

1.2.1成立干預(yù)小組 由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、營養(yǎng)師1名、責(zé)任護(hù)士6名組成干預(yù)小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)方案決策及監(jiān)督，營養(yǎng)師及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集及方案實(shí)施，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)及疾病診療；由主治醫(yī)師對其他成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容包含穆澤爾模型框架、食管癌放療相關(guān)知識、攝食相關(guān)癥狀群管理等，小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)及患者基本資料，各組員以會議討論形式共同制定以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)方案。

1.2.2以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)方案實(shí)施 (1)加強(qiáng)合作干預(yù)：①建立友好關(guān)系，患者入院后，責(zé)任護(hù)士以熱情態(tài)度迎接患者及家屬，主動向患者做自我介紹，并介紹醫(yī)院醫(yī)師水平，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，做好相關(guān)檢查，為患者安排舒適、溫馨病房，盡量將同病種患者安排同一病房，了解患者學(xué)歷、家庭文化背景，密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)，認(rèn)真解答患者提出的相關(guān)問題，溝通過程中注意使用尊稱，與患者、家屬建立良好關(guān)系。②加強(qiáng)護(hù)患溝通，放療前病房護(hù)士為患者講解放療相關(guān)事宜，主要包含放療流程、放療次數(shù)、放療注意事項(xiàng)、放療可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀等，為患者發(fā)放放療攝食相關(guān)癥狀管理手冊，教會患者相關(guān)癥狀管理方法；同時了解患者生活及飲食習(xí)慣，告知其不良習(xí)慣對疾病的影響。(2)親密理論干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員在與患者、家屬友好合作基礎(chǔ)上，密切關(guān)注患者放療期間出現(xiàn)的攝食相關(guān)癥狀群(惡心嘔吐、疼痛、口干、食欲不振、味覺改變等)，依據(jù)患者的文化、家庭背景及家屬對癥狀群的情緒反應(yīng)，緊密結(jié)合患者攝食相關(guān)癥狀問題，以增強(qiáng)患者食欲為目標(biāo)，對患者實(shí)施以下具體措施：①加強(qiáng)信息支持，責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者心理承受能力，征詢患者家屬同意后，將患者相關(guān)檢查結(jié)果告知患者，并為患者介紹放療后食管相關(guān)反應(yīng)變化過程(食管黏膜水腫→暫時性吞咽困難→放射性食管炎、疼痛→口腔干燥、味覺改變→惡心、嘔吐→食欲減退)；為患者及家屬分析健康飲食的重要性，并為其提供不同癥狀改善方法，如勻漿膳制作方法、進(jìn)食體位事項(xiàng)、食物烹飪方法等。 ②攝食相關(guān)癥狀群管理：a.對吞咽困難、疼痛者，遵醫(yī)囑給予患者止痛合劑，以勻漿膳、酸牛奶為主，忌煎炸、辛辣、塊狀食物，食物溫度約37℃。指導(dǎo)患者采用正確進(jìn)食體位，對食管前壁部癌者吞咽食物時采取后傾坐位；食管后壁部癌者采取正坐位或站位，囑咐患者進(jìn)餐后勿立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位20～30 min，避免食物反流，餐后以溫開水或鹽水漱口并沖洗食管；b.對惡心嘔吐者，為其按摩合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，囑咐其適量食用葡萄、柑橘等水果；c.對口腔干燥者，囑其少量多次飲水，飲水量約2 500～3 000 ml/d，并指導(dǎo)其適量食用西瓜、百合、枸杞等清涼滋陰食物；d.對食欲不振者，根據(jù)患者喜好適當(dāng)播放音樂，創(chuàng)造良好就餐環(huán)境，依據(jù)其飲食愛好、味覺改變情況及《中國居民膳食寶塔》，指導(dǎo)家屬為患者提供色香味俱全的營養(yǎng)餐及山楂、山藥等開胃食物；e.對無法進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，將氨基酸、葡萄糖、維生素、20%脂肪乳、電解質(zhì)等營養(yǎng)成分配制成營養(yǎng)液，通過輸液泵緩慢勻速輸入，保證患者總熱量供給需求。(3)互惠干預(yù)：①患者方面，指導(dǎo)患者自我識別攝食相關(guān)癥狀緩解情況，及時反饋至責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者反饋結(jié)果及時跟蹤調(diào)整干預(yù)措施，并詳細(xì)記錄患者癥狀改善情況，對個別癥狀未明顯改善者進(jìn)行對癥施護(hù)，邀請成功改善者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時以和藹語氣給予其鼓勵，教會患者以音樂療法、放松療法調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者治療信心，促使其堅(jiān)持良好行為改善攝食相關(guān)癥狀及營養(yǎng)狀況；②護(hù)士方面，建立績效考核制定，將食管癌放療患者攝食相關(guān)癥狀改善及營養(yǎng)狀況納入績效考核范圍，責(zé)任護(hù)士定期評估患者的攝食相關(guān)癥狀群緩解率及營養(yǎng)指標(biāo)情況，將評估結(jié)果每月匯總上報至護(hù)士長，護(hù)士長組織小組成員以會議討論形式綜合分析臨床護(hù)理問題，并提出方案改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)狀況，調(diào)查并比較兩組患者的營養(yǎng)狀況，主要包括血總蛋白(TP，正常范圍60～80 g/L)、血清白蛋白(ALB，正常范圍40～55 g/L)、血清球蛋白(GLB，臨界值：>20 g/L)3個指標(biāo)〔6〕，指標(biāo)值越接近標(biāo)準(zhǔn)范圍代表營養(yǎng)狀況越好。②攝食癥狀群緩解率，采用我院發(fā)放的攝食癥狀群緩解率調(diào)查問卷，該問卷包含放射性食管炎、嘔心嘔吐、食欲不振、味覺改變、口腔干燥5個癥狀，比較兩組患者攝食癥狀群緩解情況。③生存質(zhì)量，采用生存質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)評估兩組患者的生存質(zhì)量情況〔7〕，該量表包含疼痛、睡眠質(zhì)量、軀體健康、情緒狀態(tài)、社會功能5個維度，各維度總分均為0-100分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)情況比較

實(shí)施以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)后，研究組患者的TP、ALB及GLB營養(yǎng)指標(biāo)值均顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組攝食癥狀群緩解情況比較

實(shí)施以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)后，研究組攝食癥狀群緩解率顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組攝食癥狀群緩解情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組生存質(zhì)量評分比較

實(shí)施以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)后，研究組生存質(zhì)量各維度評分均顯著高于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生存質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

食管癌發(fā)病機(jī)制多與生活環(huán)境、遺傳易感性、飲食及生活習(xí)慣息息相關(guān)，隨著人們生活環(huán)境及飲食習(xí)慣改變，食管癌患者例數(shù)呈逐漸上升趨勢〔8〕。食管癌主要表現(xiàn)為異物感、吞咽梗阻感、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重時損害患者其他臟器，若治療不及時會誘發(fā)患者食管主動脈瘺、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康〔9-10〕。目前臨床上食管癌患者主要采用手術(shù)、放療、化療等方式治療，其中放療是通過放射線在機(jī)體內(nèi)進(jìn)行能量傳遞殺死癌細(xì)胞，控制其病情發(fā)展，但也會損傷患者機(jī)體正常細(xì)胞，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)口腔干燥、食管炎、味覺改變等攝食相關(guān)癥狀，造成患者營養(yǎng)攝入不足，進(jìn)而增加患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險〔11〕。研究表明〔12〕，食管癌放療患者營養(yǎng)不良會加重患者食管炎性反應(yīng)程度，降低患者免疫力，增加患者身心痛苦，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。因此亟需行之有效護(hù)理措施緩解食管癌放療患者的攝食相關(guān)癥狀群，降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，提升患者生存質(zhì)量〔13〕。研究表明〔14〕，實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)患相處干預(yù)措施，可有效改善護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)患者對護(hù)理人員信任，提高患者治療依從性及治療效果，促進(jìn)患者身心健康。又有研究表明〔15〕，穆澤爾模型護(hù)理干預(yù)可有效改善食管癌放療患者營養(yǎng)狀況，提升患者機(jī)體免疫功能，促進(jìn)其疾病康復(fù)。穆澤爾模型主要是由合作、親密、互惠等方面組成的理論框架，各方面均具有獨(dú)特性及協(xié)同作用，可相互影響、共同促進(jìn)，增加護(hù)患間溝通及相處機(jī)會，促進(jìn)護(hù)患建立友好關(guān)系，協(xié)同解決臨床問題，達(dá)到提升患者治療效果目標(biāo)〔16〕。

本研究將以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式應(yīng)用于食管癌放療患者中，結(jié)果表明，以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)措施能顯著提升患者攝食相關(guān)癥狀群緩解率，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量。究其原因：參照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，通常側(cè)重于對患者疾病治療及基礎(chǔ)護(hù)理，易忽略護(hù)患相處關(guān)系，導(dǎo)致患者護(hù)理配合度不高，從而影響整體護(hù)理效果，不利于患者疾病康復(fù)。研究組患者實(shí)施以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)，通過以穆澤爾模型理論框架為指導(dǎo)，以改善患者攝食相關(guān)癥狀為目標(biāo)，對患者實(shí)施加強(qiáng)合作、親密理論干預(yù)、互惠干預(yù)等一系列干預(yù)措施，可有效促進(jìn)護(hù)患間建立友好關(guān)系，增進(jìn)護(hù)患之間信任，有利于護(hù)患協(xié)同合作，提高患者治療依從性及治療效果，緩解患者攝食相關(guān)癥狀，改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，進(jìn)而顯著提升患者生存質(zhì)量，此研究與陳麗丹顯著研究相符〔17〕。

綜上所述，將以穆澤爾模型為框架的護(hù)理模式干預(yù)措施應(yīng)用于食管癌放療患者護(hù)理中，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，緩解患者攝食相關(guān)癥狀群，提高其生存質(zhì)量水平，值得臨床廣泛推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突