沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲?qū)p度腦癱患兒自我效能及認(rèn)知功能的影響

張萍 殷玲 務(wù)永勤

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院小兒康復(fù)科 453000

腦癱又稱為腦性癱瘓，是指從受精卵至嬰兒期發(fā)育缺陷及非進行性腦損傷引起的中樞性神經(jīng)障礙綜合征，該疾病多由早產(chǎn)、缺氧缺血性腦病、胎兒發(fā)育遲緩及顱內(nèi)出血等因素所導(dǎo)致，是兒科常見的疾病之一〔1-2〕。腦癱臨床上主要表現(xiàn)為運動障礙、四肢痙攣、反應(yīng)遲鈍、飲水嗆咳等癥狀，該疾病可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)身材矮小、語言障礙、智力低下及癲癇等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育〔3〕。目前臨床上腦癱患兒主要通過藥物治療，藥物可在一定程度上控制患兒病情發(fā)展，緩解其疾病癥狀，但多數(shù)患兒認(rèn)知功能仍處于較低水平，從而導(dǎo)致其社會適應(yīng)能力下降，生活質(zhì)量水平降低〔4〕。因此，行之有效的護理措施輔助輕度腦癱患兒藥物治療，改善其認(rèn)知功能，提升其生活質(zhì)量水平〔5〕。基于此，本研究旨在探討沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲?qū)p度腦癱患兒自我效能及認(rèn)知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2020年5月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的輕度腦癱患兒86例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～8歲；確診為腦癱患兒；輕度腦癱患兒；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整患兒；有嚴(yán)重并發(fā)癥患兒；進行性肌肉萎縮患兒；不配合研究者。采用檔案抽簽法將其分為研究組及參照組各43例。參照組患兒男25例，女18例；年齡3～8歲，平均年齡(5.69±0.58)歲；疾病類型：痙攣型腦癱29例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱6例。研究組患兒男24例，女19例；年齡3～8歲，平均年齡(5.67±0.57)歲；疾病類型：痙攣型腦癱28例，不隨意運動型腦癱8例，混合型腦癱8例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組患兒實施常規(guī)護理，為患兒及家屬講解疾病相關(guān)知識，對患兒飲食及鍛煉進行指導(dǎo)，及時了解患兒的心理狀態(tài)，并對其進行心理疏導(dǎo)；服藥期間，囑咐患兒及家屬遵醫(yī)囑服用藥物，并告知其藥物禁忌。研究組在此基礎(chǔ)上實施沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)。

1.2.1成立沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)小組 由治療師1名、責(zé)任護士4名組成干預(yù)小組，治療師負(fù)責(zé)沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲方案實施，干預(yù)前由治療師以文字、圖片及視頻相結(jié)合的方式對小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括沙盤游戲及任務(wù)導(dǎo)向性游戲的治療方法、注意事項、規(guī)則及流程等知識；責(zé)任護士主要負(fù)責(zé)資料收集及記錄。小組成員根據(jù)沙盤游戲及任務(wù)導(dǎo)向性游戲治療原理，查閱相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，結(jié)合患兒的臨床資料，共同制定沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)方案。

1.2.2沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)方案

1.2.2.1沙盤游戲 (1)前期準(zhǔn)備：①治療室布置，游戲開始前，責(zé)任護士根據(jù)沙盤游戲的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置治療室、沙盤及沙具，并為患兒營造安全、舒適的治療環(huán)境。團體沙盤大小約為7 m×5.5 m×1.1 m，內(nèi)側(cè)為天藍(lán)色，內(nèi)裝白色細(xì)沙，沙盤旁配5把小椅子，沙具主要包括交通工具、人物、建筑物及家具等類型，約1 100個，供患兒自由選擇〔7〕；②患兒分組，按照患兒的肢體運動能力情況對其進行簡單分組，將運動能力相似的患兒4～5名歸為一組，每組配置1名責(zé)任護士，每次安排1組患兒進入治療室，共同使用一個團體沙盤，制作沙盤作品。(2)沙盤游戲?qū)嵤孩傧嗷フJ(rèn)識，開始第一次游戲前，治療師首先向患兒做自我介紹，再簡單介紹患兒，每次開始游戲引導(dǎo)患兒之間相互認(rèn)識，鼓勵他們互相幫助。②游戲介紹，進入治療室后，治療師向患兒介紹面前的訓(xùn)練器具名稱及作用，并為其做簡單示范，激發(fā)患兒興趣；為患兒講解游戲規(guī)則，告知患兒游戲過程中不得爭搶、破壞訓(xùn)練器具，未經(jīng)他人許可不得隨意移動他人器具，可自由選擇自己喜歡的器具完成作品。③創(chuàng)造沙盤世界，個人創(chuàng)作，游戲開始后，鼓勵患兒發(fā)揮自己的想象，創(chuàng)造自己的沙盤圖畫世界，對于孤僻、膽小的患兒前期由治療師陪同其創(chuàng)作，后期引導(dǎo)其獨立創(chuàng)作；團體創(chuàng)作，治療師根據(jù)患兒的能力情況擬定一個游戲主題，引導(dǎo)并鼓勵患兒之間相互交流、相互幫助共同合作完成該主題作品。④游戲訓(xùn)練過程中治療師應(yīng)避免干擾患兒，患兒之間出現(xiàn)矛盾時應(yīng)及時進行協(xié)調(diào)，尋求幫助時應(yīng)及時給予回應(yīng)，同時密切關(guān)注患兒的肢體及情緒變化，合理要求患兒進行訓(xùn)練〔6〕。(3)作品分享及記錄：每次沙盤游戲結(jié)束后，治療師與患兒進行交流，引導(dǎo)患兒詳細(xì)介紹自己的沙盤作品，并提出與作品相關(guān)問題，鼓勵患兒詳細(xì)給予解答，使治療師更進一步了解患兒的內(nèi)心世界，明確患兒想要表達(dá)的內(nèi)容；同時詳細(xì)記錄患兒游戲過程中的具體行為表現(xiàn)及作品完成情況，并對作品進行拍照，持續(xù)干預(yù)3個月，45～60 min/次，1～2次/w。

1.2.2.2任務(wù)導(dǎo)向性游戲 根據(jù)患兒興趣及功能，將任務(wù)向?qū)杂螒蛉谌牖純撼Ｒ?guī)作業(yè)治療中。(1)為患兒提供坐位或立位益智類游戲(拼圖、積木等)，游戲過程中治療師通過簡單的肢體動作引導(dǎo)患兒將重心轉(zhuǎn)移。(2)為患兒提供鴨子、蜘蛛及毛驢等圖片及視頻，引導(dǎo)并鼓勵患兒模仿該類動物動作；為患兒提供不同顏色的豆子，引導(dǎo)患兒按顏色將豆子進行分類，并置于指定位置，依據(jù)患兒訓(xùn)練效果適當(dāng)增加移動距離。(3)組織多名患兒進行團體傳球游戲(游戲名稱為燙手的山芋)，指導(dǎo)患兒取立位或坐位圍成一圈，將球按逆時針方向傳遞給下一例患兒，以治療師口令為信號，治療師喊停時接球者需模仿一種動物的動作或聲音，并進行表達(dá)。(4)游戲結(jié)束時，指導(dǎo)患兒進行相關(guān)放松及自我牽伸等動作，避免加重痙攣程度；治療過程中，必要時引導(dǎo)或輔助患兒完成相關(guān)游戲動作，以調(diào)動其參與游戲積極性，同時根據(jù)患兒功能恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整治療任務(wù)及目標(biāo)。干預(yù)時間及頻率：20～30 min/次，1～2次/d，5 d/w，持續(xù)干預(yù)8 w〔7〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔8〕，對兩組患兒干預(yù)前后的認(rèn)知功能水平進行評分比較，該量表對地點定向力、時間定向力、記憶、語言、計算力、延遲記憶、視空間7個維度進行綜合評分，共30個條目，每條目答對記1分，答錯不記分，總分為30分，得分越高代表患兒認(rèn)知功能水平越高。②自我效能：采用自我效能感量表(BSES)〔9〕，對兩組患兒干預(yù)前后的自我效能進行比較，該量表包括內(nèi)心活動及自我管理技能2個維度，各指標(biāo)包含15個條目，采取5分制進行評分，分值范圍30～150分，得分越高表明患兒自我效能水平越高。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)〔10〕，對兩組患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評分比較，該量表包括軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能、精神健康、情感職能、活力及總體健康8個指標(biāo)，總分為100分，得分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后的認(rèn)知功能情況比較

干預(yù)后，研究組患兒的認(rèn)知功能評分顯著高于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后的認(rèn)知功能情況比較(分，

2.2 兩組患兒干預(yù)前后的自我效能情況比較

干預(yù)后，研究組患兒的自我效能水平顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后的自我效能情況比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況

干預(yù)后，研究組患兒的生活質(zhì)量顯著高于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

有關(guān)研究表明，患者自我效能水平不高，會導(dǎo)致其治療依從性降低，對其治療效果及生活質(zhì)量造成巨大影響〔11〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)護人員可通過多種手段控制輕度腦癱患兒病情發(fā)展，緩解其臨床癥狀，但若不能提升其自我效能水平及認(rèn)知功能，將嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)及生活質(zhì)量〔12〕。由此可見，探尋一種有效的護理措施提升輕度腦癱患兒的自我效能水平及認(rèn)知功能，是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵〔13〕。有關(guān)研究表明，沙盤游戲應(yīng)用于抑郁癥患者護理中，可有效緩解患者的疾病癥狀，提高其自我效能水平，促進其疾病康復(fù)〔14〕。沙盤游戲是指患者利用沙子、沙具及水自由排列組合，積極發(fā)揮自己的想象，創(chuàng)造出多種立體沙盤圖畫世界，從而顯現(xiàn)出患者的機體功能狀態(tài)及內(nèi)心世界〔15〕；沙盤游戲可訓(xùn)練患者的動手能力，使患者內(nèi)心被壓抑的情感得到釋放，并可通過想象激發(fā)患者的意識，促進其局部功能提升，從而有效改善其疾病癥狀〔16〕。有關(guān)研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性游戲可有效提高腦癱患兒訓(xùn)練積極性及訓(xùn)練效果，改善其肢體功能，有利于其疾病康復(fù)〔17〕。任務(wù)導(dǎo)向性游戲是根據(jù)個體功能缺陷水平而設(shè)計的具體游戲及任務(wù)，通過患者主動嘗試，鼓勵或引導(dǎo)其參與游戲或完成任務(wù)，從而改善其運動功能，提高其生活質(zhì)量。沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲是一種創(chuàng)新護理模式，該模式通過將沙盤游戲與任務(wù)導(dǎo)向性游戲兩種護理模式優(yōu)點相結(jié)合，可進一步提升其護理效果，促進患者疾病康復(fù)。

本研究將沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)模式應(yīng)用于輕度腦癱患兒護理中，結(jié)果顯示，研究組患兒的認(rèn)知功能評分顯著高于參照組，研究組患兒的自我效能水平顯著優(yōu)于參照組，研究組患兒的生活質(zhì)量顯著高于參照組。此研究結(jié)果表明，沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)模式可有效改善輕度腦癱患兒的認(rèn)知功能，提升其自我效能水平，提高其生活質(zhì)量。究其原因：參照組患兒給予常規(guī)干預(yù)，缺乏針對性的護理干預(yù)措施，只是依靠護理人員護理經(jīng)驗對患兒進行基礎(chǔ)護理，導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量水平改善效果不佳；研究組患兒給予沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)，該模式是由干預(yù)組員根據(jù)患兒的健康狀況結(jié)合其臨床資料，制定的針對性護理干預(yù)方案，將科學(xué)、有效的干預(yù)措施貫穿于患兒整個護理及康復(fù)過程中；通過實施沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲干預(yù)，在沙盤游戲創(chuàng)作過程中，患兒撫觸不同的沙子，會給其帶來不一樣的觸覺體驗；在創(chuàng)作作品選擇沙具過程中，通過接觸各式各樣的沙具，會引起患兒對沙具的外形進行思考并發(fā)揮想象，收集沙具的外部特征，促使其了解、認(rèn)識沙具的顏色及形狀，并通過自己的思維及理解完成作品，激發(fā)患者的意識；同時實施以任務(wù)為導(dǎo)向練習(xí)，可影響中樞神經(jīng)適應(yīng)性，促進腦功能重組，從而有效提升其感知及認(rèn)知功能。愛玩沙土和游戲是兒童的天性，可有效提高患兒興趣，激發(fā)其參與訓(xùn)練的積極性，通過沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲?qū)嵤?，引?dǎo)患兒將集中注意力投入于沙盤游戲及任務(wù)導(dǎo)向性游戲中，轉(zhuǎn)移其內(nèi)心消極及負(fù)性情緒，同時患兒完成自己的作品及任務(wù)時，使患兒認(rèn)識到自己的能力，可增強其成就感，為其樹立生活的信心，從而勇敢、樂觀地面對生活，進而有效提升其自我效能水平。沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲措施實施中，引導(dǎo)患兒在游戲中練習(xí)各項肢體動作，有利于其肢體功能恢復(fù)，提升其生活自理能力，同時反復(fù)訓(xùn)練能有效刺激其腦神經(jīng)，促進其腦功能恢復(fù)，改善其認(rèn)知功能，進而提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，將沙盤游戲結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性游戲應(yīng)用于輕度腦癱患兒護理中，可顯著改善患兒的認(rèn)知功能，提升其自我效能水平，提高其生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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