PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式在肝癌TACE患者中的應(yīng)用效果

王丹 褚慶瑞 鄒麗君 吳小品 鄒智

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 450000；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 450000；3河南省人民醫(yī)院影像科，鄭州 450000

肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)是目前治療肝癌常用的非手術(shù)治療手段之一，其在改善患者預(yù)后及提高患者生存率方面有良好的效果〔1〕。然而，TACE治療肝癌存在不同程度的并發(fā)癥，其中術(shù)后疼痛是肝癌TACE患者術(shù)后常見的癥狀，減輕患者術(shù)后疼痛感對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義〔2〕。研究指出，提高肝癌TACE患者疾病知識(shí)水平及自我效能管理將有助于患者采取積極措施應(yīng)對(duì)TACE術(shù)后疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量〔3〕。問題式學(xué)習(xí)(PBL)通過調(diào)動(dòng)個(gè)體自主學(xué)習(xí)的積極性，從而提高個(gè)體解決問題能力的教學(xué)方法〔4〕。案例化教學(xué)法(CBS)是通過借助典型的臨床案例，幫助患者更直觀地了解案例中包含的基礎(chǔ)知識(shí)、機(jī)制及原理，從而提升患者運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力〔5〕。探討問題式學(xué)習(xí)聯(lián)合案例化教學(xué)的健康教育模式在肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1～12月選取肝癌TACE患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)及影像學(xué)確診原發(fā)性肝癌；②符合TACE臨床指征，且為首次行TACE治療；③患者TACE術(shù)后生命體征平穩(wěn)；④意識(shí)清晰，無認(rèn)知功能障礙或溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等臟器異常者，②合并認(rèn)知障礙、老年癡呆、精神藥物依賴史患者，③入組前受過重大精神創(chuàng)傷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組：男24例，女21例；年齡25～72歲，平均(52.2±4.4)歲；文化程度：小學(xué)10例，初中14例，高中11例，大?；蛞陨?0例；疾病類型：肝癌首發(fā)24例，肝癌復(fù)發(fā)10例，轉(zhuǎn)移行肝癌11例。對(duì)照組：男23例，女22例；年齡24～72歲，平均(52.8±4.2)歲；文化程度：小學(xué)11例，初中13例，高中11例，大?；蛞陨?0例；疾病類型：肝癌首發(fā)22例，肝癌復(fù)發(fā)12例，轉(zhuǎn)移行肝癌11例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)健康宣教，患者入院后由責(zé)任護(hù)士向其講解疾病相關(guān)知識(shí)、圍術(shù)期需要進(jìn)行的檢查、飲食指導(dǎo)、休息、用藥指導(dǎo)、TACE術(shù)后注意事項(xiàng)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用PBL聯(lián)合CBS健康教育模式實(shí)施健康宣教：①成立健康教育小組：由消化內(nèi)科護(hù)士長1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名組成，健康教育小組基于PBL和CBS制定肝癌TACE護(hù)理干預(yù)方案。②收集問題：健康教育小組于每日交接班時(shí)向患者發(fā)放《肝癌TACE健康需求調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包括休息與活動(dòng)、疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、心理指導(dǎo)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、術(shù)后不良反應(yīng)等?；颊呖筛鶕?jù)自身健康需求在問卷上勾選所需健康項(xiàng)目，并詳細(xì)描述勾選的項(xiàng)目。③確定問題：患者填寫完問卷后由健康教育小組收集問卷，并統(tǒng)計(jì)出護(hù)理需求最多的項(xiàng)目進(jìn)行分析及討論，確定患者的護(hù)理需求，而對(duì)于需求量較低的項(xiàng)目，則由健康教育小組單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行宣教。④針對(duì)性指導(dǎo)：針對(duì)患者的需求進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)，宣教內(nèi)容包括入院宣教、溫馨提示、項(xiàng)目檢查注意事項(xiàng)、TACE圍術(shù)期宣教、TACE并發(fā)癥預(yù)防、TACE術(shù)后疼痛干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容，圖文并茂，便于患者理解及記憶。宣傳材料包括宣傳手冊(cè)及視頻。⑤結(jié)合病例組織宣教：術(shù)前1 d，健康宣教小組向患者列舉以往行TACE肝癌治療且預(yù)后良好的病例，通過列舉病例增強(qiáng)患者治療信心，減輕患者圍術(shù)期焦慮、恐懼情緒。⑥解答患者疑問：術(shù)后每天早上8∶30～9∶00，由健康宣教小組通過病例查房的方式了解患者護(hù)理需求及存在的疑問，并耐心解答患者提出的問題，并根據(jù)患者病情、護(hù)理需求為患者制定個(gè)體化干預(yù)方案。⑦個(gè)體化疼痛干預(yù)：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛感，VAS總評(píng)分0～10分，對(duì)于VAS評(píng)分1～3分患者通過轉(zhuǎn)移注意力減輕患者疼痛感，如讓患者聆聽舒緩、優(yōu)美的音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想。VAS評(píng)分4～6分的患者則指導(dǎo)其進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練，先讓患者體現(xiàn)雙手緊張與放松感覺，吸氣時(shí)讓患者緊握拳頭5 s，吐氣時(shí)讓患者緩慢放松15 s，反復(fù)操作20次。VAS評(píng)分7～10分的患者給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，以達(dá)到減輕患兒術(shù)后疼痛的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后自我效能管理、疾病知識(shí)、不良情緒、疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量。①自我效能管理：應(yīng)用癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)〔6〕對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括正性態(tài)度、自我決策、自我減壓3個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分28～112分，分值越高提示患者自我效能管理水平越高，問卷Cronbach α系數(shù)為0.852～0.945，提示量表具有良好信效度。②疾病知識(shí)：采用自擬的《肝癌TACE疾病知識(shí)調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括休息與活動(dòng)、疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、心理指導(dǎo)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、術(shù)后不良反應(yīng)處理7方面內(nèi)容，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分25～100分，分值越高提示患者的疾病知識(shí)水平越高。③不良情緒：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分〔7〕、抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS總評(píng)分20～80分，>50分為陽性，SDS總評(píng)分20～80分，>50分為陽性，分值越高提示患者的焦慮、抑郁情緒越明顯。④疼痛評(píng)分：采用視覺模擬(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。⑤生活質(zhì)量：采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(FACT-G)〔9〕對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括功能狀況、情感狀況、生理狀況、社會(huì)/家庭狀況4個(gè)維度，每個(gè)維度總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能管理評(píng)分比較

兩組干預(yù)前正性態(tài)度、自我決策、自我減壓及自我效能管理總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組干預(yù)后正性態(tài)度、自我決策、自我減壓及自我效能管理總評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能管理評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)、不良情緒及疼痛評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后疾病知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，而SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)、不良情緒及疼痛評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后功能狀況、情感狀況、生理狀況、社會(huì)/家庭狀況及生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式對(duì)肝癌TACE自我效能管理評(píng)分的影響

自我管理是指通過自身行為來提高疾病管理及監(jiān)督能力，從而減少疾病對(duì)身心健康的影響，以提高患者的生活質(zhì)量〔10〕。肝癌TACE患者術(shù)后疼痛感明顯，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，影響患者預(yù)后〔11〕。研究指出，對(duì)患者實(shí)施健康教育可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而減輕患者不良情緒，增強(qiáng)患者疾病管理信心〔12〕。常規(guī)健康教育屬于灌輸式健康教育，由責(zé)任護(hù)士向患者講述健康知識(shí)，患者則被動(dòng)接受，從而影響患者自我管理能力及疾病管理信心〔13〕。PBL健康教育是以問題為基礎(chǔ)，以教育對(duì)象為中心，將學(xué)習(xí)內(nèi)容通過促進(jìn)患者自主學(xué)習(xí)，提高患者解決問題的能力〔14〕。CBS是以案例為基礎(chǔ)的健康宣教方式，通過為患者列舉成功案例，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知〔15〕。本研究結(jié)果提示，PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者自我效能管理能力?？紤]可能由于采取PBL聯(lián)合CBS教學(xué)可給予患者針對(duì)性宣教及案例分享，從而提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我效能管理能力。

3.2 PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式對(duì)肝癌TACE不良情緒及疾病知識(shí)的影響

肝癌患者預(yù)后差,患者疾病不確定感較強(qiáng)烈,加之患者TACE術(shù)后疼痛感明顯,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒〔16〕。本研究結(jié)果提示,PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式能有效減輕肝癌TACE患者焦慮、抑郁情緒?？紤]可能原因在于PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式加強(qiáng)了患者與護(hù)士間溝通,增進(jìn)了患者與護(hù)士間感情,有助于護(hù)士與患者建立良好的關(guān)系,使患者獲得更多支持,減輕了患者焦慮、抑郁情緒〔17〕。本研究結(jié)果提示,PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者疾病知識(shí)。這可能由于PBL健康宣教激發(fā)了患者思考能力,而CBS健康教育模式通過案例分享可使健康教育更加形象、具體,因此,PBL聯(lián)合CBS可提高肝癌TACE患者疾病認(rèn)知水平〔18〕。

3.3 PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式對(duì)肝癌TACE患者疼痛感的影響

本研究結(jié)果提示，PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式可減輕肝癌TACE患者疼痛感?？紤]可能由于PBL聯(lián)合CBS通過對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化疼痛干預(yù)從而有效緩解患者術(shù)后疼痛感〔19〕。此外，通過PBL聯(lián)合CBS健康教育模式使患者能更好地認(rèn)識(shí)疾病，提高患者術(shù)后疾病管理能力，減輕患者術(shù)后疼痛感〔20〕。

3.4 PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式對(duì)肝癌TACE患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果提示，PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者生活質(zhì)量。這是由于PBL聯(lián)合CBS的健康教育模式注重增加患者責(zé)任感及疾病認(rèn)知水平，以減輕患者焦慮、抑郁情緒，改善患者對(duì)護(hù)理工作的抵觸心理，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性及積極性，有利于患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量〔21-22〕。

PBL聯(lián)合CBS健康教育方式可提高肝癌TACE患者疾病知識(shí)評(píng)分及自我效能管理，從而減輕患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突