“生物-心理-社會功能”綜合護(hù)理模式對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及自我管理能力的影響

周小利 李蒙 魯麗麗

山東大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外/運動醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 250033

髖部骨折是指股骨頸、股骨頭或股骨粗隆等部位發(fā)生的骨折，是老年群體骨科常見病癥，占全身骨折25.13%，且因患者年齡較大、生理機(jī)能減退、合并病癥多導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險較高，成為老年人死亡和傷殘的主要原因〔1〕。臨床以預(yù)防骨骼結(jié)構(gòu)損傷、優(yōu)化關(guān)節(jié)功能、抑制疾病進(jìn)展和促進(jìn)患者自我管理能力與社會參與度的提高作為該癥治療與康復(fù)的首要目標(biāo)。但該癥肢體功能康復(fù)是一個較為漫長且復(fù)雜的過程，研究證實，高齡、多種合并疾病共存、心理狀態(tài)、自我管理能力及有效護(hù)理跟蹤是影響患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素〔2〕。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多以普適化為主，僅側(cè)重于生理或心理的某一方面，內(nèi)容和實施階段也多局限于特定時期或住院期間，缺少對疾病進(jìn)程的銜接性和持續(xù)性，導(dǎo)致難以針對性地實施精確護(hù)理，護(hù)理效果欠佳〔3〕?！吧?心理-社會功能”醫(yī)學(xué)模式是在重視改善軀體癥狀基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對心理健康與生活質(zhì)量共有提升的護(hù)理模式，該護(hù)理以患者需求為核心原則，以加強(qiáng)心理建設(shè)，改善社會功能，提升生活質(zhì)量為目標(biāo)，旨在改善患者健康結(jié)局與預(yù)后〔4〕。為此，本研究對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實施“生物-心理-社會功能”綜合護(hù)理模式，觀察其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東大學(xué)第二醫(yī)院2018年1月至2020年12月150例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60周歲；經(jīng)CT確診為髖關(guān)節(jié)骨折；均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；無其他既往病史；配合治療并自愿加入本研究；家屬能配合協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙；神志不清患者；由其他原因?qū)е碌牟±硇泽y部骨折；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和觀察組各75例。常規(guī)組年齡60～80歲，平均(75.58±2.34)歲；男44例，女31例；文化程度：小學(xué)26例，初中及高中35例，大專及以上14例；居住方式：獨居35例，與配偶或子女40例；骨折原因：車禍15例，墜落傷22例，跌倒38例。觀察組年齡62～85歲，平均(78.87±2.56)歲；男46例，女29例；文化程度：小學(xué)24例，初中及高中36例，大專及以上15例；居住方式：獨居38例，與配偶或子女37例；骨折原因：車禍17例，墜落傷25例，跌倒33例；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前教育、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理、傷口清潔、感染防控、出院指導(dǎo)(用藥、復(fù)查時間)等。觀察組在此治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實施“生物-心理-社會功能”綜合護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋髖部骨折特點，老年患者康復(fù)重點，生物-心理-社會功能模式的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2按需健康宣教 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法自行設(shè)計髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者護(hù)理需求問卷〔5〕，通過開放式交流提問分析患者的護(hù)理需求，對患者反饋問題進(jìn)行收集和整理，將患者健康教育需求歸納為，①生理方面：功能康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后飲食、術(shù)后疼痛；②疾病方面：術(shù)后效果、注意事項及不良反應(yīng)；③心理方面：情感支持、社會支持。依據(jù)結(jié)果制定針對性健康教育手冊，通過知識宣教減輕心理負(fù)擔(dān)，幫助患者正確認(rèn)知疾病，增強(qiáng)患者健康意識，提高遵醫(yī)行為與自我管理能力。

1.2.3分級心理護(hù)理 在患者入院時采用漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)評定患者心理狀態(tài)，針對評分結(jié)果實施針對性心理護(hù)理措施，分級標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理內(nèi)容見表1。

表1 分級心理護(hù)理內(nèi)容

1.2.4音樂律動康復(fù)操〔6〕小組成員以奧瑞姆自護(hù)理論為指導(dǎo)基礎(chǔ)，以骨折患者康復(fù)知識為理論原則，對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者護(hù)理問題進(jìn)行歸納分析，結(jié)合臨床實踐與老年患者康復(fù)難點(依從性低、不規(guī)范、理解能力差、動作掌握難)，制定音樂律動康復(fù)操(見表2)。由專業(yè)人員根據(jù)康復(fù)操具體動作演示錄制成光盤、視頻或康復(fù)手冊，并配以適宜背景音樂，為患者發(fā)放并重點講解動作要領(lǐng)，現(xiàn)場指導(dǎo)家屬與患者熟悉康復(fù)操，以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

表2 音樂康復(fù)操內(nèi)容

1.2.5院外延伸護(hù)理 以髖關(guān)節(jié)骨折患者功能康復(fù)為中心，以健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)環(huán)境、心理指導(dǎo)為主要內(nèi)容，制定以髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能康復(fù)為主題的思維導(dǎo)圖。出院時由護(hù)士為患者及其家屬逐一講解，讓患者及其家屬詳細(xì)掌握有利于促進(jìn)功能康復(fù)的技巧，增強(qiáng)院外康復(fù)依從性與自我管理能力，見圖1。

圖1 患者術(shù)后功能康復(fù)思維導(dǎo)圖

1.2.6精準(zhǔn)化隨訪護(hù)理 在患者出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、3個月分別由護(hù)士通過微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復(fù)鍛煉進(jìn)度、情緒狀態(tài)、軀體不適等情況并對康復(fù)疑問進(jìn)行答疑解惑。針對患者疑問及時糾正和解答，并上傳功能鍛煉的動作分解視頻，提醒患者院外康復(fù)鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日。對微信未及時回復(fù)或未完成的隨訪患者可結(jié)合電話人工隨訪干預(yù)形式，實現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪流程，增強(qiáng)院外康復(fù)依從性與自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

①選用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔7〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔8〕評定兩組患者抑郁焦慮情況，HAMD量表共有24個條目，總分78分，最后得分0～7分為正常，8～20分為輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁，得分越高則表明抑郁程度和風(fēng)險越高。HAMA量表共有14個條目，總分為0～7分為無焦慮，分?jǐn)?shù)7～14分為輕度焦慮，14～21為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，得分越高則表明心理狀況越差。②采用自我管理行為評定量表〔9〕評估兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，該量表共有50個條目，包含疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、生活起居管理、情緒管理、社會功能與人際管理、康復(fù)鍛煉管理7個維度，總分50～250分，分值越高則表明自我管理能力越好。③采用WHOQOL-100量表〔10〕與髖關(guān)節(jié)功能評定量表(Harris)〔11〕評定兩組患者生活質(zhì)量與功能康復(fù)情況，WHOQOL-100量表包含生理機(jī)能、心理狀況、獨立能力、社會關(guān)系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等6個維度，共24個條目，總分0～140分；Harris包含4個維度，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明康復(fù)效果越好，患者整體生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組患者的HAMD、HAMA評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預(yù)后，觀察組患者自我管理能力評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者自我管理能力比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量和手腕關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量與Harris評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

髖關(guān)節(jié)作為人體功能性活動關(guān)節(jié)的負(fù)重點，解剖部位特殊，骨折后將累及部分神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者活動能力減弱或喪失，并誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量與身心健康。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為當(dāng)前重要的治療方式，但術(shù)后肢體功能康復(fù)是連續(xù)的過程，術(shù)后三個月的早期康復(fù)階段患者生理/心理較為敏感，是接受正確康復(fù)知識和技能信息的關(guān)鍵時期。有研究表明，術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況與損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)〔12〕。提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護(hù)理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助患者掌握疾病知識與自護(hù)技能，有利于提高患者自我管理能力和康復(fù)持續(xù)性，也是提高患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要切入點〔13〕?！吧?心理-社會功能”醫(yī)學(xué)模式是以整體觀念為主體，患者多元康復(fù)為原則的綜合性護(hù)理醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)精神、軀體、生理及心理的相互關(guān)系，為疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)防提供護(hù)理依據(jù)〔14〕。其認(rèn)為，疾病在綜合治療與康復(fù)效果是生物學(xué)因素、心理因素及社會環(huán)境因素共同參與的結(jié)果，利用三要素相互影響的內(nèi)在機(jī)制，積極進(jìn)行干預(yù)和改善，可對疾病健康結(jié)局及預(yù)后起重要決定性作用〔15〕。

相關(guān)研究表明，“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式可充分詮釋身心間的雙向性關(guān)系，全方位、多層次處理疾病和健康問題〔16〕。本研究對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實施基于“生物-心理-社會功能”綜合護(hù)理模式后，結(jié)果顯示：觀察組HAMD、HAMA評分顯著低于對照組，觀察組自我管理能力評分顯著高于常規(guī)組，觀察組生活質(zhì)量與Harris評分明顯優(yōu)于常規(guī)組。此結(jié)果表明，該模式的干預(yù)可有效改善患者心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)身心健康，增強(qiáng)患者自我管理能力，提高關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。分析其原因為：骨折事件具有突發(fā)性、復(fù)合性和不可預(yù)見性等特點，創(chuàng)傷后軀體疼痛、活動功能喪失及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均是患者主要心理應(yīng)激源?！吧?心理-社會功能”綜合護(hù)理模式以強(qiáng)調(diào)個體的主觀能動性，重視心理健康與社會環(huán)境對個體健康的影響，通過深入剖析患者心理特征，運用分級心理護(hù)理理念，針對患者不同程度的心理狀態(tài)實時相適宜的心理支持，將心理學(xué)與醫(yī)學(xué)醫(yī)療策略進(jìn)行綜合，滿足患者自我歸屬訴求，幫助患者穩(wěn)定心境，減輕其內(nèi)心壓力負(fù)荷，提高心理閾值，利于改善消極情感狀況，為后期治療及康復(fù)依從性提供基礎(chǔ)。

髖關(guān)節(jié)功能是判斷髖關(guān)節(jié)置換患者治療及康復(fù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者功能鍛煉依從性差主要源于疾病醫(yī)療認(rèn)知不足、自我管理能力低下、關(guān)節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、護(hù)士健康教育意識缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)缺乏等方面〔17〕。本研究通過開放式交流提問分析患者的護(hù)理需求根據(jù)個體健康需求制定涵蓋生理、心理、疾病等多方面的宣教內(nèi)容，實現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。通過以奧瑞姆自護(hù)理論為依據(jù)，制定符合髖部骨折患者各階段、各需求的音樂康復(fù)操，由專業(yè)人員詳細(xì)分解動作要領(lǐng)，演練動作內(nèi)容，通過眼、耳、感覺等促進(jìn)記憶，增加趣味性，使患者充分掌握和學(xué)習(xí)，激發(fā)其康復(fù)信心。不僅有利于患者得到更專業(yè)的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，滿足個性化學(xué)習(xí)要求，還使康復(fù)訓(xùn)練得到有效延伸，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，促進(jìn)患者功能恢復(fù)進(jìn)程。其中踝泵運動、直腿抬高、上肢訓(xùn)練、臀部抬起、行走訓(xùn)練、強(qiáng)化運動、樓梯訓(xùn)練均可增強(qiáng)患者肌肉力量，改善肌肉活動能力，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和行走能力。此外，從康復(fù)整體出發(fā)，利用思維導(dǎo)圖形式為患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復(fù)護(hù)理，充分調(diào)動家屬參與積極性，幫助患者掌握更多疾病知識與自我管理技能，實現(xiàn)康復(fù)信息從醫(yī)院向家庭的平穩(wěn)過渡，提高患者院內(nèi)外自我管理能力，為促進(jìn)患者盡早恢復(fù)社會功能提供基礎(chǔ)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，“生物-心理-社會功能”綜合護(hù)理模式可滿足患者個體化康復(fù)需求，有助于提升患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，穩(wěn)定患者心理健康，增強(qiáng)康復(fù)信心，對提升患者自我管理能力與生活質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突