本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度現(xiàn)狀

黃旭霞 胡澤吟 曾秀娟 張璋

中山大學腫瘤防治中心內(nèi)科，廣州 510060

疼痛已經(jīng)作為人類第五大生命體征納入管理，疼痛管理近年來雖有進步，但仍然困擾著許多患者〔1-3〕。護理人員在疼痛管理中發(fā)揮重要作用，對患者的評估、干預、健康教育、再評估等都占重要地位〔4-6〕。實習護士是未來直接護理疼痛患者的臨床一線主力，其對疼痛管理的知識和態(tài)度，直接影響患者的疼痛護理結(jié)局，必須通過在校課程結(jié)合臨床實習的疼痛教學培訓來提高學生的疼痛管理水平。本研究分析實習護士的疼痛管理知識和態(tài)度現(xiàn)狀，為構(gòu)建規(guī)范的疼痛護理管理教學提供參考依據(jù)，以更有效地提高臨床疼痛管理能力。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年12月選取廣州市5大護理院校的本科實習護士為研究對象，利用問卷星平臺的問卷調(diào)查和微信軟件，在實習群發(fā)放問卷。納入標準：本科層次實習護士，調(diào)查對象知情同意。排除標準：非本科層次的實習護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括實習護士的性別、學歷、年齡、實習時間、在校期間是否參加過疼痛知識培訓、所在實習科室是否創(chuàng)建了“癌痛規(guī)范化治療示范病房(示范病房)”、實習期間是否接受過疼痛培訓、學生是否閱讀過疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序、學生是否使用過疼痛評估工具等，以及對疼痛培訓知識的需求等。

1.2.2疼痛管理知識和態(tài)度問卷 采用童鶯歌等〔7〕修訂的疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查問卷(KASRP)2008中文版，問卷內(nèi)部一致性信度 Cronbach α系數(shù)為 0.743，重測信度 Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.660，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 0.87，信度和效度良好，在我國疼痛護理科研應(yīng)用較為廣泛。問卷共有40個條目，分為4個維度，包含疼痛一般知識、疼痛評估、鎮(zhèn)痛藥物知識及疼痛干預知識；其中1～22題為是非題，23～36為選擇題，37和38題為案例分析題(每個案例有兩個條目，分別為37A、37B，38A、38B)；根據(jù)KASRP問卷標準答案，每題1分，滿分40分；計算條目的答對率，即答對率=答對題數(shù)/總題數(shù)×100%，答對率80%設(shè)為及格分數(shù)線，答對率小于80%的答題人員疼痛知識和態(tài)度需要改善。

1.3 調(diào)查方法

組織在該院實習的5大護理院校的實習生組長，征得其學校老師的同意，在各自學校年級實習生微信群發(fā)放“疼痛管理知識和態(tài)度問卷調(diào)查”二維碼，問卷首頁說明本研究目的、意義及問卷填寫注意事項，實習護士自愿填寫問卷，填寫過程中有疑問通過實習組長反饋到調(diào)查者，由調(diào)查者解答和指導。問卷星顯示問卷填寫時間中位數(shù)為538 s；收到問卷結(jié)果480份，排除10份無效問卷，共獲取有效問卷470份，有效回收率97.92%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 實習護士一般資料

女生426名(占90.64%)，男生44名(占9.36%)，平均年齡(21.15±0.79)歲，平均實習時間(5.45±0.88)個月，其他一般資料見表1。

表1 本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度正確率比較(n=470)

2.2 本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度

470名本科實習護士的KASRP(2008)中文版問卷答題情況，共答對8～29題，平均(17.47±3.28)分，答對率為20%～72.5%，平均(43.68±8.21)%，見表1；問卷的 40個條目中僅18個條目的答對率超過 50%；所有條目中，第16題(鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識)，答對率最高(93.62%)；第37B題(干預知識)答對率最低(2.98%)；根據(jù)問卷的原作者建議答對率80%以上為合格，此次調(diào)查研究中合格率為0。問卷正確率前10項條目和后10項條目具體情況見表2、表3。本科實習護士尤其缺乏疼痛評估、干預知識和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識。

表3 本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度問卷正確率后10位的條目

2.3 實習護士疼痛管理知識和態(tài)度影響因素

實習護士的性別、實習醫(yī)院是否三甲醫(yī)院、所在實習科室是否創(chuàng)建示范病房比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；學生在校期間接受疼痛培訓，實習期間接受過疼痛培訓，閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序，使用疼痛評估工具，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度有待提高

本調(diào)查結(jié)果顯示，本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度問卷答對率、平均答對率，遠遠未及KASRP問卷設(shè)計者設(shè)定的合格率80%，低于姚抒予等〔8〕臨床專業(yè)實習生的疼痛管理知識和態(tài)度的答對率，與連佳〔9〕的調(diào)查結(jié)果、周英華〔10〕的調(diào)查結(jié)果相似。本次問卷調(diào)查結(jié)果提示，本科實習護士疼痛管理知識嚴重匱乏，缺乏疼痛評估和干預能力，需要通過在校課程結(jié)合醫(yī)院的疼痛臨床教學培訓來提高疼痛管理能力。

3.2 實習護士疼痛管理知識和態(tài)度存在的問題

3.2.1疼痛評估和干預能力不足 雖然第31題(評估知識)，有61.91%的實習護士能夠知道準確地判斷患者疼痛程度的人是患者本人，但第37A題(評估知識)，對自我疼痛評分為8分但能談笑的術(shù)后患者，僅有11.49%的實習護士相信患者的主訴，相信患者自己的感受確定其疼痛評分；大部分實習護士都是依賴患者的表情評估患者的疼痛而不是選擇相信患者的主訴；準確的疼痛評估是有效疼痛管理的先決條件，有正確的評估才能治療患者的疼痛，帶教老師要提高護生對“疼痛是一種主觀感受”的正確認知，使其相信患者的疼痛主訴尤為重要〔10〕。

第37B題(干預知識)，給予自我疼痛評分為8分但能夠談笑的術(shù)后患者嗎啡靜脈注射的劑量，答對率最低，僅2.98%的實習護士能夠?qū)χ囟忍弁吹幕颊咦龀稣_的判斷，并給予正確鎮(zhèn)痛藥物；同時第38B題(干預知識)僅有20.21%實習護士能夠?qū)φ谠馐芴弁凑勰サ幕颊哂枵_的干預；正確率后10位的條目中，涉及評估知識的條目有3個，涉及干預知識的有4個條目，正確率均小于25%，可看到實習護士對患者的疼痛評估和干預能力嚴重不足；可能的原因是與實習護士在校課程和臨床實習課程未有設(shè)置全面的疼痛管理知識培訓有關(guān)。

3.2.2鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識嚴重匱乏 本研究結(jié)果表明，實習護士主要缺乏鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用原則、不良反應(yīng)的評估等；說明對實習護士的疼痛管理知識培訓不足，迫切需要為實習護士構(gòu)建規(guī)范的疼痛教學培訓。根據(jù)正確率后10位的情況，第19題(鎮(zhèn)痛藥物選擇),病因不明確時不可給予阿片類藥物,因為會掩蓋對疼痛病因的正確評估,但答對率僅僅10.21%;第11題(鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用)嗎啡具有“封頂效應(yīng)”答對率16.81%,第8題(鎮(zhèn)痛藥物作用時間)嗎啡1～2 mg IV鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間為4～5 h答對率只有19.36%,這兩題說明實習護士對嗎啡的作用、持續(xù)時間不夠了解;第28題(鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng))接受阿片類藥物治療的癌痛患者,使用嗎啡后發(fā)生嚴重呼吸抑制的可能性,答對率為21.06%,說明擔心阿片類藥物引起呼吸抑制仍是大部分實習護士所擔心的。正確率后10位的條目中,有7題涉及藥物知識,正確率均小于25%,說明實習護士的鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識非常缺乏,這與許多研究者的調(diào)查結(jié)果〔11-13〕相似;實習護士對鎮(zhèn)痛藥物知識的匱乏,會影響臨床工作中對患者的用藥指導和用藥療效及不良反應(yīng)的觀察,也會影響患者的用藥依從性而導致疼痛控制不佳。

3.2.3實習生疼痛管理知識教學和培訓不足 ①學校和醫(yī)院教學培訓的重要性：有研究表明〔14〕，國內(nèi)的護理院校對疼痛管理教育課程體系較為欠缺；國內(nèi)僅有3家醫(yī)學院校把疼痛護理學設(shè)立為一門獨立的課程〔15-16〕。有研究認為，在校知識學習不足是護理專業(yè)學生疼痛護理知識缺乏的主要原因之一〔10-11，17〕。本研究結(jié)果顯示，在校期間參加過疼痛知識培訓的占89.36%，表明廣東省內(nèi)護理院校對疼痛教育的重視程度有明顯提高；實習期間接受過疼痛培訓的占 42.55%，但是明顯小于在校期間參加過疼痛培訓，提示醫(yī)院對學生的護理教學應(yīng)該增加疼痛培訓相關(guān)內(nèi)容；學生在校期間接受疼痛培訓，實習期間接受過疼痛培訓，對學生的疼痛管理知識有較大影響，差異有統(tǒng)計學意義；因此，建議醫(yī)院護理教學配合護理院校的教學課程，提高疼痛相關(guān)知識的課程比例，構(gòu)建規(guī)范的疼痛護理管理教學，提高實習護士的疼痛管理能力。②示范病房對實習護士的影響：2012年以來國家衛(wèi)健委在全國推廣癌痛規(guī)范化治療示范病房的活動，各大醫(yī)學院校對疼痛的教育重視程度已經(jīng)有所提高；2013年前，護理專業(yè)學生KASRP問卷平均答對率最高僅為35.99%，2013年后，該數(shù)值也僅上升到52.35%〔18〕。 本調(diào)查結(jié)果顯示，只有18.08%的實習護士能夠確定所在實習科室創(chuàng)建了示范病房，未創(chuàng)建示范病房比例占81.92%，因為目前示范病房主要創(chuàng)建于國內(nèi)各地腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室，而本調(diào)查所及的實習生所在實習醫(yī)院主要為省內(nèi)綜合性醫(yī)院和部分腫瘤專科醫(yī)院，故而導致數(shù)據(jù)偏低；實習科室屬于示范病房的分數(shù)高于不是示范病房的，但沒有統(tǒng)計學意義，有研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，創(chuàng)建示范病房能夠提高護士的癌痛知識，故提示創(chuàng)建示范病房對提高實習護士的疼痛管理能力也有一定的影響。本研究未發(fā)現(xiàn)，示范病房對實習護士的癌痛知識有統(tǒng)計學意義，可能原因是實習護士主要輪轉(zhuǎn)于內(nèi)、外、婦兒片區(qū)等科室，能在示范病房實習的時間少或無；另外，此結(jié)果也提示了臨床帶教老師要加強示范病房的宣傳及癌痛護理知識的滲透，潛移默化中給學生傳授疼痛管理知識和技能。③疼痛教學模式的改變：從學習需求評估結(jié)果分析，99.16%的實習護士認為有必要學習疼痛管理知識，可見學生對疼痛知識的學習需求很大；學習的最佳方式，53.24%的學生選擇希望通過臨床帶教老師指導。本研究表明，閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序，使用疼痛評估工具得分差異有統(tǒng)計學意義；但是僅有2.98%的實習護士經(jīng)常閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序；只有22.13%的實習護士經(jīng)常使用疼痛評估工具；這都提示了臨床帶教老師對實習護士的指導非常重要。

實習護士在臨床學習大多數(shù)是被動學習,需要帶教老師的指引,目前的教學模式未能滿足學生的疼痛學習需求,要改變現(xiàn)行的臨床護理教學模式,把被動學習變成主動學習;疼痛護理管理教學中應(yīng)該引入教育理論,定制規(guī)范的疼痛管理教學路徑,采用案例教學法(CBL)、以問題為導向的教學法(PBL)、翻轉(zhuǎn)課堂、情景模擬課堂等不同的教學方法;學生在帶教老師指導下閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序,正確使用疼痛評估工具,把疼痛管理知識化作臨床實踐,使實習護士能正確地運用疼痛管理技能,改善患者的疼痛狀況。

本研究結(jié)果表明,本科實習護士疼痛管理知識和態(tài)度有待改善,醫(yī)學院校對疼痛管理的重視程度已有所提高,醫(yī)院疼痛護理管理教學也要進行改革,構(gòu)建規(guī)范的疼痛護理教學培訓,帶教老師需要運用多種教學方式,提高學生的學習興趣和課堂參與度,提高實習生的疼痛管理知識和態(tài)度〔20〕,提高對患者的疼痛管理能力。本研究收集資料研究對象來自廣州市5大護理院校的本科實習護士群體,研究結(jié)果只代表接受調(diào)查的實習護士的疼痛管理知識和態(tài)度水平,具有一定的局限性。

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