高血壓合并子宮肌瘤患者不同手術(shù)方式的治療效果及對血壓的影響

李曉鋒 陸 璐 吳文昊

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇 七醫(yī)院，福建 南平 353000）

高血壓是臨床常見的心血管綜合征之一，指的是血管中流動的血液對血管壁造成的壓力持續(xù)高于正常水平。子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，其源自于子宮平滑肌組織增生，多數(shù)患者無自覺癥狀，常通過體檢發(fā)現(xiàn)，有癥狀者可表現(xiàn)為月經(jīng)異常、腹部腫塊、白帶增多、下腹墜脹等。王云鋒等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤檢出率可隨著高血壓、高血糖、血脂異常檢出率的上升而升高，說明高血壓與子宮肌瘤可合并存在[1]。目前，手術(shù)治療是臨床針對子宮肌瘤患者常采用的治療方式之一，其中子宮肌瘤剔除術(shù)更適用于年輕且要求保留生育功能的患者，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術(shù)更符合微創(chuàng)理念，并因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床的應(yīng)用愈加廣泛[2-3]。以上兩種手術(shù)方式在剔除子宮肌瘤方面均具有良好的成效，但在手術(shù)創(chuàng)傷、血壓控制情況、對卵巢功能的影響等方面仍存在較大爭議，鑒于此，本研究以75 例高血壓合并子宮肌瘤患者為例，實施對照試驗，探討不同手術(shù)方式的治療效果并展開以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。將2021 年1 月至2022 年5 月在本院救治的75 例高血壓合并子宮肌瘤患者按照隨機數(shù)表法進行分組，即對照組（n=37）和觀察組（n=38）。

納入標準：（1）確診高血壓者均符合《高血壓基層診療指南（2019 年）》[4]中的相關(guān)標準；（2）確診子宮肌瘤患者均符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[5]中的相關(guān)標準，并經(jīng)超聲檢查確診；（3）均符合手術(shù)治療體征；（4）患者均自愿參與。

排除標準：（1）存在血液系統(tǒng)疾病、凝血機制差等；（2）伴有精神疾患、惡性腫瘤、嚴重器質(zhì)性病變等；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）中途退出或遵醫(yī)行為差。

1.2 方 法

1.2.1 對照組行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：行氣管插麻全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于臍部上緣做一個縱向切口，穿刺氣腹針，建立二氧化碳氣腹，退出氣腹針，于麥氏點、反麥氏點各做一個穿刺口，置入腹腔鏡探查腹腔情況以及瘤體位置、大小、形態(tài)等；明確肌瘤位置后，在肌瘤邊緣注射20 單位縮宮素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31020850，規(guī)格：1 mL:10 單位），在肌瘤基底及周圍注射稀釋后的生理鹽水；瘤體包膜顏色變白后用超聲刀切開包膜，用抓鉗夾瘤體，沿瘤體邊緣用單極電凝剔除，用雙擊電凝止血；取出瘤體送檢，沖洗手術(shù)視野，采用1-0 可吸收縫合線行內(nèi)8 字縫合。

1.2.2 觀察組行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)：行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒后用宮頸鉗鉗夾宮頸，暴露后穹隆，于宮頸兩側(cè)、陰道黏膜下注射20 萬單位鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H11020584；規(guī)格：1 mL:1 mg）；切開陰道黏膜，于腹膜反折處切開腹膜翻出子宮，暴露肌瘤，在肌瘤邊緣注射20 單位縮宮素注射液；用電刀切開肌瘤包膜，用布巾鉗鉗夾牽引瘤體行鈍性分離，用止血鉗止血；取出瘤體送檢，沖洗手術(shù)視野，采用1-0 可吸收縫合線行內(nèi)8 字縫合；用2-0 可吸收縫合線連續(xù)鎖邊縫合反折腹膜和陰道殘端，明確無活動性出血后在陰道內(nèi)置入絡(luò)合碘紗條。

1.3 觀察指標

（1）基線資料。

（2）手術(shù)相關(guān)指標：觀察組記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間并進行對比。

（3）血壓水平：分別于治療前和治療后在患者平靜狀態(tài)下采用醫(yī)用全自動電子血壓計[生產(chǎn)廠家：歐姆龍（大連）有限公司；批準文號：遼械注準20172200077；型號：HBP-9020]測量收縮壓（Systolic blood pressure，SBP） 和舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）。

（4）卵巢功能：分別于治療前和治療后采集患者空腹肘靜脈血，采用高速離心機（生產(chǎn)廠家：上海盧湘儀離心機儀器有限公司；批準文號：滬浦械備20150042 號；型號：TG16）作離心處理后，取血清，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測雌二醇（Estradiol，E2）、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）以及促卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）。

（5）臨床療效：治療后經(jīng)超聲檢查子宮肌瘤基本消失，術(shù)后第3 d 可下床活動，傷口無明顯痛感為痊愈；治療后經(jīng)超聲檢查子宮肌瘤體積縮小1/2 以上，術(shù)后第3 d 可下床活動，但傷口痛感較為明顯為顯效；治療后經(jīng)超聲檢查子宮肌瘤體積縮小1/3-1/2，傷口痛感劇烈，無法下床活動為有效；治療后經(jīng)超聲檢查子宮肌瘤體積縮小不足1/3，術(shù)后15 d 仍未能下床活動為無效。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

該研究中所有數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 22.0 軟件包中處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P<0.05 表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、子宮肌瘤病程、高血壓病程、子宮肌瘤體積、子宮肌瘤直徑、生長部位以及子宮肌瘤類型對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組與對照組的手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量明顯更少，術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間均明顯更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）37 38手術(shù)時間（min）85.28±10.37 87.86±10.43 1.074 0.286術(shù)中出血量（mL）65.56±15.82 58.19±13.93 2.143 0.035術(shù)后肛門排氣時間（h）25.28±3.35 23.19±3.21 2.759 0.007住院時間（d）6.16±1.48 5.24±1.36 2.804 0.006

2.3 兩組血壓水平比較

治療前，兩組SBP、DBP 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，與對照組相比，觀察組SBP、DBP 水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組血壓水平比較（±s，mmHg）

表3 兩組血壓水平比較（±s，mmHg）

組別例數(shù)（n）SBPDBP對照組觀察組t 值P 值37 38治療前155.67±15.28 155.56±15.19 0.031 0.975治療后134.29±12.54 127.54±10.36 2.544 0.013治療前96.48±6.83 96.52±6.77 0.025 0.980治療后85.84±5.26 82.69±5.13 2.626 0.011

2.4 兩組卵巢功能比較

治療前，兩組LH、FSH 和E2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，與對照組相比，觀察組LH、FSH 水平均明顯更低，E2水平明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組卵巢功能比較（±s）

表4 兩組卵巢功能比較（±s）

組別例數(shù)（n）LH（U/L）FSH（U/L）E2（ng/L）對照組觀察組t 值P 值37 38治療前6.21±1.27 6.18±1.25 0.103 0.918治療后9.18±1.42 8.25±1.34 2.918 0.005治療前6.53±1.67 6.54±1.63 0.026 0.979治療后9.33±1.84 8.16±1.75 2.822 0.006治療前71.93±4.37 71.86±4.32 0.070 0.945治療后60.52±5.61 63.93±5.82 2.582 0.012

2.5 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，子宮肌瘤多發(fā)于30-50歲女性。臨床認為子宮肌瘤的發(fā)病與遺傳易感性、性激素水平、干細胞功能失調(diào)有關(guān)，其誘發(fā)因素包括年齡超過40 歲、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素等。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)病機制在于神經(jīng)機制、腎臟機制、激素機制等，年齡、遺傳、肥胖、酗酒、情緒等均是誘發(fā)高血壓發(fā)生發(fā)展的高危因素。由于高血壓和子宮肌瘤可能存在共同的發(fā)病機制，因此可合并存在，并相互影響[7]。子宮肌瘤的生長較快，當供血不良時可出現(xiàn)不同程度的變型，隨著瘤體的增大，缺血現(xiàn)象愈發(fā)嚴重，大大提高了惡變的可能，故早期予以手術(shù)治療較為妥當；但對高血壓合并子宮肌瘤患者來說，手術(shù)治療會因多種因素的影響導(dǎo)致血壓波動，從而增加手術(shù)風(fēng)險和治療難度，因此選擇適宜的手術(shù)治療方案至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間均較對照組短（P<0.05），提示予以經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療有助于患者更早回歸正常生活。主要在于腹腔鏡手術(shù)需在腹部做2-3 個切口，而經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)切口為自然腔道，且利用宮體的翻轉(zhuǎn)可促使子宮動脈發(fā)生自然扭曲，因此術(shù)中出血量較少；二氧化碳氣腹是腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)空間建立的基本條件，但在該環(huán)境下，會出現(xiàn)胃腸道微血管痙攣、血流減慢等血流動力學(xué)改變，繼而影響胃腸循環(huán)，且還會破壞腸道微生態(tài)平衡，使得胃腸功能減弱，故術(shù)后肛門排氣時間有所延長；腹腔鏡與陰式子宮肌瘤剔除術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，但綜上而言，行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療的創(chuàng)傷更小，可有效縮短住院時間[8]。與唐志康等[9]學(xué)者的研究結(jié)果具有同質(zhì)性。

本研究中，觀察組SBP、DBP 水平和LH、FSH 水平較對照組低，E2水平較對照組高（P<0.05），提示應(yīng)用經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療有益于穩(wěn)定血壓，改善卵巢功能。賴曉英等學(xué)者的研究表明，高血壓可能使子宮肌瘤檢出風(fēng)險升高[10]。隨著LH、FSH 釋放的增加，E2的分泌也會隨之增多，可在一定程度上促進子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展。當分泌過多的E2與其受體結(jié)合后，會造成子宮肌細胞增生，從而誘發(fā)子宮肌瘤。相比腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的最大優(yōu)勢在于對腹腔的干擾較小，有益于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而避免或減少血壓出現(xiàn)大幅度波動；同時利用這一優(yōu)勢，該術(shù)式能夠穩(wěn)定腎上腺素系統(tǒng)，從而維持體內(nèi)激素水平的穩(wěn)定，以保護卵巢功能[11]。

表4 數(shù)據(jù)顯示，兩組治療總有效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，觀察組更勝一籌。分析原因為：腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于通過腹腔鏡可清晰觀察子宮肌瘤大小、位置、數(shù)量等信息，在腹腔鏡直視下切除，術(shù)野開闊，能最大限度減少肌瘤殘留，但該手術(shù)對器械的依賴性較強，且難以發(fā)現(xiàn)隱蔽或體積較小的瘤體，因此具有一定的復(fù)發(fā)幾率。經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)勢在于可通過擠、摸、壓迫等手法探查子宮肌壁間是否存在隱蔽或體積較小的瘤體，盡可能減少遺漏，但有一定的陰道條件和子宮活動度限制，且不具備同時探查盆腹腔情況的作用[12]。

綜上所述，無論采取哪種手術(shù)方式治療，均具有確切療效，可依據(jù)患者自身情況合理選擇，但值得注意的是經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證更廣，對合并高血壓子宮肌瘤患者也有利。