生脈苓桂救心湯在改善老年射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭中醫(yī)證候中的應(yīng)用

上官昌瑾

（龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

心力衰竭又稱心衰，是指心臟功能、心室結(jié)構(gòu)因病理性、生理性變化造成的功能性障礙，無法將靜脈回心血充分排出心臟，引起血液淤積，動(dòng)脈血液灌溉不足，患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞乏力、活動(dòng)受限、水腫等[1-2]。心力衰竭是一種心血管疾病，是患者終末期最主要的死亡原因之一，有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，亞洲心力衰竭的患病率約為1.2%-6.7%，而在中國(guó)，每年則約有50 多萬例患者成為心力衰竭疾病的新受害者，該項(xiàng)疾病已成對(duì)人民群眾的生命安全造成嚴(yán)重危害[3]。2014 版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]中指出，可根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)將心力衰竭分為降低型與保留型，其中射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭在西醫(yī)防治中已取得較大進(jìn)展，但復(fù)發(fā)率、病死率仍居高不下，整體療效并未達(dá)到預(yù)期。因此，進(jìn)一步探尋一種更加有效、安全的治療方式是目前亟待解決的問題之一。中醫(yī)是我國(guó)別具特色的醫(yī)藥文化，是千百年來醫(yī)學(xué)名家智慧的結(jié)晶。中醫(yī)將辯證治療與整體觀念相結(jié)合對(duì)于心力衰竭的治療具有重要意義。祖醫(yī)中并無心力衰竭病名的具體描述，但歷代醫(yī)學(xué)名家均對(duì)心衰相關(guān)癥狀早有分析，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，心衰為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，心臟乃是主要發(fā)病部位，但可涉及多個(gè)臟器，如肝腎脾等，多臟器病變影響心臟功能，導(dǎo)致心氣心陽(yáng)，虛弱無力，血瘀水停，造成惡性循環(huán)[5-6]。生脈苓桂救心湯乃黃春林教授所提，具有健脾利濕、溫陽(yáng)化氣、祛痰祛濕的功效，對(duì)慢性心力衰竭具有不俗的成效?；诖?，本次研究將其應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)降低型心衰患者中，探尋其療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020 年1 月至2022 年1 月我院心力衰竭患者92 例，隨機(jī)分組為觀察組與對(duì)照組，各46 例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用生脈苓桂救心湯。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014 版射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往有心血管疾病史；（3）臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心律失常、乏力、下肢水腫、胸悶、肺部干濕性啰 音、心臟病理性雜音等；（4）輔助檢查：心臟超聲顯示異常，心臟肥大，影像學(xué)檢查顯示有肺水腫表現(xiàn)，生物學(xué)標(biāo)記物檢查顯示氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考2022 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]；（2）主癥：心悸、胸悶、胸痛、呼吸急促、氣短乏力、身寒肢冷；（3）次癥：尿少浮腫、面色青灰；（4）舌脈象：舌淡或有齒印，脈沉細(xì)或遲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞55 歲；（3）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；（4）上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員獲得批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》[8]，遵守知情同意原則、不傷害原則以及保密原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并病毒性、酒精性肝炎；（2）合并肝、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性疾病者；（3）存在引起檢測(cè)指標(biāo)偏移的疾病；（4）合并心臟瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、肺心病者；（5）惡性腫瘤、精神異常、認(rèn)知障礙、交流困難者；（6）拒絕參與或因任何原因無法判定療效者。

1.2 方 法

基礎(chǔ)治療：兩組患者均給予抗心衰治療，調(diào)節(jié)患者情緒，控制、監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量、改善患者生活方式，控制血脂、血糖、血壓、限制鈉鹽攝入量。4 周為一個(gè)療程，治療周期8 周。

對(duì)照組：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司；生產(chǎn)許可證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002；規(guī)格型號(hào)：50 mg×14 s×2 板），初始劑量25 mg，每日2 次，2-4 周后劑量加倍，根據(jù)患者血壓程度調(diào)節(jié)至最大耐受劑量。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用生脈苓桂救心湯，組方為：黃芪30 g、茯苓皮30 g、黨參20 g、丹參20 g、麥冬15 g、白術(shù)15 g、葶藶子15 g、大棗10 g、炙甘草10 g、五味子5 g、肉桂1.5 g。日煎1 劑，分早晚服用，需濃煎至150 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：收集兩組性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、既往病史等資料。

（2）療效：顯效：心衰基本控制或心功能提升≥2級(jí)，中醫(yī)證候積分降低幅度≥70%；有效：心功能提升＞1 級(jí)，中醫(yī)證候積分降低幅度≥30%-70%；無效：心功能等級(jí)無變化，中醫(yī)證候積分降低幅度＜30%，或患者有加重趨勢(shì)。

（3）中醫(yī)證候積分：對(duì)比治療前后中醫(yī)證候積分。

（4）心功能：采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組患者治療前、治療后的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行檢測(cè)。

（5）血漿NT-proBNP：于治療前后清晨取兩組患者靜脈血樣5 mL，樣本送至檢驗(yàn)科檢測(cè)血漿NTproBNP 水平。

（6）6MWT：在患者耐受情況下，分別對(duì)患者治療前后進(jìn)行步行試驗(yàn)，記錄患者6 min 最大步行距離。

（7）生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）予以評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

組別性別例數(shù)（n）46 46年齡（歲）心功能分級(jí)男女觀察組對(duì)照組χ2/t值P 值25（54.35）26（56.52）21（45.65）20（43.48）Ⅲ級(jí)25（54.35）27（58.70）Ⅳ級(jí)21（45.65）19（41.30）0.044 0.834 65.52±5.41 65.63±5.92 0.093 0.926冠心病病程（年）3.61±1.12 3.64±1.13 0.128 0.899 0.177 0.674原發(fā)性高血壓22（47.83）23（50.00）0.043 0.835既往病史冠心病30（65.22）28（60.87）0.187 0.666糖尿病12（26.09）13（28.26）0.055 0.815

2.2 兩組臨床療效比較

相比對(duì)照組，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較

相比對(duì)照組，治療前觀察組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組中醫(yī)證候積分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前對(duì)比，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）46 46治療前45.37±5.62 45.92±4.95 0.498 0.620治療后21.92±4.36a 26.74±6.42a 4.212＜0.001

2.4 兩組心功能比較

治療前，兩組LVEDD、LVEF 對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組LVEDD 明顯低于治療前，且觀察組更低，LVEF 明顯高于治療前，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組心功能比較（±s）

表4 兩組心功能比較（±s）

注：與本組治療前對(duì)比，bP<0.05

組別例數(shù)（n）LVEDD（mm）LVEF（%）觀察組對(duì)照組t 值P 值46 46治療前66.24±6.12 65.78±7.11 0.333 0.740治療后50.24±4.47b 52.62±6.32b 2.085 0.040治療前46.72±5.33 46.98±6.13 0.217 0.829治療后55.62±5.14b 53.03±4.88b 2.478 0.015

2.5 兩組血漿NT-proBNP 比較

對(duì)比對(duì)照組，治療前觀察組血漿NT-proBNP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組血漿NTproBNP 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組血漿NT-proBNP 比較（±s，pg/mL）

表5 兩組血漿NT-proBNP 比較（±s，pg/mL）

注：與本組治療前對(duì)比，cP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）46 46治療前3984.26±1642.54 3915.45±1568.92 0.205 0.838治療后1054.45±512.35c 1564.35±834.64c 3.531 0.001

2.6 兩組6MWT 比較

治療前，觀察組與對(duì)照組6MWT 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，相比對(duì)照組，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組6MWT 比較（±s，m）

表6 兩組6MWT 比較（±s，m）

注：與本組治療前對(duì)比，dP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）46 46治療前165.35±75.42 171.65±81.62 0.384 0.702治療后326.45±41.61d 294.36±56.61d 3.098 0.003

2.7 兩組生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組相比，治療前，觀察組MLHFQ 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組MLHFQ 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

表7 兩組MLHFQ 比較（±s，分）

表7 兩組MLHFQ 比較（±s，分）

注：與本組治療前對(duì)比，eP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）46 46治療前59.54±20.15 59.46±19.62 0.019 0.985治療后27.64±5.63e 31.45±6.45e 3.018 0.003

3 討 論

心力衰竭是心臟功能異?；驌p傷導(dǎo)致的一種心血管疾病?；颊咝呐帕繜o法滿足日常需求，可出現(xiàn)呼吸困難、體力活動(dòng)受限等情況。臨床中以射血分?jǐn)?shù)降低型心衰較為常見，對(duì)人類的生命健康安全造成極大負(fù)面影響。現(xiàn)階段，針對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低型心衰西醫(yī)防治已見初步成效，但因藥物毒副作用大，以及再次入院率高，另患者及家屬難以滿意，整體療效有待提高。

中醫(yī)藥是我國(guó)祖醫(yī)中重要組成部分，其獨(dú)有的整體思維與辯證論治可在心衰治療中取得突破性的進(jìn)展。近代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)知大同小異，多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證，溫心陽(yáng)、養(yǎng)心陰是治療心衰的基本原則，黃春林教授提出生脈苓桂救心湯在治療心衰的中具有顯著效果，其內(nèi)含黨參、茯苓皮、肉桂等多種藥材，可達(dá)到溫陽(yáng)益氣、健脾利濕、祛痰化瘀的功效。方中黨參、茯苓皮、黃芪為君藥，可益氣健脾、溫陽(yáng)利水；麥冬、肉桂則為臣藥，具有養(yǎng)陰生津、溫陽(yáng)化氣的功效；五味子、白術(shù)、丹參、葶藶子為佐藥，可生津健脾、活血化瘀、消腫利水；炙甘草則為使藥，綜合上述諸多藥材，達(dá)到功兼佐使之用[9-11]。

在本次研究中，將黃老的經(jīng)驗(yàn)與生脈苓桂救心湯應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)降低型心衰患者中，其結(jié)果顯示，與西藥治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療效果更為顯著，因此觀察組患者臨床療效更好，且觀察組患者中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，表明生脈苓桂救心湯相對(duì)于西藥治療而言，改善患者氣喘、乏力、心悸、胸悶等癥狀更加有優(yōu)勢(shì)。本次研究組方中以致病求本為理念進(jìn)行藥物選擇，其中，黨參、黃芪、白術(shù)等藥建運(yùn)納差，肉桂、炙甘草等藥化陽(yáng)生力；丹參活血化瘀，確保血液灌注流暢無阻，茯苓皮、葶藶子，消腫化瘀，減輕心臟負(fù)擔(dān)；全方諸藥，相輔相成，陽(yáng)入于陰，氣機(jī)通利，進(jìn)而減輕患者各項(xiàng)癥狀。本次研究結(jié)果中，觀察組患者LVEDD、NT-proBNP 低于對(duì)照組，LVEF 明顯高于對(duì)照組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療可改善心衰患者心功能。心功能減退是射血分?jǐn)?shù)降低型心衰發(fā)生的重要原因之一，左心室收縮壓力是心臟動(dòng)脈射血的主要?jiǎng)恿12]，生脈苓桂救心湯結(jié)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉改善心室重構(gòu)，擴(kuò)張血管，改善心功能。血漿NT-proBNP 不是心功能直接指標(biāo)，但其在心肌細(xì)胞中合成，是心衰診斷與評(píng)估的重要指標(biāo)[13]。本研究中該項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)治療后顯著低于治療前與對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)心肌功能改善具有顯著作用。6 min 步行試驗(yàn)是一種廣泛評(píng)估患者功能狀態(tài)的試驗(yàn)[14]，本次研究結(jié)果中，觀察組患者6MWT 高于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著提升患者運(yùn)動(dòng)耐力。生脈苓桂救心湯結(jié)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉能夠在西藥治標(biāo)的基礎(chǔ)上，以中藥溫陽(yáng)患者經(jīng)脈，通過黨參等藥，達(dá)到補(bǔ)中益氣，鼓動(dòng)陽(yáng)氣的效果，氣血均得到生化，血運(yùn)通常、筋骨與肌肉得到濡養(yǎng)，疲倦乏力之感減退，運(yùn)動(dòng)耐力得到提升。此外，觀察組患者的MLHFQ 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療可提升患者的生活質(zhì)量。心力衰竭一旦確診，其治療就是一個(gè)慢長(zhǎng)的過程，患者受疾病、情緒的影響，從最初的氣喘、乏力到最終入院治療，生活難以自理，多方面的打擊造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，生脈苓桂救心湯與沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合治療通過改善患者的臨床癥狀方式緩解患者不適之感，同時(shí)在中醫(yī)整體思維的治療理念下，身體與周圍環(huán)境形成一種統(tǒng)一、制約、影響的狀態(tài)，調(diào)理各個(gè)臟腑的功能，恢復(fù)人體精氣，調(diào)動(dòng)患者情志，實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提升[15]。

綜上所述，本研究在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用生脈苓桂救心湯治療老年射血分?jǐn)?shù)降低型心衰，可有效患者心衰患者中醫(yī)證候，提升生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力，改善心功能，可作為中醫(yī)藥治療慢性心衰的理想方劑。