心電圖診斷起搏器介導(dǎo)性快速心律失常的臨床意義

朱 娜

（啟東市人民醫(yī)院·南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

起搏器在臨床上主要用于各類心血管疾病患者，在救治該類患者中發(fā)揮著重要的作用，隨著近年的不斷改進(jìn)，起搏器的功能和性能也更加地趨于成熟和完善，大大促進(jìn)患者的臨床治療效果，改善其生活質(zhì)量[1-2]。由于起搏器其植入數(shù)量逐年增多，隨之而來的起搏器所誘發(fā)的負(fù)面效應(yīng)也較多，其中以起搏器介導(dǎo)性快速心律失常最為常見，極易引起患者栓塞與死亡，因而早期診斷心律失常對(duì)預(yù)后的改善具有積極的意義和價(jià)值[3]。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）在臨床上廣泛使用，其具有較長的記錄時(shí)間，能夠?qū)ζ鸩鞯墓ぷ鳡顟B(tài)、特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別，同時(shí)對(duì)患者心電圖的相應(yīng)變化情況予以詳細(xì)的記錄，可為心律失常的預(yù)防和救治提供可靠的參考和依據(jù)[4-5]。文章通過開展對(duì)照研究，對(duì)心電圖診斷起搏器介導(dǎo)性快速心律失常的臨床價(jià)值及意義進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年1 月至2022 年1 月期間我院所收治的100 例需植入起搏器的患者作為研究對(duì)象，依照起搏器的植入位置將其劃分為研究組和對(duì)照組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者NYHA 心功能分級(jí)為I-Ⅱ級(jí)；（2）患者年齡滿足20-80 歲，且適應(yīng)永久性起搏器的植入手術(shù)；（3）不存在器質(zhì)性的心臟結(jié)構(gòu)性變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有心肌梗死等心血管疾?。唬?）在治療前的3 個(gè)月內(nèi)做過臨床冠脈介入治療等。

1.2 方 法

（1）起搏器的植入：以螺旋型電極導(dǎo)線針對(duì)心室電極實(shí)施貫通，同時(shí)將翼狀電極作為心極，促使雙腔起搏器針對(duì)性的植入。對(duì)于研究組患者予以右心室的間隔起搏：以患者的右鎖骨位置施以局部麻醉，由穿刺法將螺旋電極其對(duì)應(yīng)導(dǎo)線緩慢地送至其右鎖骨位置的下靜脈，并將電極導(dǎo)線逐漸向三尖瓣位置靠近，逐步移動(dòng)至右心室部位，隨后將電極頭部予以固定，隨后與起搏測(cè)試設(shè)備對(duì)接，觀察并統(tǒng)計(jì)起搏器對(duì)應(yīng)閾值；而對(duì)照組患者進(jìn)行右心室位置心尖起搏：其植入方式同研究組患者，只是在右心室相應(yīng)心尖位置將電機(jī)頭部予以固定，隨后與起搏測(cè)試設(shè)備對(duì)接，觀察并記錄起搏器對(duì)應(yīng)閾值。

（2）心電圖診斷：通過12 導(dǎo)聯(lián)同步24 h 動(dòng)態(tài)心圖，選擇采集模式為2+或3+通道，針對(duì)雙腔起搏器所輸出的心電圖予以觀察和定性分析。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者心電圖中不同導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)Tp-Te 間期予以觀察和記錄；觀察心律失常發(fā)生情況：對(duì)兩組患者其室性早搏以及房室傳導(dǎo)阻滯等相應(yīng)發(fā)生情況予以觀察和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)兩組患者各基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/±s]

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/±s]

組別性別（n）NYHA 心功能分級(jí)（n）例數(shù)（n）50 50男女研究組對(duì)照組χ2/t值P 值26 27 24 23 I 級(jí)25 26Ⅱ級(jí)25 24竇性心動(dòng)過緩23 24病態(tài)竇房借綜合癥狀15 13 0.040 0.841年齡（images/BZ_93_333_1199_354_1240.png±s，歲）55.2±5.8 55.6±5.4 0.357 0.722 0.040 0.841疾病類型（n）房室傳導(dǎo)阻滯12 13 0.040 0.841

2.2 兩組Tp-Te 間期比較

兩組患者V2 導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)Tp-Te 間期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而V4 和V3 導(dǎo)聯(lián)Tp-Te 間期研究組患者比之于對(duì)照組要明顯偏短，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組Tp-Te 間期比較（±s，ms）

表2 兩組Tp-Te 間期比較（±s，ms）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）50 50 V2 導(dǎo)聯(lián)105.6±9.2 106.2±8.6 0.451 0.654 V3 導(dǎo)聯(lián)93.2±9.5 104.5±9.4 4.505 0.000 V4 導(dǎo)聯(lián)85.4±9.6 97.2±9.8 4.644 0.000

2.3 兩組心律失常發(fā)生情況比較

兩組患者對(duì)應(yīng)室性早搏等指標(biāo)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而研究組患者在心動(dòng)過速對(duì)應(yīng)發(fā)生頻率為（108.5±2.5）次/min，比對(duì)照組患者的（123.5±3.5）次/min 明顯偏低，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組心律失常發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來，居民生活水平逐步提升，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生較大變化，隨之而來的就是心血管類疾病相應(yīng)發(fā)病人數(shù)逐年升高。對(duì)于病情比較嚴(yán)重的心血管病患者，當(dāng)滿足起搏器植入的適應(yīng)證時(shí)，臨床上常以起搏器植入的方式予以治療，該方法能夠有效改善患者的心肌供血和供氧狀況，提升其生存質(zhì)量。然而在攜帶起搏器過程中，極易誘發(fā)各類心律失常，這對(duì)患者的預(yù)后極為不利[6]。

3.1 起搏器介導(dǎo)性心律失常的影響因素

在患者植入起搏器后會(huì)受到很多因素的影響，從而誘發(fā)心律失常，其中以快速型的心律失常比較常見。當(dāng)前很多研究認(rèn)為，干擾信號(hào)、脈沖發(fā)生器本身或是起搏系統(tǒng)的感知異位心律等因素可引發(fā)起搏頻率異常，從而誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心律失常[7-9]。

有研究表明，起搏器介導(dǎo)性心律失常與患者性別無明顯關(guān)聯(lián)，而患者年齡不同、治療前的心功能差異以及患者情緒狀態(tài)等因素與起搏器介導(dǎo)性心律失常的發(fā)生率之間存在密切的關(guān)聯(lián)[10-11]。研究表明年齡、治療前心功能以及負(fù)面情緒等因素可能會(huì)引發(fā)起搏器介導(dǎo)性相關(guān)心律失常。而在實(shí)際臨床治療中，起搏器介導(dǎo)性心律失常的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，通常認(rèn)為高齡、治療前LVEDD 在55 mm 以上、LVEF 低于50%以及伴有焦慮與抑郁等負(fù)面情緒為起搏器介導(dǎo)性心律失常發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素[12]。

3.2 起搏器特殊功能

起搏器具有房性期前收縮后的反應(yīng)功能，在預(yù)防陣發(fā)性心房纖顫方面具有良好的效果和作用。當(dāng)出現(xiàn)房性期前收縮現(xiàn)象時(shí)，隨后出現(xiàn)長代償間期，由此可能會(huì)與下一次的房性期前收縮共同作用而形成長短周期的現(xiàn)象，這將極易誘發(fā)心房纖顫[13]。植入起搏器后，其反應(yīng)功能會(huì)在期前收縮對(duì)應(yīng)長代償間期中快速地給出反應(yīng)，以快速的心房起搏來抵消這一長間期，這樣有助于消除長短周期的現(xiàn)象來避免誘發(fā)心房纖顫。

心室安全起搏功能：通常在AV 間期相應(yīng)雙腔起搏器會(huì)出現(xiàn)交叉感知窗，此時(shí)對(duì)于落入到這一感知窗內(nèi)的相應(yīng)電信號(hào)將會(huì)被感知，將會(huì)啟動(dòng)起搏器而發(fā)送心室的起搏脈沖。對(duì)于在心電圖中較近距離的相應(yīng)持續(xù)性的起搏脈沖，一般是將第1 個(gè)脈沖作為心房其起搏信號(hào)，隨后的脈沖一般是心室安全的起搏信號(hào)。若感知到自身相應(yīng)QRS 波群，導(dǎo)致發(fā)送的脈沖落入到心室其不應(yīng)期，此時(shí)的脈沖將會(huì)變成無效的脈沖信號(hào)，通常不會(huì)引起異常情況[14]。

噪音的反轉(zhuǎn)功能：如果發(fā)生快速的心房纖顫現(xiàn)象，QRS 波進(jìn)入起搏器噪音相應(yīng)采樣期，將會(huì)被作為噪音干擾而觸發(fā)起搏器相應(yīng)感知不應(yīng)期而進(jìn)行重整。由此起搏器脈沖所發(fā)送的類似感知不良，而起搏脈沖發(fā)放無起搏心室，將會(huì)落入自身QRS 波的前、后或者其中。

3.3 研究結(jié)果分析

本研究中，研究組患者心電圖中V3 和V 4 導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)Tp-Te 間期均比對(duì)照組明顯偏短，由此可以反映出右心室位置相應(yīng)間隔起搏會(huì)對(duì)室壁復(fù)極產(chǎn)生影響，使其離散度下降。而右心室位置的心尖起搏能夠促使激動(dòng)傳導(dǎo)得以延緩，同時(shí)在心室肌部位逐漸擴(kuò)散，導(dǎo)致左右心室相應(yīng)收縮節(jié)律有所差異，引發(fā)室內(nèi)對(duì)應(yīng)激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致心臟收縮表現(xiàn)出功能性障礙。而間隔起搏其激動(dòng)傳導(dǎo)的頻率及速度要比心尖起搏更快，此時(shí)其心室相應(yīng)收縮時(shí)間將大大縮短，在這種情況下患者心室肌得以充分松弛及舒緩，促使心室肌能夠正常的舒張。在臨床上，開展24 h 動(dòng)態(tài)的心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)于接受起搏器植入的患者來說是最科學(xué)和有效的隨訪及監(jiān)測(cè)手段，有助于醫(yī)護(hù)人員獲取關(guān)于起搏器介導(dǎo)性心律失常的客觀數(shù)據(jù)和資料。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，不同的起搏部位也會(huì)對(duì)心室肌相應(yīng)跨復(fù)極其離散度產(chǎn)生影響，由此會(huì)誘發(fā)心律失常相應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究中，兩組患者的室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏伴短陣房性心動(dòng)過速、竇性停搏、Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯以及心動(dòng)過速等的發(fā)生率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而研究組患者其心動(dòng)過速的發(fā)生頻率為（108.5±2.5）次/min，比對(duì)照組患者的（123.5±3.5）次/min 明顯偏低，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了兩種起搏器植入方式均會(huì)有心律失常情況發(fā)生，但24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)起搏標(biāo)識(shí)功能，能夠?qū)ζ鸩鞯墓ぷ鳡顟B(tài)實(shí)施較好的辨識(shí)，有助于診斷出心律失常。

綜上所述，心電圖在起搏器介導(dǎo)性快速心律失常的診斷與鑒別方面表現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價(jià)值，一方面能夠及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別出心律失常等相關(guān)情況，另一方面對(duì)右心室間起搏Tp-Te 間期也能夠較好地診斷和記錄，這為臨床上診治心動(dòng)過速等疾病具有積極的意義和價(jià)值。