慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭的多因素logistic回歸分析

王小龍 王琦 武寧霞

【摘要】 目的：對影響慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭（HF）的相關因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。方法：選擇2018年1月1日-2021年12月31日甘肅中醫(yī)藥大學附屬天水中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科確診的COPD合并HF患者76例為觀察組，COPD未合并HF患者179例作為對照組。采用多因素logistic回歸分析影響COPD合并HF的危險因素（或保護因素）。結果：單因素分析結果顯示，觀察組呼吸頻率、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體、低白蛋白血癥、高碳酸血癥、低氧血癥比例、動脈血乳酸（Lac）、左房前后徑（LA）、肺動脈內徑（PA）和右室舒張末期前后徑（RVEDD）均高于對照組，SaO2、FEV1、FEV1%pred和左室內徑縮短率（LVFS）均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。將上述單因素分析中P<0.1的15個變量納入logistic回歸分析提示，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險因素[OR=6.852，95%CI（1.278，36.749），P<0.05；OR=11.465，95%CI（1.734，75.810），P<0.05； OR=3.248，95%CI（1.729，6.099），P<0.001]；而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護因素[OR=0.463，95%CI（0.288，0.941），P<0.001；OR=0.646，95%CI（0.555，0.753），P<0.001]。結論：低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險因素，而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護因素。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 心力衰竭 危險因素

Multivariate logistic Regression Analysis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Heart Failure/WANG Xiaolong， WANG Qi， WU Ningxia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： -151

[Abstract] Objective： logistic regression analysis was carried out to analyze the related factors of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with heart failure （HF）. Method： A total of 76 patients with COPD complicated with HF diagnosed in Department of Respiratory and Critical Care Medicine of Tianshui Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Gansu University of Traditional Chinese Medicine from January 1st， 2018 to December 31st， 2021 were selected as observation group， and 179 patients with COPD without HF were selected as control group. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors （or protective factors） affecting COPD complicated with HF. Result： The results of single factor analysis showed that respiratory rate， APTT， PT， D-dimer， hypoalbuminemia， hypercapnia， hypoxemia ratio， arterial blood lactic acid （Lac）， left atrial anterior-posterior diameter （LA）， pulmonary artery diameter （PA） and right ventricular end-diastolic diameter （RVEDD） were higher than those in the control group， and SaO2， FEV1， FEV1%pred and left ventricular diameter shortening （LVFS） were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The 15 variables with P<0.1 in the above univariate analysis were included in the multivariate logistic regression analysis， suggesting that hypoxemia， Lac and RVEDD were risk factors for COPD with HF [OR=6.852， 95%CI （1.278， 36.749）， P<0.05; OR=11.465， 95%CI （1.734， 75.810）， P<0.05; OR=3.248， 95%CI （1.729， 6.099）， P<0.001）]; FEV1%pred， LVFS were protective factors affecting COPD with HF [OR=0.463， 95%CI （0.228， 0.941）， P<0.001; OR=0.646， 95%CI （0.555， 0.753）， P<0.001]. Conclusion： Hypoxemia， Lac and RVEDD are risk factors for COPD with HF， while FEV1%pred and LVFS are protective factors for COPD with HF.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Heart failure Risk factors

First-author's address： Tianshui Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Tianshui 741020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.035

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道性疾病，臨床上約30%的COPD患者合并心力衰竭（HF），特別是在老年患者中[1-3]。COPD與HF在癥狀和體征有明顯的重疊，臨床表現(xiàn)對兩種疾病的早期診斷或鑒別診斷無特異性[4-5]，且COPD合并HF時往往相互影響并增加二者的嚴重程度和病死率[2-3]。此外，在藥物治療方面二者存在一定的矛盾，當二者合并時易因不能早期明確診斷而造成延誤治療。目前國內外僅有針對COPD急性加重期合并HF的研究報道[6]，而對COPD穩(wěn)定期患者早期篩查指標的確定未得到足夠重視。本研究納入COPD不同分期患者為研究對象，旨在分析影響COPD合并HF的危險因素，以期為臨床醫(yī)師及時診斷與合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月1日-2021年

12月31日在甘肅中醫(yī)藥大學附屬天水中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院COPD合并或者未合并HF的患者。COPD納入標準：符合2021年修訂版COPD診治指南中的診斷標準，（1）有危險因素暴露史；（2）有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難等癥狀；（3）均進行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，即明確存在持續(xù)的氣流受限；（4）并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病[1]。HF納入標準：基于左室射血分數(shù)（LVEF），將HF分為射血分數(shù)降低性HF、射血分數(shù)保留性HF和中間范圍射血分數(shù)HF。其診斷和評估標準符合文獻[7]《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018版）》。排除標準：（1）哮喘、支氣管擴張、肺癌、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、特發(fā)性肺纖維化等疾病；（2）COPD合并其他疾病，如冠心病、先心病、風心病、心臟瓣膜疾病、嚴重的心律失常、風濕免疫性疾病、氣胸、急慢性腎衰竭等。明確診斷且病歷資料完整的COPD合并HF患者76例為觀察組，COPD未合并HF患者179例作為對照組。本次研究獲得甘肅中醫(yī)藥大學附屬天水中西醫(yī)結合醫(yī)院學術委員會和醫(yī)學倫理委員會論證批準。

1.2 方法

1.2.1 組間相關因素比較 統(tǒng)計并比較觀察組和對照組患者基本情況、血液相關指標、動脈血氣分析、肺功能和超聲心動圖。（1）基本情況：包括性別、年齡、病程和生命體征；（2）血液相關指標：紅細胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白濃度（Hb）、白細胞數(shù)（WBC）、中性粒細胞數(shù)（NEU）、嗜酸性粒細胞數(shù)（EOS）、嗜堿性粒細胞數(shù)（BAS）、淋巴細胞數(shù)（LYM）、血小板數(shù)（PLT）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原含量（FIB）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和血清白蛋白（ALB，ALB<35 g/L為低白蛋白血癥）；（3）動脈血氣分析指標：pH值、動脈二氧化碳分壓（PaCO2，PaCO2>45 mmHg為高碳酸血癥）、動脈氧分壓（PaO2，PaO2<60 mmHg為低氧血癥）、血氧飽和度（SaO2）和動脈血乳酸（Lac）；（4）肺功能：GOLD肺功能分級（輕度、中度、重度和極重度）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1占預計值的百分比（FEV1%pred）；（5）超聲心動圖指標：主動脈瓣內徑（AO）、左房前后徑（LA）、左室舒張末期前后徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室內徑縮短率（LVFS）、肺動脈內徑（PA）和右室舒張末期前后徑（RVEDD）。

1.2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析后篩選出的指標（P<0.1）納入模型進行多因素logistic回歸分析，確定危險因素（或保護因素）及其OR值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布及方差齊性時以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布及方差齊性時以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。將單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析，參照文獻[8]采用逐步回歸向前-條件法進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

2.1.1 兩組基本資料比較 與對照組比較，觀察組呼吸頻率較快（P<0.001）；而兩組性別、年齡、病程、體溫、脈搏、收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.1.2 兩組血液指標比較 觀察組APTT、PT、D-二聚體和低白蛋白血癥比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組其他血液指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.1.3 兩組動脈血氣分析比較 觀察組Lac及高碳酸血癥、低氧血癥比例均高于對照組，SaO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組pH值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.1.4 兩組肺功能比較 在肺功能檢測指標中，觀察組FEV1和FEV1%pred均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；而兩組GOLD分級、VC和FVC比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.1.5 兩組超聲心動圖指標比較 與對照組相比，觀察組LA、PA和RVEDD均更高，而LVFS低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余值差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.2 多因素logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 以COPD是否合并HF（否=0，是=1）為應變量，單因素分析中P<0.1的15個變量作為自變量納入多因素分析，采用逐步回歸向前-條件法進行多因素logistic回歸分析。所有分類變量均設置啞變量。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗表明模型擬合良好（字2=9.799，P=0.279）。見表6。

2.2.2 logistic回歸分析 結果顯示，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險因素[OR=6.852，95%CI（1.278，36.749），P<0.05；OR=11.465，95%CI（1.734，75.810），P<0.05；OR=3.248，95%CI（1.729，6.099），P<0.001]；而FEV1%pred、LVFS為

COPD合并HF的保護因素[OR=0.463，95%CI（0.228，0.941），P<0.001；OR=0.646，95%CI（0.555，0.753），P<0.001]。見表7。

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)，合并低氧血癥、Lac升高和RVEDD增寬的COPD患者合并HF的風險增加，而LVFS增加可能會減少COPD合并HF的風險，與既往文獻[6，9]研究報道結果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)FEV1%pred與COPD合并HF相關，提示COPD患者氣流受限越嚴重今后合并HF的風險增加。

多個研究表明，臨床上由低氧血癥引起COPD患者發(fā)生嚴重的右心衰竭，主要是由于低氧性肺血管收縮和慢性肺泡低氧血癥介導的右室后負荷增加導致的。前者產(chǎn)生的機制可能是局部肺泡氧分壓降低導致肺動脈平滑肌反射性收縮，以維持正常的通氣/血流比，但發(fā)生廣泛的缺氧性血管收縮后，則會出現(xiàn)肺動脈高壓和右心室代償性肥厚；后者可能與以近、遠端動脈變窄、僵硬為特征的肺血管重塑有關[10]。國內劉丹琴等[9]研究結果顯示，可通過抑制ATP依賴K+通道和誘導產(chǎn)生白三烯等內源性縮血管介質而直接或間接引起肺血管收縮。

血乳酸水平升高（>2 mmol/L）長期以來一直被視作細胞缺氧、組織灌注不足和病情惡化的可靠性標志物，并作為評估膿毒癥患者臨床預后的重要監(jiān)測指標[11]。COPD合并高乳酸血癥患者病情加重的病理生理變化可能因低氧血癥導致外周組織的血液和氧氣供應不足導致血氧含量降低、低心排血量和組織灌注受損，進而導致血乳酸產(chǎn)生增多，甚至引起乳酸酸中毒，嚴重者出現(xiàn)心功能不全[12-13]。因此，動態(tài)監(jiān)測血乳酸及觀察血乳酸水平隨時間變化的曲線對于檢測COPD患者病情變化具有重要的臨床價值[13]。也有研究表明，晚期HF患者中血乳酸正常是常見的，這可能表明盡管心功能嚴重降低，但仍能滿足機體的基本代謝需求[11]。

越來越多的證據(jù)表明，肺功能可能為COPD合并HF（尤其是有重疊癥狀者）患者在日常臨床診斷和治療提供有用的信息。本次研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者FEV1%pred是COPD合并HF的保護因素。Plesner等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在氣流阻塞患者中，F(xiàn)EV1%pred降低10%的多變量Cox風險比為1.42（P<0.001）。另外，Magnussen等[15]推薦肺功能檢測應作為HF患者初始診斷程序和隨訪的一部分，是對臨床表現(xiàn)、超聲心動圖和心臟標志物的補充。此外，肺功能參數(shù)可提供HF患者的預后信息，并可能有助于指導治療決策。

COPD患者由于肺毛細血管床減少、肺動脈收縮和血管重塑等因素導致肺動脈高壓，繼而右室舒張功能障礙，最終發(fā)展為右心衰竭。盡管，目前GOLD指南尚未建議COPD患者進行超聲心動圖早期篩查，但國內外多個臨床研究證實，右心功能相關指標監(jiān)測對篩查COPD是否合并HF和臨床治療具有重要的價值[16-17]，甚至Pellicori等[18]建議病情加重的COPD患者應考慮常規(guī)進行超聲心動圖檢查。以上從側面進一步證實，RVEDD增寬的COPD患者將會增加合并HF的風險。COPD合并HF患者LVFS可反映左室射血功能。本次研究提示，LVFS每增加1%可能會減少COPD合并HF的風險0.646倍，目前國內僅有李霞等[19]報道，LVFS隨COPD患者病情嚴重程度增加而減小，此項結論尚需更嚴謹?shù)亩嘀行那罢靶噪S機對照研究中得到證實。

綜上所述，低氧血癥、Lac和RVEDD為COPD合并HF的危險因素，而FEV1%pred、LVFS為COPD合并HF的保護因素。

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（收稿日期：2023-02-09） （本文編輯：何玉勤）