乳腺癌改良根治術(shù)后放療所致的放射性肺炎危險(xiǎn)因素分析

王鑫　徐楓　姜陽　王志超　林洋　高佳

【摘要】 目的：研究乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）后放療所致的放射性肺炎（RP）影響因素。方法：選取2017年2月-2020年2月佳木斯市婦幼保健院收治的241例乳腺癌患者。按照是否發(fā)生RP將患者分為肺炎組37例及無肺炎組204例，分析兩組臨床資料及放療劑量學(xué)參數(shù)的差異。采用logistic回歸分析MRM后放療所致RP的影響因素。結(jié)果：肺炎組貧血及化療人數(shù)占比均高于無肺炎組（P<0.05）。兩組年齡、絕經(jīng)、臨床分期、放療前內(nèi)分泌治療、放療模式及放療技術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肺炎組計(jì)劃靶體積1（PTV1）、計(jì)劃靶體積2（PTV2）、接受5 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V5）、接受10 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V10）、接受20 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V20）及全肺平均耐受劑量（MLD）均高于無肺炎組（P<0.05）。logistic回歸分析顯示貧血及V5均是MRM后放療發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：MRM后放療所致放射性肺炎影響因素包括貧血及V5。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌改良根治術(shù) 放療 放射性肺炎

Analysis of Risk Factors of Radiation Pneumonia Caused by Radiotherapy after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer/WANG Xin， XU Feng， JIANG Yang， WANG Zhichao， LIN Yang， GAO Jia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： -147

[Abstract] Objective： To study and analyze the influencing factors of radiation pneumonia （RP） caused by modified radical mastectomy （MRM） radiotherapy for breast cancer. Method： A total of 241 breast cancer patients admitted to Jiamusi Maternal and Child Health Hospital from February 2017 to February 2020 were selected， according to RP or not， the patients were divided into pneumonia group （37 cases） and non-pneumonia group （204 cases）. The differences of clinical data and radiotherapy dosimetry parameters between the two groups were analyzed. logistic regression was used to analyze the influencing factors of RP caused by radiotherapy after MRM. Result： The proportion of patients with anemia and chemotherapy in the pneumonia group were higher than those in the non-pneumonia group （P<0.05）. There were no significant differences in age， menopause， clinical stage， pre-radiotherapy endocrine therapy， radiotherapy mode and radiotherapy technique between the two groups （P>0.05）. In the pneumonia group， planned target volume 1 （PTV1）， planned target volume 2 （PTV2）， percentage of lung volume irradiated by 5 Gy in total lung volume （V5）， percentage of lung volume irradiated by 10 Gy in total lung volume （V10）， percentage of lung volume irradiated by 20 Gy in total lung volume （V20）， and mean whole lung tolerated dose （MLD） were higher than those in non-pneumonia group （P<0.05）. logistic regression analysis showed that anemia and V5 were independent risk factors for RP after MRM radiotherapy （P<0.05）. Conclusion： The influencing factors of RP caused by MRM radiotherapy for breast cancer include anemia and V5.

[Key words] Modified radical mastectomy Radiation therapy Radiation pneumonia

First-author's address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.034

乳腺癌作為特發(fā)于女性的生殖系統(tǒng)惡性病變之一，受婚育年齡不斷推遲及人類生活方式日益轉(zhuǎn)變等因素的影響，其發(fā)病率有明顯的逐年升高趨勢(shì)，對(duì)女性生命安全造成極大威脅[1-2]。另有相關(guān)調(diào)查資料表明，乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占比最高，且死亡率亦位居前列[3]。隨著近年來醫(yī)療水平的日益提高，乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）開始在臨床上得到廣泛應(yīng)用，有利于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，且放療是有效的補(bǔ)充治療方案，可改善患者預(yù)后[4]。放射性肺炎（RP）屬于乳腺癌常見的一種并發(fā)癥，可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[5]。鑒于此，本文通過研究MRM后放療所致RP的影響因素，以期為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2020年2月佳木斯市婦幼保健院收治的241例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均經(jīng)組織病理學(xué)確診；（2）經(jīng)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示為Ⅰ、Ⅱ期；（3）均行MRM治療，且存在術(shù)后放射治療指征，且均接受規(guī)范放療；（4）均為成年人；（5）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分為0、1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后切緣陽性；（2）因故未按照計(jì)劃完成放療；（3）既往有無法控制的呼吸系統(tǒng)疾??；（4）長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療；（5）入組前半年有急性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）正參與其他研究。年齡33～79歲，平均（52.39±10.26）歲；絕經(jīng)156例，非絕經(jīng)85例；血紅蛋白水平正常103例，貧血138例；臨床分期：Ⅰ期84例，Ⅱ期157例；化療156例，非化療85例；放療前內(nèi)分泌治療134例，無放療前內(nèi)分泌治療107例；放療模式：常規(guī)分割154例，大分割87例；放療技術(shù)：調(diào)強(qiáng)放療151例，適形放療90例。入組人員均已簽同意書，醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）基線資料評(píng)價(jià)：以問卷的方式收集所有受試者的基線資料。內(nèi)容涵蓋以下8項(xiàng)：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、血紅蛋白水平（貧血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白水平<110 g/L；正常標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白水平≥110 g/L）、臨床分期、化療與否、放療前內(nèi)分泌治療、放療模式、放療技術(shù)。（2）分組方式：將所有受試者按照是否發(fā)生RP分為肺炎組（37例）及無肺炎組（204例）。其中RP判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]《腫瘤放射治療學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：放射治療過程中出現(xiàn)干咳或呼吸困難，將≥1級(jí)的放射性肺損傷統(tǒng)計(jì)為RP。（3）放射參數(shù)：包括計(jì)劃靶體積1（PTV1）、計(jì)劃靶體積2（PTV2）、接受5 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V5）、接受10 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V10）、接受20 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V20）以及全肺平均耐受劑量（MLD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析MRM后放療所致RP的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 肺炎組貧血及化療人數(shù)占比均高于無肺炎組（P<0.05）。兩組年齡、絕經(jīng)、臨床分期、放療前內(nèi)分泌治療、放療模式及放療技術(shù)等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組劑量學(xué)參數(shù)比較 肺炎組PTV1、PTV2、V5、V10、V20及全肺MLD均高于無肺炎組（P<0.05）。兩組V30、V40、V50比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 MRM后放療所致RP的影響因素分析 以MRM后放療所致RP為應(yīng)變量，賦值如下：RP=1，無RP=0。以血紅蛋白水平、化療及各項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)為自變量，賦值如下：貧血=1，無貧血=0；化療=1，無化療=0；各項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)均為原值輸入。經(jīng)logistic回歸分析可得：貧血及V5均是MRM后聯(lián)合放療所致RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

時(shí)至今日，有關(guān)乳腺癌的病因和發(fā)病機(jī)制仍存在不小的爭(zhēng)議，目前主要認(rèn)為可能和遺傳、生活方式及基因突變等因素相關(guān)。隨著近年來乳腺癌早期診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的患者開始獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，MRM在臨床上的應(yīng)用效果已得到廣泛認(rèn)可，且和放療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的效果更為理想[7]。相關(guān)研究報(bào)道表明，乳腺癌根治術(shù)后放療所致的RP是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生過程相對(duì)復(fù)雜，涉及多種基因、因子、細(xì)胞及信號(hào)通路[8-9]。因此，如何有效預(yù)防及采取針對(duì)性措施干預(yù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)放療所致的RP實(shí)施有效的評(píng)估及管理，有助于改善患者的生存質(zhì)量，由此可見分析RP的相關(guān)影響因素顯得尤為重要。

一項(xiàng)關(guān)于606例保乳術(shù)后放療的乳腺癌患者回顧性研究顯示，RP的發(fā)生率在2%左右[10-11]。另有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者放療后的RP發(fā)生率為10.6%[12-14]。而本研究結(jié)果顯示，241例MRM后放療患者中發(fā)生RP為37例，發(fā)生率為15.35%，明顯高于上述兩項(xiàng)研究結(jié)果。導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究納入對(duì)象的基礎(chǔ)狀態(tài)及納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究主要是將≥1級(jí)的放射性肺損傷統(tǒng)計(jì)為RP，勢(shì)必增加了RP的例數(shù)。此外，經(jīng)logistic回歸分析顯示：貧血及V5均是MRM后放療所致RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示了MRM后放療所致RP的發(fā)生可能和貧血及肺葉受照射劑量密切相關(guān)?？紤]原因，貧血患者相較于血紅蛋白水平正常的乳腺癌患者，其體內(nèi)的乏氧細(xì)胞明顯增多，可抑制肺組織的攜氧能力，進(jìn)一步引起肺損傷，但關(guān)于其具體作用機(jī)制尚未徹底闡明，有待進(jìn)一步研究證實(shí)，亦為今后的研究提供了新的方向[15-17]。而隨著靶體積的增加，肺部受高劑量照射的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，進(jìn)一步導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生概率增加[18-19]。然而，文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道差異性放療技術(shù)及放療計(jì)劃設(shè)計(jì)對(duì)肺組織的評(píng)估及劑量存在明顯的差異，且呼吸動(dòng)度的改變可能影響肺部實(shí)際照射劑量，進(jìn)一步導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏頗。

綜上所述，MRM后放療所致RP的發(fā)生可能與貧血和V5劑量有關(guān)，臨床實(shí)際工作中，可能通過改善乳腺癌患者的貧血狀態(tài)和/或于放療劑量參數(shù)的限制中重點(diǎn)關(guān)注V5的劑量，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防RP發(fā)生的目的。

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（收稿日期：2022-08-01） （本文編輯：張明瀾）