R-URS與F-URS治療輸尿管上段結(jié)石的效果和安全性觀察

黃輝兵

【摘要】 目的：分析探討輸尿管硬鏡（rigid ureteroscopy，R-URS）與輸尿管軟鏡（flexible ureteroscopy，F(xiàn)-URS）治療輸尿管上段結(jié)石的效果和安全性。方法：選取2019年6月-2022年1月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者。根據(jù)患者治療方式的差異將患者分為兩組，甲組患者均采取輸尿管硬鏡治療，而乙組患者均采取輸尿管軟鏡治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率、一次碎石成功率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲組一次碎石成功率和術(shù)后2周結(jié)石清除率均低于乙組（P<0.05）。兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率和術(shù)后半年結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲組的住院費(fèi)用為（14 423.28±2 834.23）元，少于乙組的（25 734.34±4 234.22）元（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)有感染性休克和死亡的病例，兩組術(shù)后發(fā)熱、止痛藥使用、石街形成、黏膜挫傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：R-URS與F-URS在治療輸尿管上段結(jié)石方面均具有較高的安全性，與R-URS相比，F(xiàn)-URS的一次碎石成功率和術(shù)后2周結(jié)石清除率更高，可以作為臨床治療的首選方案，值得在臨床上加以推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石 輸尿管軟鏡 輸尿管硬鏡

Efficacy and Safety of R-URS and F-URS in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/HUANG Huibing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： -139

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and safety of rigid ureteroscopy （R-URS） and flexible ureteroscopy （F-URS） in the treatment of upper ureteral calculi. Method： A total of 60 patients with upper ureteral calculi admitted to the First People's Hospital of Fuzhou City from June 2019 to January 2022 were selected， they were divided into two groups according to the differences in treatment methods. Patients in group A were treated with rigid ureteroscopy， while patients in group B were treated with flexible ureteroscopy. The surgical time， hospital cost， hospital stay， complication rate， stone clearance rate and success rate of lithotripsy at one time were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in surgical time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. The success rate of lithotripsy at one time and 2 week after surgery stone clearance in group A were lower than those in group B （P<0.05）. There were no significant differences in stone clearance rates between the two groups at 4 weeks and 6 months after surgery （P>0.05）. The hospitalization cost in group A was （14 423.28±2 834.23） yuan， which was less than （25 734.34±4 234.22） yuan in group B （P<0.05）. There were no cases of septic shock or death in both groups， and there were no significant differences in the incidences of postoperative fever， painkiller use， stone street formation and mucosal contusion between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Both R-URS and F-URS have high safety in the treatment of upper ureteral calculi. Compared with R-URS， F-URS has higher success rate of lithotripsy at one time and stone clearance rate of 2 weeks， and can be used as the first choice for clinical treatment， which is worthy of clinical application.

[Key words] Upper ureteral calculi Flexible ureteroscope Rigid ureteroscopy

First-author's address： The First People's Hospital of Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.032

輸尿管結(jié)石在臨床上主要是由于腎結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)性在輸尿管狹窄處受阻所導(dǎo)致的，其臨床表現(xiàn)和腎結(jié)石相近[1-2]。由于該病能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)輸尿管梗阻，因此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極有效的治療[3]。撫州市第一人民醫(yī)院為了探討R-URS與F-URS治療輸尿管上段結(jié)石的效果和安全性，選取了60例輸尿管上段結(jié)石患者展開相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2022年1月本院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合臨床上與輸尿管上段結(jié)石相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，確診為輸尿管上段結(jié)石；（2）均為單側(cè)結(jié)石和單發(fā)結(jié)石，并且最大直徑處于10～20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并輸尿管狹窄；（2）合并腎中重度積水；（3）既往有同側(cè)輸尿管手術(shù)史；（4）患側(cè)腎或輸尿管結(jié)構(gòu)異常。男38例，女22例，年齡21～73歲，平均（48.37±11.02）歲。根據(jù)患者治療方式的差異將所有患者分為甲組和乙組，甲組共78例患者均采取輸尿管硬鏡治療，而乙組87例患者均采取輸尿管軟鏡治療。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意并且自愿參與本研究。

1.2 方法 所有患者均采取截石位并接受腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后甲組患者均采取輸尿管硬鏡進(jìn)行治療，甲組采取輸尿管硬鏡下碎石術(shù)：首先于B超引導(dǎo)下觀察膀胱狀況，并于患側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲（美國COOK），之后沿導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)，將輸尿管硬鏡推至結(jié)石下方，借助輸尿管視角，確定結(jié)石位置、大小等情況；然后將手術(shù)床頭抬高30°，通過輸尿管硬鏡插入550 μm鈥激光光纖至結(jié)石下方，進(jìn)行鈥激光碎石，功率設(shè)置為0.5～1.0 J，頻率設(shè)置為5～10 Hz。直視下將結(jié)石擊碎至直徑1～3 mm，結(jié)石合并有息肉者，使用鈥激光切除。

乙組患者均采取輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，先按照甲組的方法置入輸尿管硬鏡進(jìn)行碎石，對于結(jié)石位置上移至腎臟或合并有較大的腎結(jié)石，則退出硬鏡，沿導(dǎo)絲方向?qū)⑤斈蚬苘涚R塑料外鞘置入，抽出內(nèi)芯，沿外鞘將輸尿管軟鏡置入，再將激光傳導(dǎo)光纖經(jīng)操作通道置入，行連續(xù)脈沖激光碎石。術(shù)后留置F5雙J管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管。所有患者均在術(shù)前和術(shù)后2 d給予廣譜抗生素治療，并在術(shù)后第2天進(jìn)行導(dǎo)尿管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用、住院時(shí)間等。比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率（指結(jié)石全部排出且臨床癥狀完全消失）、一次碎石成功率（術(shù)后1個(gè)月KUB提示無泌尿系結(jié)石殘留或殘留直徑<3 mm，無腎絞痛發(fā)作）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對撫州市第一人民醫(yī)院收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率和術(shù)后半年結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲組一次碎石成功率和術(shù)后2周結(jié)石清除率均低于乙組（P<0.05）。甲組住院費(fèi)用少于乙組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥及止痛藥使用情況比較 兩組均未出現(xiàn)有感染性休克和死亡的病例。兩組術(shù)后發(fā)熱、止痛藥使用、石街形成、黏膜挫傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床上輸尿管上段結(jié)石主要是位于骶髂關(guān)節(jié)上緣和輸尿管腎盂連接部之間，以20 mm以下的結(jié)石較為多見，由于其結(jié)石位置靠近腎臟，因此其治療方案通常是采取體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡碎石等[6-7]。根據(jù)2017年的EAU指南推薦，臨床上患者輸尿管上段結(jié)石大小低于10 mm時(shí)應(yīng)該以體外沖擊波碎石術(shù)作為首選治療方案，但是當(dāng)其不低于10 mm時(shí)，則不再以體外沖擊波碎石術(shù)作為首選[8-9]。其原因在于當(dāng)結(jié)石在患者體內(nèi)滯留超過3個(gè)月時(shí)較為容易被肉芽組織所包裹，因此體外沖擊波碎石術(shù)不僅難以將結(jié)石排出，還有可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)局部水腫，進(jìn)而加重患者的梗阻情況，并且容易出現(xiàn)泌尿道感染甚至可能出現(xiàn)腎功能損害[10-11]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)也得到了極大地提高，腔內(nèi)治療隨之成為臨床治療的一種常規(guī)手段，其中輸尿管軟鏡和硬鏡均是目前臨床上經(jīng)人體自然腔道的術(shù)式之一，同時(shí)也是治療輸尿管結(jié)石中最為微創(chuàng)的一種腔內(nèi)治療方式[12-13]。根據(jù)有關(guān)資料顯示，輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段結(jié)石方面具有清石率高、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)勢，但是該方法價(jià)格比較昂貴，并且輸尿管軟鏡容易損壞而又較難維修，因此僅對結(jié)石低于20 mm的患者適用，從而降低對軟鏡自身的損耗[14]。而輸尿管硬鏡雖然相對更早地運(yùn)用于臨床，但卻是作為輸尿管中下段結(jié)石的首選方案，對于上段結(jié)石的治療仍存有較大的爭議[15-16]。其原因在于上段結(jié)石位置離腎盂較近，容易出現(xiàn)結(jié)石逃向腎盂的情況，而輸尿管鏡又無法轉(zhuǎn)彎進(jìn)入腎盞，因此較難以處理。

在本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲組一次碎石成功率和術(shù)后2周結(jié)石清除率均低于乙組（P<0.05）；兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率和術(shù)后半年結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；甲組的住院費(fèi)用為（14 423.28±2 834.23）元，少于乙組的（25 734.34±4 234.22）元。由此提示了采用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石最終取得的結(jié)石清除率與軟鏡相當(dāng)，但是前者的費(fèi)用更低。此外，兩組患者均未出現(xiàn)感染性休克和死亡的病例，兩組術(shù)后發(fā)熱、止痛藥使用、石街形成、黏膜挫傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種治療方法的安全性相當(dāng)，可能是因?yàn)檩斈蚬苌隙谓Y(jié)石的位置相對較高，其操作路徑較長，使用輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出會導(dǎo)致患者黏膜摩擦滲血[17-18]。兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段結(jié)石均較為安全可行，其中軟鏡治療的結(jié)石清除率較高，對于有條件的醫(yī)院值得推廣運(yùn)用[19-20]。另外，輸尿管鏡的結(jié)石清除率不高，術(shù)后往往需要結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)治療，但因可操作性強(qiáng)，并發(fā)癥也較少，而且費(fèi)用較低，在基層醫(yī)院也可供參考選用。

綜上所述，R-URS與F-URS治療輸尿管上段結(jié)石有較高的安全性，可以作為臨床治療的首選方案，與R-URS相比，F(xiàn)-URS的一次碎石成功率和2周結(jié)石清除率更高，值得在臨床上加以推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2022-10-18） （本文編輯：張明瀾）