MRI檢查對肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值△

鄧煜，劉曉輝，謝海棠

瑞金市總醫(yī)院（瑞金市人民醫(yī)院）影像科，江西 贛州 342500

隨著生活環(huán)境和個(gè)人生活習(xí)慣的改變，肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為世界三大惡性腫瘤之一[1]。肝癌是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，目前，肝癌的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚不確定[2]。由于肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，患者確診時(shí)通常已處于中晚期，手術(shù)切除成功率不高，故臨床多以經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但由于腫瘤血管再生能力較強(qiáng)，而醫(yī)師的手術(shù)水平參差不齊，臨床實(shí)踐表明，多數(shù)肝癌患者TACE 術(shù)后腫瘤細(xì)胞并不能完全壞死，病情易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后仍需定期檢查，以便及時(shí)調(diào)整治療方案[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床多采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT 及MRI 檢查來評估肝癌患者TACE 的療效，其中DSA 被認(rèn)為是診斷腫瘤殘余復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，且價(jià)格高昂，臨床應(yīng)用受到一定限制[4]。CT 檢查能夠清晰顯示病灶基本情況，但碘油沉積會干擾活性腫瘤組織的顯示；MRI 檢查具有多序列、多方位成像、高分辨率、無創(chuàng)、無輻射的特點(diǎn)，能夠清晰地顯示病灶部位及其與周圍臟器的關(guān)系，且不受碘油沉積影響[5-6]?；诖?，本研究探討MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月瑞金市人民醫(yī)院收治的肝癌TACE 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[7]中關(guān)于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為肝癌，并行TACE 治療；③精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能嚴(yán)重不全；②對對比劑過敏；③合并肝內(nèi)動脈-門內(nèi)動脈瘺及門靜脈癌栓。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60 例肝癌TACE 患者，其中男35 例，女25例；年齡40～75 歲，平均（54.07±8.18）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（6.14±1.07）cm；肝癌類型：巨塊型32例，結(jié)節(jié)型28 例；Child-Pugh 肝功能分級[8]：A 級30例，B 級24 例，C 級6 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

通過多舉措落實(shí)，武定地區(qū)主要用電行業(yè)高鈦渣冶煉、銅精礦采選、水泥、球團(tuán)礦冶煉和建材類磚廠等用電需求大大增加。截止10月，高鈦渣開工率同比提高6.98%，電量同比增長12.46%；銅精礦采選開工率同比提高13.25%，電量同比增長225.38%；水泥開工率同比提高18.75%，電量同比增長979.34%；球團(tuán)礦冶煉開工率同比提高17.28%，電量同比增長41.08%。由于主要用電行業(yè)開工率同比提高較大，致使楚雄武定供電局售電量大幅增長。近十年來售電量增長首次突破4億千瓦時(shí)大關(guān)。

1.2 檢查方法

所有患者均接受TACE 治療，術(shù)后行DSA、CT、MRI 檢查。

點(diǎn)評：根據(jù)銀保監(jiān)會此前公布的數(shù)據(jù)，去年全年四個(gè)季度，商業(yè)銀行不良貸款率均保持在1.74%。從今年開始，商業(yè)銀行不良貸款率開始上行，今年一季度、二季度、三季度商業(yè)銀行業(yè)不良貸款率分別為1.75%、1.86%和1.87%，也就是說，我國商業(yè)銀行不良率已經(jīng)連續(xù)三個(gè)季度上升。

中國地質(zhì)調(diào)查局地球物理地球化學(xué)勘查研究所（物化探所）通過近1年的技術(shù)攻關(guān)，使航空電磁脈沖發(fā)射技術(shù)取得重要進(jìn)展：創(chuàng)新研發(fā)了10 kW陣列級聯(lián)式直流隔離電源、大功率電源濾波器、800 V特高壓充能器，形成了具有100 kW瞬時(shí)輸出功率的供電電源子系統(tǒng)，解決了多波發(fā)射波形控制、關(guān)斷反沖抑制、過流保護(hù)、過功率保護(hù)等技術(shù)難題，成功研發(fā)了iFTEM-II型千安級航空電磁脈沖發(fā)射系統(tǒng)樣機(jī)。

DSA 檢查結(jié)果顯示，60 例患者共有72 個(gè)病灶，其中14個(gè)病灶經(jīng)TACE治療后完全滅活，58個(gè)病灶存在殘余復(fù)發(fā)。CT 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為72.41%（42/58）、50.00%（7/14）、68.06%（49/72）、85.71%（42/49）、30.43%（7/23），與DSA 結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.734）。MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.66%（52/58）、78.57%（11/14）、87.50%（63/72）、94.55%（52/55）、64.71%（11/17），與DSA 結(jié)果的一致性較強(qiáng)（Kappa=0.826）。MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于CT 檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

采用SPSS 24.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)采用Kappa 檢驗(yàn)，≤0.40 表示一致性較差，0.41～0.75 表示一致性良好，≥0.76 表示一致性較強(qiáng)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中國肝癌的發(fā)病率日益增長，嚴(yán)重威脅人類生命健康，臨床主要通過切除部分肝臟來治療肝癌，但因肝癌患者多合并慢性肝炎或肝硬化，肝臟儲備功能低下，外科手術(shù)切除率較低[9]。因此，尋找其他保守、姑息治療方法成為關(guān)鍵。

DSA 檢查：應(yīng)用西門子Artis Zee biplane 血管造影機(jī)，行肝動脈造影，對比劑為300 mgI/ml 碘海醇，用量40～80 ml，注射速率5～8 ml/s。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT、MRI檢查對肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的診斷效能，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。②比較CT、MRI 檢查對肝癌TACE 術(shù)后腫瘤包膜病灶的檢出情況。③分析典型病例的CT、MRI 影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

MRI 檢查：采用飛利浦1.5 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，患者取仰臥位，行橫斷面、冠狀面掃描，包括快速自旋回波（fast spin-echo，F(xiàn)SE）T1 加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）平掃（重復(fù)時(shí)間110 ms，回波時(shí)間2.4 ms）、FSE T2 加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）平掃（重復(fù)時(shí)間1000 ms，回波時(shí)間85 ms）及增強(qiáng)掃描（重復(fù)時(shí)間4.8 ms，回波時(shí)間2.3 ms），視野260 mm×350 mm，層厚6 mm，層間距7.8 mm，矩陣384×512。對比劑為釓噴酸葡胺，注射劑量0.1～0.2 ml/kg，注射速率2.0～2.5 ml/s，增強(qiáng)掃描注射對比劑20、40、60 s 后，行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI 檢查對肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

CT 檢查：應(yīng)用西門子64 排螺旋CT 掃描儀，管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距1.2 mm，層厚5 mm，層間距8 mm，患者取仰臥位，于動脈期、門脈期、延遲期分別行平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑為300 mgI/ml 碘海醇，注射劑量75～80 ml，注射速率3～4 ml/s。

表1 CT、MRI 檢查診斷肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的結(jié)果與DSA 檢查結(jié)果的對照

2.2 腫瘤包膜病灶檢出情況的比較

MRI 檢查對肝癌TACE 術(shù)后腫瘤包膜病灶的檢出率為25.00%（18/72），明顯高于CT 檢查的5.56%（4/72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.516，P＜0.01）。

2.3 典型病例

治療前，對照組與治療組患者血清Ca、P及iPTH比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，對照組患者僅治療12周末血清Ca、P、iPTH分別與治療前比較，血清Ca顯著升高，血清P、iPTH均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療4周末、8周末、12周末分別與治療前比較，血清Ca均顯著升高，血清P、iPTH均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表4）。

圖1 肝癌患者TACE手術(shù)前后T1WI增強(qiáng)圖像

3 討論

上述檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分析并評估。

中晚期肝癌的主要治療措施為介入治療，TACE 已成為無法行手術(shù)切除治療的肝癌患者的首要選擇，并取得了確切療效，其將化療藥物或栓塞物質(zhì)經(jīng)肝動脈插管注入腫瘤供血動脈，以改變瘤體內(nèi)血液循環(huán)，阻斷血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死[10]。TACE 雖然能夠殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤進(jìn)展，但肝臟血供豐富，可不斷建立側(cè)支循環(huán)，難以徹底清除腫瘤病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高[11]。TACE 術(shù)后如何準(zhǔn)確評估腫瘤殘余復(fù)發(fā)情況，對進(jìn)一步采取治療措施有重要意義。本研究納入的60例患者經(jīng)DSA 檢查共檢出72 個(gè)病灶，其中14 個(gè)病灶已完全滅活，58 個(gè)病灶存在殘余復(fù)發(fā)。

原發(fā)性肝癌患者男，56 歲，TACE 術(shù)前T1WI 肝右葉高信號病灶，彌散加權(quán)成像序列高信號；術(shù)后1個(gè)月，T1WI 序列高信號消失，術(shù)區(qū)未見異常強(qiáng)化，未見腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后3 個(gè)月，術(shù)區(qū)邊緣T1WI 序列可見高信號，可見強(qiáng)化腫物，提示肝癌復(fù)發(fā)。（圖1）

目前，影像學(xué)檢查是評估TACE 療效的重要方法，其中DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用范圍受限。病灶內(nèi)碘油沉積情況可反映TACE術(shù)后腫瘤壞死情況，CT 檢查能夠很好地顯示碘油在肝癌患者原發(fā)病灶內(nèi)的沉積分布情況，術(shù)區(qū)碘油沉積越密集，提示該區(qū)域腫瘤細(xì)胞凋亡率越高，即TACE 療效越好[12]。但TACE 術(shù)后會使碘油積聚在腫瘤病灶周圍，高密度碘油會造成周圍肝實(shí)質(zhì)偽影，進(jìn)而影響部分活性腫瘤組織的正常顯示，可能導(dǎo)致假陰性或假陽性，影響診斷效能[13]。于欣等[14]認(rèn)為，碘油沉積缺損并不能反映腫瘤殘余復(fù)發(fā)的真實(shí)情況，其可能是腫瘤經(jīng)TACE 治療后發(fā)生凝固壞死所致。MRI 檢查的軟組織對比度好，且無輻射損害，腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系顯示清晰，且基本不受碘油沉積的影響，在TACE 術(shù)后療效評估方面有較高的價(jià)值[15]。然而，MRI 檢查也存在一定的局限性，難以準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤包膜下部分殘余病灶、纖維組織增生及單純炎性反應(yīng)，但對比劑釓噴酸葡胺的應(yīng)用能夠彌補(bǔ)該不足[16]。

在本研究中，MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于CT 檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與DSA 檢查結(jié)果的一致性較強(qiáng)，提示相較于CT，MRI檢查對肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值較高。在施德恩和虞希祥[17]的研究中，MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的靈敏度為92.94%，準(zhǔn)確度為95.74%，分別高于CT 的72.94%、83.69%，且Kappa=0.913，表明MRI 在診斷肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)方面優(yōu)于CT，與本研究結(jié)果相符。這可能是因?yàn)椋琈RI 檢查可多參數(shù)、多序列成像，液化壞死表現(xiàn)為T2WI 高信號，凝固性壞死則表現(xiàn)為T2WI 低信號；此外，動態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰地顯示平掃未發(fā)現(xiàn)的病灶，TACE 術(shù)后腫瘤細(xì)胞被大面積殺傷壞死，導(dǎo)致細(xì)胞間隙明顯擴(kuò)大，自由水分子含量上升，彌散抑制得到緩解，MRI 檢查利用不同組織中水分子運(yùn)動的彌散情況，能夠顯示異常病變部位，從而提高對腫瘤殘余復(fù)發(fā)的檢出率[18-19]。但MRI 檢查也存在較多禁忌證，如合并幽閉恐懼癥及體內(nèi)安裝心臟起搏器或其他金屬異物的患者無法接受該檢查，應(yīng)用人群有一定的限制。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤包膜的形成及其完整性與患者的預(yù)后密切相關(guān)，通常情況下，肝癌患者TACE 術(shù)后病灶周圍會因栓塞而引起包膜，可在一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞生長，對于診斷TACE 術(shù)后腫瘤殘余復(fù)發(fā)有重要意義[20]。本研究結(jié)果顯示，MRI 檢查對肝癌TACE 術(shù)后腫瘤包膜病灶的檢出率為25.00%，明顯高于CT 檢查的5.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這可能是因?yàn)镸RI 檢查可通過不同信號反映腫瘤組織殘余復(fù)發(fā)情況。

本統(tǒng)計(jì)期（2018年12月20日—2018年12月26日）內(nèi)三大股指持續(xù)下跌，權(quán)重股表現(xiàn)萎靡，5G概念、創(chuàng)投股表現(xiàn)活躍。從近期兩市融資余額來看，兩市融資余額12月14日跌破7700億元之后暫未收復(fù)，仍處于低位徘徊狀態(tài)，期末再創(chuàng)新低報(bào)收于7628.85億元。

綜上所述，相較于CT 檢查，MRI 檢查診斷肝癌TACE 術(shù)后殘余復(fù)發(fā)的價(jià)值較高，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為后續(xù)治療方案的制訂提供參考依據(jù)。