經(jīng)導管三尖瓣緣對緣修復術(shù)操作流程

劉先寶 任凱達 蒲朝霞 林心平 王力涵 胡潑 蔣巨波 王建安

三尖瓣反流長期以來一直被忽視，美國流行病學研究顯示，三尖瓣反流在一般人群中的患病率約0.55%，且隨年齡增長而增加，75歲以上人群中患病率達4%［1］。隨著世界人口老齡化的加速，三尖瓣反流的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。由于單純外科三尖瓣修復術(shù)圍術(shù)期死亡率高［1］，臨床實踐中往往采取藥物保守治療。對于長期三尖瓣重度反流患者，單純藥物治療無法完全緩解三尖瓣反流引起的右心衰竭癥狀，因此采取更為積極的臨床干預治療尤為重要。

經(jīng)導管介入技術(shù)治療主動脈瓣及二尖瓣疾病已相對成熟，經(jīng)導管介入治療三尖瓣反流，尤其是經(jīng)導管緣對緣修復術(shù)（transcatheter edge-to-edge repair，TEER），逐漸成為部分高風險三尖瓣反流患者的治療選擇。2021年歐洲指南［2］推薦，對于有癥狀的重度繼發(fā)性三尖瓣反流患者，經(jīng)心臟瓣膜團隊評估無法進行外科手術(shù)時，可考慮經(jīng)導管治療（Ⅱb），這表明三尖瓣經(jīng)導管治療目前可考慮作為外科手術(shù)高?；颊叩奶娲煼ā?/p>

相較于二尖瓣的緣對緣修復技術(shù)，三尖瓣對于超聲影像質(zhì)量及術(shù)者的器械操作要求更高。因此需要標準化的手術(shù)操作流程和密切的團隊配合。目前國內(nèi)外對于這部分操作流程的單獨介紹較少。本單位作為國內(nèi)最早開展此項技術(shù)的中心，結(jié)合早期的應(yīng)用經(jīng)驗，并以國內(nèi)首款經(jīng)導管三尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)DragonFly-T為例，總結(jié)出經(jīng)導管三尖瓣緣對緣修復術(shù)（T-TEER）的操作流程，為新開展此項技術(shù)的中心提供參考。

1 DragonFly-T 器械特點

DragonFly-T系統(tǒng)是國內(nèi)首款經(jīng)股靜脈三尖瓣緣對緣瓣膜修復系統(tǒng)（圖1）。相較用于二尖瓣瓣膜修復的DragonFly-M系統(tǒng)［3-5］，新增了兩個規(guī)格型號：0612Pro和0609Pro。新增的型號具有更大尺寸的封堵網(wǎng)，這一改進可以更好地阻擋較寬的反流，有效減少瓣膜夾置入數(shù)量和手術(shù)操作時間。另外，DragonFly-T系統(tǒng)沿用二尖瓣 DragonFly-M系統(tǒng)的調(diào)整方式，可以顯著縮短術(shù)者對于新操作系統(tǒng)的學習曲線。

圖1 DrangonFly-T 器械型號及操作示意Figure 1 DragonFly-T device model and operation diagram

2 T-TEER術(shù)中常用超聲切面及其與二尖瓣TEER（M-TEER）術(shù)式類比說明

三尖瓣的成像可能受到其相對位置的限制，因此術(shù)中成像主要依賴于食管中段、食管下段及經(jīng)胃底切面。DragonFly-T系統(tǒng)操作過程中，需要使用的工作切面主要包括：（1）食管中段上下腔切面，監(jiān)測并引導器械前進的方向；（2）3D en face切面，即三尖瓣外科視角，從心房面觀察三尖瓣，通常主動脈瓣位于9點鐘位置作為定位的解剖標志；（3）右心室流入-流出道切面，在此基礎(chǔ)上進行雙平面成像，可指導器械進行前隔和后隔方向上移動；（4）經(jīng)胃底短軸切面，該切面可同時顯示三尖瓣的前葉、隔葉及后葉，是器械定向與定位的重要切面（表1）。

表1 T-TEER 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖常用成像切面示例Table 1 Examples of commonly used intra-operative images for T-TEER

右心室流入-流出道切面作為工作切面中的主要切面，為便于理解，可將其等效于M-TEER中的交界聯(lián)合切面，即從主動脈側(cè)往游離壁側(cè)的節(jié)段分別定義為“1區(qū)”“2區(qū)”“3區(qū)”，“1區(qū)”對應(yīng)三尖瓣前葉，“3區(qū)”對應(yīng)三尖瓣后葉（圖2），調(diào)節(jié)取樣線角度可在對應(yīng)的四腔心切面獲得前隔交界（1區(qū)）到后隔交界（3區(qū)）的瓣葉情況（圖3），可以此確定反流口的具體位置。此外，T-TEER術(shù)中的3D en face切面也可與M-TEER進行對比（圖4），M-TEER術(shù)中往往將主動脈瓣置于12點鐘方向，而T-TEER術(shù)中則建議將主動脈瓣置于9點鐘方向，通過主動脈瓣及房間隔的位置判斷三尖瓣的前、后、隔葉。由于三尖瓣相對超聲探頭位置較遠及其他結(jié)構(gòu)遮擋，三維切面顯示不清時，通常以經(jīng)胃底短軸切面為主，輔助3D en face切面對瓣膜夾進行定位。

圖2 T-TEER 右心室流入-流出道切面等效于M-TEER 中的交界聯(lián)合切面Figure 2 T-TEER right ventricular inf low outf low T-TEER right ventricular inf low outf low view is equivalent to the commissural view in M-TEER is equivalent to the junction joint section in M-TEER

圖3 在右心室流入-流出道切面調(diào)節(jié)取樣線角度，可在對應(yīng)的四腔心切面獲得前隔交界（A）到后隔交界（B）的瓣葉情況Figure 3 Adjusting the cutting line in the right ventricular inflow and outflow view can obtain the valve leaflets from the ant-septal（Figure A）to the postseptal（Figure B）in the corresponding four chamber view

圖4 T-TEER 術(shù)中的 3D en face 切面與M-TEER 的對比Figure 4 Comparison of 3D en face view between M-TEER and T-TEER

3 T-TEER 操作步驟

3.1 股靜脈穿刺

TEER術(shù)式最常見的是右股靜脈路徑，穿刺點一般高于股深股淺分叉，首選股骨頭中上段，可以股動脈搏動為參照；在股靜脈分叉1 cm以上穿刺，穿刺點位于股靜脈正中處，穿刺后用手術(shù)刀和剪刀充分擴皮，建議在超聲引導下建立血管通路，減少血管并發(fā)癥發(fā)生?？梢蕴崆邦A埋1把Proglide血管縫合器。使用血管擴張鞘擴張右股靜脈使其可容納24 Fr的導引鞘。

3.2 導引鞘進入右心房

保持鞘管調(diào)節(jié)刻度位于初始位置，在正位透視下將導引鞘沿著超硬導絲置入右心房，直至導引鞘頭端到達上腔靜脈與右心房交界處后，將導引鞘固定在金屬支架上，使用螺口注射器抽負壓的同時將導絲和內(nèi)芯抽出。導引鞘進入右心房后可使用經(jīng)食管中段上下腔切面及三維模式觀察器械的位置（圖5）。

圖5 導引鞘進入右心房Figure 5 Guide sheath entering the right atrium

3.3 瓣膜夾系統(tǒng)進入右心房

沿著導引鞘送入瓣膜夾系統(tǒng)，待瓣膜夾頭端與導引鞘齊平，把瓣膜夾系統(tǒng)固定在支架上，鎖定瓣膜夾。緩慢后撤導引鞘，直至導引鞘的M a r k e r點位于中鞘兩個Ma r k e r點中間，實現(xiàn)騎跨，即“s t r a d d le”。使用正位或者右前斜位的透視確定導引鞘和中鞘何時達到最佳的“s t r a d d l e”位置，結(jié)合使用經(jīng)食管中段上下腔切面及三維模式確定中鞘與導引鞘的相對位置（圖6）。

圖6 回撤導引鞘，顯露出瓣膜夾系統(tǒng)Figure 6 Retracting the guide sheath to expose the clip

3.4 瓣膜夾調(diào)彎

通過對中鞘調(diào)彎，使得瓣膜夾彎向三尖瓣瓣環(huán)平面。調(diào)彎過程中若出現(xiàn)瓣膜夾碰到房間隔或心房壁，可根據(jù)情況調(diào)整導引鞘，使瓣膜夾到達目標位置。操作應(yīng)在經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的右心室流入-流出道切面的雙平面成像模式下進行，避免損傷房間隔或心房壁（圖7）。

圖7 器械調(diào)彎，使瓣膜夾指向瓣環(huán)Figure 7 Bending system to make the clip towards the valve annular plane

3.5 瓣膜夾定位

調(diào)整瓣膜夾位置，使其位于目標夾持區(qū)域的上方。除單獨調(diào)節(jié)中鞘的M/L鍵外，可通過整體平移導引鞘和中鞘，使輸送系統(tǒng)整體靠近前隔或后隔區(qū)域。這一步的超聲工作切面除右心室流入-流出道切面的雙平面成像模式以外，可使用經(jīng)胃底短軸切面結(jié)合三尖瓣的3D en face切面對瓣膜夾進行準確定位。

3.6 調(diào)整瓣膜夾方向

打開瓣膜夾雙臂至120°，順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)操作手柄可以調(diào)整瓣膜夾的方向，在3D en f ace切面下進行觀察使其垂直于目標夾持區(qū)域的瓣葉閉合線（圖8）。

圖8 在經(jīng)胃短軸切面及三維切面確定瓣膜夾位置與方向Figure 8 Adjust the clip position and orientation in the trangastric short axis view and three-dimensional view

3.7 調(diào)整輸送系統(tǒng)軸向

良好的軸向是后續(xù)抓捕瓣葉的重要前置條件，但其重要性在實踐中常被低估。在右心室流入-流出道切面的雙平面成像下，調(diào)整中鞘使其達到理想角度，避免發(fā)生“s e p t a l h u g g i n g”，即瓣膜夾尾端太過貼靠房間隔，增加瓣葉夾持難度（圖9）。若發(fā)生“se p t a l h u ggi ng”難以抓取隔葉時，可通過調(diào)整導引鞘和中鞘的A/P鍵進行校正。

圖9 調(diào)整輸送系統(tǒng)軸向 A.發(fā)生“septal hugging”現(xiàn)象；B.調(diào)整軸向改善“septal hugging”Figure 9 Adjusting the alignment of the system

3.8 軌跡測試

檢查瓣膜夾運動軌跡，即在右心室流入-流出道切面的雙平面成像下進行軌跡測試，確認瓣膜夾的行進方向為直線，無“點頭”現(xiàn)象，不偏向其他區(qū)域（圖10）。良好的軌跡有助于提高抓捕瓣葉的成功率，并降低腱索纏繞等可能性。

圖10 軌跡測試，確認瓣膜夾前進方向Figure 10 Trajectory test

3.9 瓣膜夾進入右心室

于心臟舒張期將打開狀態(tài)的瓣膜夾緩慢送入心室，到達瓣下即可，避免進入過深纏繞或損傷腱索，若夾持區(qū)域靠近交界區(qū)可關(guān)閉瓣膜夾送入。進入心室后可使用經(jīng)胃底短軸或降低3D模式的增益再次確認瓣膜夾的方向及位置，若發(fā)生旋轉(zhuǎn)或偏移，需再次調(diào)整方向和位置，必要時將瓣膜夾翻轉(zhuǎn)撤回右心房重新調(diào)整。可以推進探頭至食管下段，繞過房間隔、左心房和主動脈瓣，從而獲得更清晰的右心室流入-流出道切面及相應(yīng)的雙平面切面。

3.10 抓捕瓣葉

緩慢回撤瓣膜夾，確認有足夠的瓣葉穩(wěn)定在鉗臂上，放下gripper確認瓣葉捕獲成功且夾合量合適后，3D en f ace切面下再次確認瓣膜夾未發(fā)生旋轉(zhuǎn)，緩慢關(guān)閉瓣膜夾，同時稍向右心室推進瓣膜夾系統(tǒng)以釋放瓣葉張力，然后可以完全關(guān)緊瓣膜夾。

可以選擇同時捕獲或單獨捕獲瓣葉，這一步在右心室流入-流出道切面及雙平面成像模式下進行，瓣膜夾關(guān)閉過程中可見反流逐漸減少，關(guān)閉后可在經(jīng)胃底短軸切面及3D-TEE切面確認三尖瓣呈雙孔形態(tài)。可以使用多平面重建模式同時對兩個正交的長軸切面、短軸切面進行成像，更加清晰地顯示瓣葉抓捕過程，提高手術(shù)效率（圖11）。

圖11 瓣膜夾進入心室，捕獲瓣葉Figure 11 Enter into the ventricle and grasp leaf lets

3.11 釋放前評估

夾持效果評估主要分為以下4個方面：（1）評估置入位置、方向及瓣葉夾合量是否滿意，確保瓣葉被充分夾持且未發(fā)生偏轉(zhuǎn)或扭曲，避免因夾持不均勻或不足夠發(fā)生單葉裝置附著，通常使用長型號的瓣膜夾時瓣葉插入長度需達到9 mm及以上；（2）使用雙平面切面及彩色多普勒血流顯像對殘余反流進行定量評估；（3）評估患者的血流動力學獲益，右心房壓與基線相比應(yīng)有所下降，肝靜脈流血流頻譜應(yīng)可見收縮期前向血流改善；（4）評估三尖瓣跨瓣壓差在可接受的范圍內(nèi)，尤其是放置多枚瓣膜夾的情況下，避免發(fā)生三尖瓣狹窄［6-7］。

若瓣葉夾持效果不佳，可優(yōu)先選擇調(diào)整瓣膜夾位置，即緩慢打開瓣膜夾至270°，將其撤回右心房調(diào)整后再次夾持瓣葉。若在瓣膜夾夾持方向及位置評估良好的情況下仍有一側(cè)的殘余反流，可考慮置入第二枚瓣膜夾。

3.12 釋放瓣膜夾并評估

瓣膜夾釋放后，需評估與上述步驟相同的參數(shù)（圖12），包括瓣葉夾持情況、殘余反流、血流動力學獲益、三尖瓣跨瓣壓差等。若需要置入第二枚瓣膜夾，應(yīng)根據(jù)當前解剖情況及第一枚瓣膜夾的型號確定再次置入的型號及位置（圖13～14）。

圖12 第一枚瓣膜夾釋放后評估Figure 12 Evaluation after release of the f irst clip

圖13 置入第二枚瓣膜夾Figure 13 Implantation of the second clip

圖14 術(shù)后評估Figure 14 Postoperative evaluation

3.13 閉合血管路徑

手術(shù)結(jié)束后，在透視下撤出DragonFly-T瓣膜夾輸送系統(tǒng)和導引鞘，可通過使用血管縫合器Proglide或傳統(tǒng)的壓迫“8”字縫合法封閉股靜脈。以上各步驟的基本成像視圖及要求總結(jié)為表2。

表2 經(jīng)導管三尖瓣緣對緣修復操作及成像要點Table 2 Operation and imaging points of transcatheter tricuspid valve edge-to-edge repair

4 總結(jié)

與其他介入手術(shù)相比，T-TEER術(shù)式的成像要求相對較高，且成像水平直接影響著手術(shù)的安全性和有效性。因此，在TEE成像不理想的情況下，輔助使用其他成像方式或許能更好地指導手術(shù)進行：新的超聲透視融合成像技術(shù)可將TEE影像疊加在透視上，提供更為直觀的定位信息，提高手術(shù)的效率和精準度［8-9］。心腔內(nèi)超聲成像質(zhì)量優(yōu)于TEE，尤其是對于存在瓣膜假體、食管病變或其他干擾TEE影像質(zhì)量因素的患者來說，使用心腔內(nèi)超聲更可靠［10］，目前國外也已成功使用3D心腔內(nèi)超聲開展T-TEER［11］。

T-TEER在國內(nèi)開展尚處于早期階段。除了優(yōu)異的器械性能，可重復標準的手術(shù)操作流程有利于此項技術(shù)快速安全的發(fā)展和推廣，而該術(shù)式適合的獲益人群、合適的手術(shù)策略及標準化的影像學指導等方面仍需積累更豐富的經(jīng)驗。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突