表現(xiàn)為短暫性全面性遺忘的心臟造影術(shù)后碘對(duì)比劑腦病1例

陳怡粵 鄧鳴 房子熙 余小平

碘對(duì)比劑腦病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是一種罕見、急性、可逆、自限性的并發(fā)癥，往往在使用碘對(duì)比劑行各種靜脈或動(dòng)脈造影后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)包括視覺障礙（短暫性皮質(zhì)盲是最常見的表現(xiàn)）、運(yùn)動(dòng)或感覺缺失、失語癥、意識(shí)改變、眼肌麻痹和癲癇發(fā)作［1］。癥狀通常在碘對(duì)比劑注射后的幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)開始，多數(shù)患者在1～2 d內(nèi)恢復(fù)。表現(xiàn)為遺忘的病例非常罕見，短暫性全面性遺忘（transient global amnesia，TGA）目前鮮有報(bào)道。現(xiàn)報(bào)道1例冠心病合并肥厚型心肌病患者行冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合左心室造影術(shù)后40 min突發(fā)TGA的病例，其術(shù)后頭顱CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）均未發(fā)現(xiàn)腦水腫和皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化等典型的CIE特征性影像學(xué)改變，容易引起誤診及漏診。通過報(bào)道本病例引起臨床醫(yī)師足夠的重視，在使用碘對(duì)比劑時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生CIE的可能性，以防誤診為急性腦卒中，導(dǎo)致不必要地額外使用對(duì)比劑行進(jìn)一步檢查及侵入性或非侵入性干預(yù)（如溶栓）等造成額外損傷。

1 臨床資料

患者 男，36歲。因“再發(fā)胸悶、胸痛6 d”于2022年6月30日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院冠心病中心。5年前因體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常（多導(dǎo)聯(lián)T波倒置）就診于外院，予等滲的碘克沙醇（約15 ml）行冠狀動(dòng)脈造影檢查示左前降支輕度狹窄，中段心肌橋；超聲心動(dòng)圖未見明顯異常。5年間不規(guī)律服用氯吡格雷、阿托伐他汀及美托洛爾治療。入院查體：血壓152/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率95次/分，心界不大，未聞及明顯病理性雜音；肺部、腹部未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖示：左心室壁肥厚，考慮心尖肥厚型心肌病可能。實(shí)驗(yàn)室檢查示肌鈣蛋白陰性。

于2022年7月5日行冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影及左心室-流出道連續(xù)測壓。冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支輕度狹窄，中段心肌橋。左心室造影示：符合心尖肥厚型心肌病表現(xiàn)。左心室-流出道-主動(dòng)脈未見明顯壓力階差。術(shù)中共使用低滲的碘帕醇約50 ml（碘濃度370 mg/ml，冠狀動(dòng)脈造影15 ml，使用高壓注射器行左心室造影35 ml）。術(shù)程順利，安返病房。約40 min后患者出現(xiàn)全面性遺忘，無法回憶近2年余發(fā)生的所有事件，反復(fù)詢問“家屬為什么自己會(huì)呆在醫(yī)院里”？“反復(fù)7次打電話給女友的弟弟交代2年多前的同一件事情（實(shí)際上是前女友，但是患者當(dāng)時(shí)忘記了他們已經(jīng)分手2年多了）”?；颊弑憩F(xiàn)為逆行性遺忘，同時(shí)伴有順行性遺忘，喪失自本次冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前2年余至目前期間的全部記憶。但無視力喪失、頭痛、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、偏癱、失語、昏迷等其他臨床表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)血壓144/102 mmHg，心率73次/分，神經(jīng)系統(tǒng)查體無其他陽性體征，急查頭顱CT未見缺血性或出血性腦卒中特征性影像（圖1），頭顱MRI聯(lián)合MRA均未見明顯異常（圖2～3）。請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診考慮CIE，予地塞米松10 mg、靜脈推注1次；依達(dá)拉奉30 mg、每天2次靜脈滴注，連續(xù)3 d；甘露醇125 ml、靜脈滴注1次及生理鹽水1 ml/min持續(xù)24 h水化治療，患者全面性遺忘持續(xù)18 h，此后完全恢復(fù)正常，但此18 h期間事件仍持續(xù)不能回憶。繼續(xù)觀察6 d后出院，隨訪至今5個(gè)月未再出現(xiàn)遺忘等情況，但發(fā)生全面性遺忘這18 h期間的記憶到目前為止仍是缺失的。

圖1 血管造影后40 min 行頭顱CT 掃描未見明顯缺血性或出血性腦卒中特征性影像Figure 1 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were found in cranial CT scan 40 min after coronary angiography

圖2 血管造影后16 h 行頭顱磁共振成像掃描未見明顯缺血性或出血性腦卒中特征性影像 A.T1 像；B.T2 像；C.液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像；D.彌散加權(quán)成像Figure 2 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were observed in cranial magnetic resonance imaging 16 h after coronary angiography

圖3 血管造影后16 h 行頭顱磁共振血管成像掃描未見明顯異常Figure 3 No obvious abnormality was observed in magnetic resonance angiography of the head at 16 h after coronary angiography

2 討論

CIE是一個(gè)排他性的診斷，需排除其他在心導(dǎo)管介入術(shù)中更常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如缺血性腦卒中（包括動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性腦卒中和血栓栓塞性腦卒中）、腦出血尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、空氣栓塞、血管痙攣、內(nèi)膜夾層等。其臨床表現(xiàn)多樣，鑒別診斷相對(duì)困難，因此神經(jīng)影像學(xué)在CIE的診斷中起著重要的作用。大部分病例頭顱C T 或MRI聯(lián)合MRA表現(xiàn)為腦水腫或皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化等典型的神經(jīng)影像學(xué)改變，其病理生理學(xué)機(jī)制可能涉及血腦屏障的破壞，導(dǎo)致直接的神經(jīng)毒性和腦水腫。當(dāng)然無影像學(xué)特征性改變亦不能否定CIE的診斷［2］，且該類型病例更為罕見、更易誤診。在1970—2017年的近50年里，只有52例心導(dǎo)管術(shù)后CIE病例報(bào)道［3］，此后陸續(xù)有零星報(bào)道，其中無影像學(xué)改變的病例僅16例，其可能的病理生理機(jī)制包括動(dòng)脈血管痙攣伴微循環(huán)破壞等參與了CIE的發(fā)生［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，碘對(duì)比劑可增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管收縮肽內(nèi)皮素的釋放，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的釋放，繼而促進(jìn)短暫性血管收縮［5］。該機(jī)制與對(duì)比劑直接滲漏無關(guān)，可能是部分患者無典型的神經(jīng)影像學(xué)改變的原因，如后續(xù)能證實(shí)該疾病發(fā)病機(jī)制，則可考慮予尼莫地平等抗腦血管痙攣的藥物進(jìn)行預(yù)防及治療。本例患者雖無上述典型的影像學(xué)改變，但臨床過程完全符合CIE的特征，也經(jīng)過一系列檢查排除了缺血性腦卒中、腦出血、空氣栓塞、血管內(nèi)膜夾層等其他并發(fā)癥，同時(shí)經(jīng)三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會(huì)診考慮為CIE，表現(xiàn)為TGA，雖然沒有典型影像表現(xiàn)，但是認(rèn)為可能是CIE的少見表現(xiàn)。

CIE可發(fā)生在使用碘對(duì)比劑的各種場景，與靜脈注射相比，直接動(dòng)脈內(nèi)注射（如在神經(jīng)介入和心血管手術(shù)中）有更高的CIE風(fēng)險(xiǎn)，且更容易發(fā)生在注射對(duì)比劑的血管區(qū)域，如腦血管造影比冠狀動(dòng)脈造影的CIE發(fā)生率更高，直接給藥到后循環(huán)是發(fā)生CIE皮質(zhì)盲的危險(xiǎn)因素［6］。Yildiz等［7］報(bào)道了1例行冠狀動(dòng)脈、左心室及主動(dòng)脈弓造影術(shù)后出現(xiàn)部分性遺忘的患者。該作者認(rèn)為行左心室及主動(dòng)脈弓造影使更多的對(duì)比劑直接進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致血腦屏障破壞，促使CIE發(fā)生。本文報(bào)道的患者5年前曾行冠狀動(dòng)脈造影，當(dāng)時(shí)未發(fā)生CIE。本次因考慮肥厚型心肌病，在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上加行了左心室造影，術(shù)后40 min左右患者出現(xiàn)遺忘表現(xiàn)。

另外，對(duì)比劑的類型、濃度和使用劑量也與CIE發(fā)生率有關(guān)，其中高滲、離子型對(duì)比劑、濃度高和大劑量使用與CIE的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［1］。推測其病理生理學(xué)機(jī)制是對(duì)比劑的直接神經(jīng)毒性，導(dǎo)致血腦屏障破壞和內(nèi)皮功能障礙，對(duì)比劑在腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔滲漏。高滲透壓作用于大腦小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮和細(xì)胞的緊密連接分離，血腦屏障中斷，從而使對(duì)比劑流入血管外腔室促進(jìn)CIE發(fā)生。本例患者5年前行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)使用的是等滲的碘克沙醇（約15 ml）未出現(xiàn)CIE，而本次使用的是低滲的碘帕醇（約50 ml），因滲透壓更高、劑量也更大出現(xiàn)了遺忘表現(xiàn)。

TGA是一種記憶障礙，是Fisher［8］定義的一種特殊類型的記憶障礙，其特征是持續(xù)數(shù)小時(shí)的遺忘癥。TGA的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能假說有缺氧-缺血事件，但僅有少部分患者磁共振彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)新發(fā)缺血梗死病灶，此外還有偏頭痛相關(guān)機(jī)制、腦靜脈血流異常、心理因素和突發(fā)事件、癇性活動(dòng)等。推測本例患者可能是由于對(duì)比劑的直接毒性作用或其在腦循環(huán)中緩慢流動(dòng)引起內(nèi)側(cè)顳葉短暫性功能障礙和神經(jīng)損傷所致，海馬體是主要受累部位［9］。血流遲緩可能歸因于血管造影檢查帶來的情緒應(yīng)激釋放腎上腺素，導(dǎo)致血小板激活、血小板功能障礙，同時(shí)對(duì)比劑黏滯度高，從而引起腦循環(huán)血流緩慢和內(nèi)側(cè)顳葉功能障礙導(dǎo)致TGA，本病例屬于該類型。

綜上，CIE的危險(xiǎn)因素包括可能造成血腦屏障受損的各種情況，如直接腦血管造影或其他使碘對(duì)比劑更多進(jìn)入腦循環(huán)的操作、高滲對(duì)比劑、離子型對(duì)比劑、碘濃度高和大劑量使用等。其中TGA是一種更為罕見的表現(xiàn)形式，目前鮮有報(bào)道。介入醫(yī)師需提高認(rèn)識(shí)，以防誤診導(dǎo)致不必要地使用對(duì)比劑行進(jìn)一步檢查及侵入性或非侵入性干預(yù)（如溶栓等）造成額外損傷。

致謝 特別感謝我院顏紅兵教授對(duì)于本文嚴(yán)謹(jǐn)客觀的專業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)感謝華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春水主任醫(yī)師對(duì)于本病例的診斷及治療給予及時(shí)專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突