喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的循證護(hù)理實(shí)踐

龐田英，曾芳芳，江小蘭，高茹，謝林艷，劉維，魯娟，楊華

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州 510515）

喉癌為耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，近年來(lái)發(fā)病率有上升且年輕化趨勢(shì)[2]。目前治療方式以手術(shù)切除和放射治療為主[3]，手術(shù)包括部分喉切除術(shù)及全喉切除術(shù)[4]，文獻(xiàn)報(bào)道部分喉切除術(shù)后吞咽障礙的概率、嚴(yán)重程度與手術(shù)類型、切除面積及喉重建方法直接相關(guān)，患者表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳、誤吸等，甚至引發(fā)吸入性肺炎[5-7]，誤吸率可達(dá)32%～89%[8-9]；全喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生與食團(tuán)下咽阻力增加、狹窄等有關(guān)，主要表現(xiàn)為反流、進(jìn)食哽噎、用餐時(shí)間延長(zhǎng)[10-11]。在術(shù)后進(jìn)行吞咽康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，幫助患者安全地經(jīng)口攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等不良后果[12-15]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)喉切除術(shù)后患者吞咽功能評(píng)估與康復(fù)的指南，干預(yù)方法大多基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。田梓蓉等[16]研究顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)士缺乏喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)，沒(méi)有規(guī)范的吞咽康復(fù)護(hù)理實(shí)踐。因此，本研究旨在匯總喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以規(guī)范相關(guān)護(hù)理流程，提高護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉度和執(zhí)行率，改善患者吞咽功能。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 遵循PICO 原則確定臨床問(wèn)題[17]，P（problem）：接受喉切除術(shù)的患者；I（intervention）：喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)；C（comparison）：目前常規(guī)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練方法；O（outcome）:證據(jù)應(yīng)用前后最佳證據(jù)的執(zhí)行率，喉切除術(shù)后患者吞咽功能改善情況。

1.2 成立循證實(shí)踐項(xiàng)目小組 小組有8 名成員，包括科室護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的督導(dǎo)與協(xié)調(diào)；頭頸組專科教授1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目促進(jìn)和臨床決策；循證護(hù)理師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目籌劃及指導(dǎo)；護(hù)理組長(zhǎng)1 名和教學(xué)組長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施與質(zhì)量控制；纖維內(nèi)鏡檢查技師1 名，負(fù)責(zé)實(shí)施吞咽功能評(píng)估；護(hù)理骨干2名，負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目推廣和資料收集。

1.3 獲取證據(jù)

1.3.1 證據(jù)檢索 以 “head and neck cancer/ head and neck neoplasm/head and neck tumor”“l(fā)aryngocarcinoma/laryngeal neoplasms/larynx neoplasm/ laryngeal cancer/larynx cancer”“l(fā)aryngectomy/laryngectomies”“deglutition/swallowing/deglutition disorders/dysphagia/swallowing disorders/impaired swallowing”為英文關(guān)鍵詞，以“頭頸腫瘤/頭頸癌”“喉癌/喉腫瘤”“喉切除術(shù)”“吞咽/進(jìn)食”為中文關(guān)鍵詞。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：國(guó)際指南圖書(shū)館、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù) 據(jù) 庫(kù)、UpToDate、The Cochrane Library、BMJ 最 佳臨床實(shí)踐、PubMed、Trip Medical Database、Embase、OVID、Web of science、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2020 年2 月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：公開(kāi)發(fā)布并與主題相關(guān)的全文文獻(xiàn)；研究類型為中文或英文的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、文獻(xiàn)綜述、專家共識(shí)。

1.3.2 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國(guó)的 《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[18-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表[20]，文獻(xiàn)綜述采用Johns Hopkins 循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的文獻(xiàn)綜述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]，證據(jù)總結(jié)則根據(jù)證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)，選用合適的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究員按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行。當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，與第3 名研究者商議后,最終決定納入或剔除。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)果矛盾時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[21]。

1.3.3 證據(jù)總結(jié) 根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選后，最終納入文獻(xiàn)10 篇，包括指南3 篇[22-24]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析4 篇[3，25-27]，證 據(jù)總結(jié)1 篇[28]，文 獻(xiàn)綜述2 篇[29-30]。在納入的10 篇文獻(xiàn)中提取證據(jù)，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及分級(jí)[31]。根據(jù)證據(jù)的FAME 結(jié)構(gòu)結(jié)合證據(jù)推薦級(jí)別，將證據(jù)推薦意見(jiàn)分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。經(jīng)過(guò)證據(jù)的匯總，最終從吞咽功能評(píng)估、部分喉切除術(shù)后吞咽功能康復(fù)、全喉切除術(shù)后吞咽功能康復(fù)3 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，共提取14 條最佳證據(jù)，詳見(jiàn)表1。

表1 喉切除術(shù)后患者吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

1.3.4 審查指標(biāo)及審查方法制訂 結(jié)合我院現(xiàn)有的檢查設(shè)備和科室前期研究基礎(chǔ)[9，13]，循證實(shí)踐小組根據(jù)最佳證據(jù)內(nèi)容，確定不同喉切除術(shù)患者的儀器吞咽功能評(píng)估方法。在證據(jù)應(yīng)用期間，自制審查指標(biāo)核查單，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察法核查護(hù)士對(duì)證據(jù)的執(zhí)行情況，分為是/否；自制吞咽功能評(píng)估表、喉切除術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃單和喉切除術(shù)后進(jìn)食鍛煉計(jì)劃單，由責(zé)任護(hù)士和循證小組成員詳細(xì)記錄每位患者的吞咽評(píng)估結(jié)果，依據(jù)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者的病情和個(gè)體化差異，制定適宜的吞咽康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食鍛煉計(jì)劃，以便系統(tǒng)地收集資料，促進(jìn)循證實(shí)踐的有序開(kāi)展。整合證據(jù)內(nèi)容，制訂相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量審查指標(biāo)及審查方法，詳見(jiàn)表2。

表2 喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的審查指標(biāo)和審查方法

1.4 證據(jù)應(yīng)用

1.4.1 基線調(diào)查 選取2020 年3 月1 日—11 月30日行喉切除手術(shù)治療的30 例患者和17 名病房護(hù)士進(jìn)行基線審查，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）首次確診的喉惡性腫瘤；（3）術(shù)前未行放療和/或化療；（4）行喉切除手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中導(dǎo)致的功能性吞咽功能障礙；（2）存在無(wú)法配合的認(rèn)知功能障礙；（3）單純行CO2激光聲帶癌切除術(shù)；（4）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如切口感染、咽瘺等；（5）不愿意參與研究者。納入患者男29 例，女1 例，年齡40～74（62.13±9.26）歲，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌；全喉切除術(shù)15 例，部分喉切除術(shù)15 例（其中CO2激光聲帶癌擴(kuò)大切除加氣管切開(kāi)術(shù)7 例、垂直部分喉切除術(shù)3 例、環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)5 例）。基于最佳證據(jù)設(shè)計(jì)《喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的核查單》，由小組成員核查和記錄納入研究的30 例喉切除術(shù)后患者各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。護(hù)士基線調(diào)查采用基于最佳證據(jù)自行設(shè)計(jì)的喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，調(diào)查17名護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉度。

1.4.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革 2020 年12 月1 日—2021 年3 月31 日實(shí)施變革，將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。循證實(shí)踐小組成員針對(duì)基線審查結(jié)果集中討論，分析實(shí)踐過(guò)程中可能存在的障礙因素并制訂解決策略，對(duì)以下主要障礙因素進(jìn)行整改。

1.4.2.1 護(hù)士缺乏喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的循證知識(shí) 開(kāi)展護(hù)理人員理論知識(shí)與技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)并掌握喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)知識(shí)，包括洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估方法、安德森吞咽障礙量表的使用方法、不同喉切除術(shù)式患者的進(jìn)食方法和進(jìn)食體位選擇。通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨會(huì)提問(wèn)、隨機(jī)抽查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)等多種形式提高護(hù)士知曉度。

1.4.2.2 缺乏規(guī)范化的護(hù)理流程 制定并完善喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的工作指引，規(guī)范流程，以利于護(hù)士有效執(zhí)行；采用個(gè)案演示法，引導(dǎo)護(hù)士結(jié)合患者的手術(shù)方式和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)；錄制吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)視頻，方便對(duì)患者宣教，提高護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的執(zhí)行率。

1.4.2.3 醫(yī)護(hù)間缺乏密切合作 將科室骨干醫(yī)生納入研究團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)會(huì)，分析討論最佳證據(jù)的具體運(yùn)用情況；在證據(jù)實(shí)施過(guò)程中，做好病情觀察，評(píng)估患者的自身情況，醫(yī)護(hù)合作制定個(gè)體化的吞咽評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練方法，將最佳證據(jù)落到實(shí)處。

1.4.2.4 患者缺乏吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí) 醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者是否具備進(jìn)行輔助訓(xùn)練的指征，向患者講解吞咽康復(fù)訓(xùn)練的作用與注意事項(xiàng)，與患者及家屬簽訂吞咽康復(fù)訓(xùn)練的知情同意書(shū)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行演示，教會(huì)患者正確的吞咽訓(xùn)練方法，耐心解答患者的疑問(wèn)，取得患者的理解與配合。

1.4.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐后，2021 年4 月1 日—2022 年1 月30 日選擇行喉切除術(shù)的30 例患者（納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同基線審查）和17 名護(hù)士進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后審查，審查方法同基線審查。納入患者中男28 例，女2 例，年齡49～77（61.00±6.78）歲，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌；全喉切除術(shù)15 例，部分喉切除術(shù)15 例（其中CO2激光聲帶癌擴(kuò)大切除術(shù)加氣管切開(kāi)術(shù)1 例、垂直部分喉切除術(shù)10 例、環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)3 例、水平部分喉切除術(shù)1 例）。

1.4.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)得分。（2）證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。（3）證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者吞咽障礙的發(fā)生率及吞咽功能改善情況，其中部分喉切除術(shù)后患者比較進(jìn)食嗆咳、誤吸的發(fā)生率及改善情況，全喉切除術(shù)后患者比較胃食管反流、咽部狹窄的發(fā)生率及改善情況。進(jìn)食嗆咳評(píng)估：通過(guò)床旁觀察患者進(jìn)食、飲水是否嗆咳判斷。誤吸的評(píng)估：證據(jù)應(yīng)用前以患者進(jìn)食后出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱及肺部炎癥等癥狀為判斷標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)應(yīng)用后綜合患者的癥狀和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝欣w維內(nèi)鏡吞咽功能檢查時(shí)，由1 名技師和1 名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，按改良誤侵誤吸計(jì)分量表（Modified Penetration Aspiration Scale，MPAS)的4 個(gè)等級(jí)判斷誤吸程度[9]，并通過(guò)改變進(jìn)食體位、食物性狀（從固體到半流食到流食），指導(dǎo)規(guī)范的吞咽動(dòng)作，尋找出最佳的代償體位、吞咽方法和食物類型，評(píng)估患者吞咽功能改善情況。全喉切除術(shù)后患者采用改良吞鋇造影檢查評(píng)估是否有咽部狹窄，通過(guò)訪談詢問(wèn)患者進(jìn)食中有無(wú)出現(xiàn)胃食管反流及哽噎感、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)的咽部狹窄癥狀，根據(jù)吞咽障礙的類型對(duì)癥處理，評(píng)估癥狀是否得到改善。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以±S 表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)得分 培訓(xùn)前護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)得分 （滿分為100 分）為25.00（15.00,40.00）分，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后得分上升至95.00（90.00,100.00）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況證據(jù)應(yīng)用后12 項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均顯著提高，其中指標(biāo)2、5、7～12 的執(zhí)行率達(dá)到100%，指標(biāo)1～9、12證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），指標(biāo)10、11 證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后部分喉切除術(shù)后患者進(jìn)食嗆咳、誤吸的發(fā)生情況，全喉切除術(shù)患者胃食管反流、咽部狹窄的發(fā)生情況 證據(jù)應(yīng)用前后部分喉切除術(shù)后患者進(jìn)食嗆咳與誤吸發(fā)生率均從73%下降至67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。證據(jù)應(yīng)用后的部分喉切除術(shù)患者有10 例出現(xiàn)嗆咳、誤吸，通過(guò)術(shù)后吞咽功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，9 例患者進(jìn)食嗆咳及誤吸程度有效減輕。證據(jù)應(yīng)用前后全喉切除術(shù)患者胃食管反流發(fā)生率從7%下降至0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.309，P＞0.05），證據(jù)應(yīng)用前后全喉切除術(shù)患者均未發(fā)生咽部狹窄。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后部分喉切除術(shù)后患者進(jìn)食嗆咳及誤吸的發(fā)生率（例，%）

3 討論

3.1 循證實(shí)踐提高護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)水平 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)得分較證據(jù)應(yīng)用前明顯提高（P＜0.05）。究其原因，證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士對(duì)吞咽功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)，僅對(duì)喉切除術(shù)后的進(jìn)食鍛煉方法有一定了解，而且個(gè)別護(hù)士容易混淆部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)后進(jìn)食鍛煉方法，部分喉切除術(shù)后應(yīng)從團(tuán)塊狀食物開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食[29]，進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)易引起嗆咳、誤吸，增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；全喉切除術(shù)后應(yīng)從流質(zhì)食物開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食[30]，過(guò)早經(jīng)口進(jìn)食團(tuán)塊食物，食物易潴留于黏膜縫合處及牽拉咽喉部傷口，增加傷口感染及形成咽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將匯總的證據(jù)內(nèi)容歸納為吞咽功能評(píng)估、部分喉切除術(shù)后吞咽功能康復(fù)及全喉切除術(shù)后吞咽功能康復(fù)3個(gè)方面，避免護(hù)士混淆不同喉切除術(shù)式的吞咽康復(fù)指導(dǎo)方法，有助于護(hù)士記憶與運(yùn)用。通過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，較好地掌握了儀器評(píng)估方法、非特異性試驗(yàn)、主觀評(píng)估量表、預(yù)防性輔助訓(xùn)練、進(jìn)食代償體位選擇、吞咽動(dòng)作訓(xùn)練及進(jìn)食鍛煉等知識(shí)，為實(shí)施變革奠定了理論基礎(chǔ)，促進(jìn)護(hù)士積極主動(dòng)地運(yùn)用循證知識(shí)參與喉切除術(shù)后患者的吞咽評(píng)估與康復(fù)管理。

3.2 循證實(shí)踐規(guī)范護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評(píng)估與指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的工作行為 本研究結(jié)果顯示，指標(biāo)1-指標(biāo)9、指標(biāo)12 證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士主要通過(guò)觀察患者進(jìn)食時(shí)臨床表現(xiàn)和詢問(wèn)其主觀感受進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，可以快速便捷地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，但對(duì)于無(wú)明顯嗆咳的隱匿性誤吸無(wú)法準(zhǔn)確判斷[32]。護(hù)士在為患者提供吞咽康復(fù)指導(dǎo)時(shí)依賴于既往工作經(jīng)驗(yàn)和所學(xué)傳統(tǒng)知識(shí)，內(nèi)容側(cè)重于飲食指導(dǎo)，宣教形式單一，缺乏系統(tǒng)有效的干預(yù)方法，患者吞咽功能康復(fù)慢，多隨進(jìn)食鍛煉和術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)才逐漸改善，在康復(fù)過(guò)程中發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。護(hù)士作為喉切除術(shù)后患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的指導(dǎo)者，其相關(guān)知識(shí)掌握情況和執(zhí)行力將直接影響吞咽訓(xùn)練的效果[16]。為提高最佳證據(jù)執(zhí)行率，科室修訂了喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的工作流程及評(píng)價(jià)體系，規(guī)范護(hù)士實(shí)施吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的工作行為，使用自制吞咽功能評(píng)估表、喉切除術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃單和喉切除術(shù)后進(jìn)食鍛煉計(jì)劃單，系統(tǒng)地指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者特點(diǎn)制定并落實(shí)個(gè)性化的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用前較好地掌握了全喉切除術(shù)后進(jìn)食體位選擇和食物類型過(guò)渡方法，證據(jù)應(yīng)用前指標(biāo)10、指標(biāo)11 執(zhí)行率均達(dá)到80%，與證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐安全可行，不會(huì)增加吞咽障礙的發(fā)生率，有助于促進(jìn)患者安全經(jīng)口進(jìn)食

本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用前后部分喉切除術(shù)后患者進(jìn)食嗆咳、誤吸及全喉切除術(shù)患者胃食管反流、咽部狹窄的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能與喉切除手術(shù)術(shù)式多樣[33]和納入病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，由于喉切除手術(shù)和功能重建方式改變了吞咽的解剖生理結(jié)構(gòu)，使患者不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)[33-34]，而出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。研究[9-11，35]表明部分喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率為11.9%～89%，全喉切除術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率為10%～89%，證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者吞咽障礙的發(fā)生率均低于上述研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)值，說(shuō)明基于最佳證據(jù)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練循證實(shí)踐安全可行，不會(huì)增加吞咽障礙的發(fā)生率。吞咽評(píng)估時(shí)借助纖維內(nèi)鏡檢查或食道吞鋇方法可直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和吞咽過(guò)程，減少患者主觀感受、咳嗽反射等因素的干擾，獲取更為準(zhǔn)確、可靠的客觀評(píng)估結(jié)果，且有助于發(fā)現(xiàn)部分喉切除術(shù)后患者是否存在隱匿性誤吸[9]，全喉切除術(shù)后患者有無(wú)發(fā)生咽瘺和咽部狹窄等情況。研究[12-13，30]結(jié)果顯示進(jìn)行早期的吞咽康復(fù)訓(xùn)練、在吞咽評(píng)估后提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)可幫助患者恢復(fù)吞咽功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。證據(jù)應(yīng)用后，10例部分喉切除術(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳與誤吸，通過(guò)醫(yī)護(hù)技一體化合作，結(jié)合患者具體手術(shù)方式，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者吞咽功能狀況并判斷吞咽障礙的類型，尋找出喉切除術(shù)后吞咽障礙患者的最佳進(jìn)食代償體位、吞咽方法及食物性狀，從而對(duì)患者規(guī)范地進(jìn)行針對(duì)性的吞咽進(jìn)食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極參與配合康復(fù)訓(xùn)練，使9 例患者的進(jìn)食嗆咳與誤吸程度有效減輕，促進(jìn)患者安全經(jīng)口進(jìn)食。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，將擴(kuò)大各類術(shù)式的樣本量，繼續(xù)探究喉切除術(shù)后患者的吞咽功能康復(fù)情況，為患者提供有效的規(guī)范化康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，以促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。