基于結構-過程-結果三維質量評價模型急診預檢分診質量評價指標體系的構建

朱讀偉，姜梅英，胡少華，周娟婷，劉玉妮，朱宏梅，俞鳳

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院a.急診科；b.護理部，安徽 合肥 230022）

急診患者具有發(fā)病急、病種復雜多樣、病情輕重程度不一、護患接觸時間短等特點，使得急診預檢分診工作難度大、風險高。而隨著我國急診醫(yī)學快速發(fā)展，“大急診、大急救、大平臺”的急診醫(yī)療服務體系[1]對急診預檢分診工作提出了更高的要求，因此確立統一、細化的質量評價體系對促進急診預檢分診質量提升具有重要意義。1966 年美國學者Donabedian等[2]提出“結構-過程-結果”三維質量評價模型，已廣泛應用于國內外醫(yī)療服務質量評價研究，開辟了醫(yī)療服務質量從結構、過程、結果3 個維度進行評價的新視野。由于急診預檢分診質量由直接與間接參與患者服務的所有環(huán)節(jié)組成，具有多學科、多環(huán)節(jié)特性，因此本研究以Donabedian 理論為指導，通過文獻研究、現場調研、半結構式訪談、德爾菲專家函詢法與層次分析法相結合，構建急診預檢分診質量評價指標體系，旨在為科學評價急診預檢分診質量提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6 名成員組成，包括1 名護理部主任、1 名急診科護士長、2 名急診科?？谱o士和2 名急診科護理碩士，主要負責文獻查閱與分析、現場調研、半結構式訪談和資料分析、編制和發(fā)放專家函詢問卷、專家意見整理與數據分析等。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻研究 以中文檢索詞“預檢/分診/急救/急診護理/急診醫(yī)療，質量評價/護理質量/護理質量評價/評價指標/敏感指標”和英文檢索詞“triage/emergency nursing/emergency care/emergency nursing measure/emergency medical，nursing quality/nursing sensitive indicators/index system/quality evaluation/quality assurance”，檢索中國知網、萬方、中國生物醫(yī)學數據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane 等數據庫中的文獻，借鑒了《急診預檢分診專家共識》[3]和《急診病人病情分級試點指導原則》、《急診科建設與管理指南（試行）》、《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》(WS/T 390—2012)、《三級醫(yī)院評審標準 （2020 年版）》[4]等國家衛(wèi)生政策與標準，遵循衛(wèi)生管理績效評價理論中評價指標的SMART 篩選原則[5]提取相關指標，初步形成急診預檢分診質量評價指標條目池。

1.2.2 現場調研 研究小組在安徽省3 所綜合性三級甲等醫(yī)院進行現場調研，實地了解急診預檢分診的每一個環(huán)節(jié)執(zhí)行情況以及醫(yī)護患間的協調溝通情況，收集所在醫(yī)院有關急診預檢分診的文件，進行閱讀、總結。梳理了急診預檢分診主要流程包括患者信息采集、預檢分診、急診掛號、急診候診、急診接診5 個主流程及26 個子流程，提煉每個流程下可測量的評價指標。

1.2.3 半結構式訪談 采用目的抽樣法，以樣本信息飽和為原則，對安徽省3 所綜合性三級甲等醫(yī)院3 名急診醫(yī)師、5 名急診?？谱o士和10 名急診患者/家屬進行了半結構式訪談。訪談前對各類訪談對象的2 名人員進行預訪談后修改并完善了訪談提綱：（1）您認為急診預檢分診工作流程和具體內容應該包括哪些？ （2）您認為該從哪些方面評價急診預檢分診質量，依據是什么？ （3）您認為有哪些因素會影響急診預檢分診質量？ （4）您認為當前評價急診預檢分診質量的方式或內容存在哪些不足？ （5）您認為該從哪些方面加強和提升急診預檢分診質量？ 為了減少偏倚，所有訪談均由1 名受過質性訪談培訓的研究小組成員進行，訪談結束后與另1 名研究成員同時用Colaizzi 7 步分析法對訪談資料進行分析，并將分析的最終結果反饋到4名訪談對象中，據此檢驗資料的分析結果與訪談對象真實的感受相符。最終提煉出“醫(yī)院等級與醫(yī)療水平”“急診工作量”“分診護士素養(yǎng)”“評估性指標”“正確性指標”“時限性指標”“急救與應急反應”和“溝通與協作”8 個相關主題。

1.2.4 擬訂專家函詢問卷 研究小組根據文獻研究、現場調研和半結構式訪談結果，擬訂結構、過程和結果3 個維度為一級指標，14 個二級指標和77個三級指標，制訂第1 輪專家函詢問卷。函詢問卷包括三部分：（1）問卷說明，簡要介紹研究目的、意義及問卷填寫方法；（2）專家基本情況調查表：包括專家一般資料、內容熟悉程度調查表和判斷依據調查表；（3）指標函詢表：對各層級指標的重要性進行判定，采用Likert 5 級評分法，即1～5 分代表 “非常不重要～非常重要”，并在每項指標后附有修改意見欄。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 專家納入標準為：（1）專家所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，或所在學校為國家教育行政部門批準或備案的高等醫(yī)學院校；（2）本科及以上學歷；（3）中級及以上專業(yè)技術職稱；（4）在專業(yè)領域具有工作經驗10 年以上者；（5）有較高積極性，同意完成多輪函詢。排除標準：在第1 輪函詢問卷中“專家對本研究問題的熟悉程度”填寫“很不熟悉”、“不太熟悉”、“一般”的專家。

1.3.2 實施專家函詢 2021 年8—12 月通過微信、電子郵件、現場發(fā)放方式共實施2 輪專家函詢。按照指標篩選標準[6]刪除重要性賦值均數＜3.50、變異系數＞0.25 且滿分比＜20%的指標。第1 輪函詢結束后，研究小組根據專家建議和函詢結果進行討論，對問卷指標進行修訂，形成第2 輪函詢問卷，并附第1 輪專家意見匯總和修改說明、各指標的重要性評分均值，進行第2 輪函詢。經過2 輪函詢后，專家意見趨于一致，確立急診預檢分診質量評價指標體系。

1.4 統計學方法 應用Excel 2010、SPSS 23.0 進行數據錄入與統計分析，計量資料采用（±S）表示；計數資料用頻數、百分比表示；專家積極性用函詢問卷的回收率表示；專家權威性用熟悉程度和判斷依據的均值表示；專家意見的一致性和協調性用變異系數和肯德爾和諧系數（W）表示。應用MATLAB 軟件進行層次分析[7]，確定各級指標的權重。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家的一般資料 本研究進行2 輪專家函詢，咨詢了安徽省、浙江省、江蘇省、湖南省聲譽較高的8 所三級甲等醫(yī)院及2 所高等院校的20 名專家。專家年齡：33～58（40.25±6.96）歲；工作年限：10～39（19.30±8.29）年；學歷：博士2 名，碩士8 名，本科10 名；職稱：正高級職稱3 名，副高級職稱10 名，中級職稱7 名；專業(yè)領域：急診護理管理者11 名，急診?？谱o士5 名，急診教育專家2 名，急診醫(yī)療專家2 名。

2.2 專家的積極性和權威性 2 輪專家函詢均發(fā)放問卷20 份，有效回收率均為100%；2 輪函詢提出意見的專家分別為15 名（75%）、4 名（20%），表明專家對研究問題的積極性高。2 輪函詢專家的權威系數分別為0.925、0.950，其中熟悉程度分別為0.890、0.940，判斷依據均為0.960。

2.3 專家意見的協調程度 第1 輪專家函詢指標的變異系數為0～0.380，＞0.250 的指標有5 個；第2 輪專家函詢指標的變異系數為0～0.284，＞0.250 的指標有1 個。2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數（W）分別為0.170（χ2=285.209，P＜0.001）和0.196（χ2=329.997，P＜0.001），見表1。

表1 專家意見的協調程度

2.4 專家函詢結果 第1 輪專家函詢問卷，依據指標篩選標準和專家意見，研究小組對指標體系進行如下修訂。（1）刪除9 項指標：刪除二級指標“分診規(guī)章制度”和其下設的三級指標“分診規(guī)章制度完善、規(guī)范、定期修訂”“分診規(guī)章制度有效落實”，專家認為“分診規(guī)章制度”涵蓋了多項結構性、過程性指標內容，如“執(zhí)行標準預防”“實施標準化急診預檢分診程序”等，都屬于分診規(guī)章制度落實的具體形式，意義有重疊。同樣，刪除與工作年限、職稱、學歷等指標的內涵有重合的三級指標“分診護士能級構成比”。刪除三級指標 “分診護士基礎生命支持 （basic life support,BLS）/高級生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）認證率”，專家認為當前國內尚未開展BLS/ACLS 認證工作，此指標不適宜國內。刪除3 項敏感性不強的三級指標“消防安全設施、器材合格率”“患者急診停留時間”“患者綠色通道停留時間”。刪除三級指標“中/重度疼痛患者1 h 內疼痛復評率”，專家認為此類患者疼痛復評應由搶救室護士或住院部、留觀室護士負責，急診預檢分診護士可操作性低。（2）修改19 項指標：修改9 項指標措辭，例如“人身安全與防恐裝備配置完善”改為“分診區(qū)人身安全保障體系完善”，專家認為急診預檢分診護士人身安全保障不僅來自于配置完善的呼救、報警裝備，其工作區(qū)域有無警務室或安保人員，以及支援效率也很重要。修改后的措辭更加嚴謹，指標定義更加明確。合并9 項指標，例如將“急性胸痛患者10 min內心電圖檢查完成率”“頭部創(chuàng)傷患者30 min 內CT檢查完成率”等6 項三級指標合并為3 項三級指標“根據患者風險類型關注檢驗、檢查、治療時限”“根據患者風險類型關注檢驗、檢查、治療結果”“根據患者風險類型關注預防措施落實情況”，專家認為雖然當前政策文件將某些緊急時限性疾病的時間軸和時間窗考核列為急診急救質控指標，但并未細化為急診分診質控指標，各醫(yī)院?？谱o理技術和要求存在差異，應將指標進行整合以提高適用性。同樣，合并“高危跌倒/墜床風險評估”等3 項三級指標為1 項三級指標“患者潛在風險評估率”。拆分1 項指標，將“分診物品、設備配置完善”拆分為“急診預檢分診標準科學、明確”“評估物品、設備配置完善”。（3）增加5項指標：增加二級指標“溝通協調”和其下設的三級指標“與患者/家屬溝通有效率”“與急診醫(yī)護溝通、協作有效率”“與院內各部門溝通有效率”“與院外機構溝通有效率”，專家認為急診預檢分診的科學管理是為了保證患者的就診安全，有效的溝通協調應貫穿始終，保障整個流程的順暢。

第2 輪專家函詢問卷，刪除1 項變異系數＞0.250的三級指標“急診預檢分診投訴處理率”。最終確立了急診預檢分診質量評價指標體系，包括3 個一級指標、13 個二級指標、68 個三級指標。應用層次分析法確定各指標的權重并進行一致性檢驗，本研究所有指標的一致性比率均＜0.1，表明各項指標的權重判斷無邏輯錯誤，見表2。

表2 急診預檢分診質量評價指標體系及函詢結果

3 討論

3.1 急診預檢分診質量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性 本研究以Donabedian 的 “結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架廣泛查閱文獻，借鑒了《急診預檢分診專家共識》，并以國家相關醫(yī)療衛(wèi)生政策、標準規(guī)范與指導文件為政策導向提取了急診預檢分診相關評價指標，結合現場調研和半結構式訪談法，從急診醫(yī)、護、患角度了解對急診預檢分診質量的看法和建議，以補充文獻回顧的不足，保證擬定的指標體系初稿全面、系統、實用。采用德爾菲法開展了2 輪專家函詢，選擇了在工作年限、學歷、職稱等方面均具有代表性、權威性的20 名專家。2 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，權威系數分別為0.925、0.950，說明所遴選的函詢專家積極性和權威程度處于較高水平。2 輪專家函詢肯德爾和諧系數分別為0.170、0.196（P＜0.001），有研究認為肯德爾和諧系數在0.4～0.5 表明專家協調程度較好[8]，本研究遴選的專家從事的專業(yè)領域涵蓋了急診護理管理、急診臨床護理、急診醫(yī)療和急診教育，與本研究內容密切相關且熟悉?？铺攸c，由于分析角度各不同，且專家權威程度較高意見難以協調，導致肯德爾和諧系數不在此范圍，但P＜0.001，仍說明研究結果可靠。本研究將函詢結果和層次分析法結合，確定了各層級指標權重，所有指標的一致性比率均＜0.1，權重分配合理，將專家的主觀判斷進行量化處理，提高了研究結果的邏輯性和科學性[9]。

3.2 急診預檢分診質量評價指標體系的內容與權重分析

3.2.1 結構指標 結構指標主要評價實施急診預檢分診工作的基本條件，本研究結構指標包括4 個二級指標和22 個三級指標，涵蓋了急診預檢分診所需的空間環(huán)境、軟硬件配置、人員等要素。其中二級指標中權重最高的是“急診預檢分診資質”（0.370），三級指標中組合權重最高的是 “分診業(yè)務培訓次數/年”“分診業(yè)務培訓考核合格率”（0.041）。說明安排資歷高、能力強、經過良好培訓的具有分診資質的護士進行分診是分診質量的重要保障和關鍵因素[10]。分診護士是接觸急危重癥患者的第一人，其專業(yè)能力直接影響患者的安全[11]。有學者提出[12]，過度分診會導致急診醫(yī)療資源分配不合理，真正高?；颊叻炊赡艿貌坏阶銐虻募本荣Y源；分診不足可能導致急救時間延誤或危重患者漏診，造成嚴重后果，分診護士的水平與患者的安全息息相關。研究表明[13]制定統一的急診預檢分診崗位準入標準和進行系統、規(guī)范的分診業(yè)務培訓及考核，可以有效提高分診護士個人業(yè)務能力，培養(yǎng)良好的臨床思維，提高分診效能。

3.2.2 過程指標 本研究過程指標的構建參照了現場調研和半結構式訪談梳理的急診預檢分診流程，確立了“急診預檢分診行為規(guī)范”“充分評估”“正確分診”“預警”“候診管理”“應急反應”“溝通協調”7 個二級指標和38 個三級指標，強調對急診預檢分診流程關鍵節(jié)點的分診行為特征進行描述。劉偉等[14]研究結果確立的過程指標突出了分診?？颇芰?，與這種“?？菩汀敝笜讼啾?，本研究構建的“流程型”指標增加了過程質量監(jiān)控的可操作性,方便管理者在復雜的急診預檢分診流程中快速、準確地識別薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性地改進措施。二級指標中權重最大的是“應急反應”（0.285），由于急診科是兼具緊急性、突發(fā)性和不確定性的科室，急診預檢分診護士需要具備較強的應急反應能力，面對各類緊急情況可以作出快速、有效的應對，如合理調整分診策略、借助外援資源控制局面等[15]。三級指標中組合權重最高的是“患者病情變化應對與控制快速、有效”（0.461）。王蕾等[16]提出在實際的分診過程中，Ⅱ級病人和Ⅲ級病人是可以相互轉換的，由于沒有可靠的輔助工具來跟蹤和管理病人，護士對病情的管理相對靜態(tài)。因此現代分診注重二次分診和再評估，即初次分診完成后，在一定時間內或患者出現病情變化時再次評估患者，可防止患者在等候過程中因病情變化或初次分診錯誤等引起的猝死、傷殘。

3.2.3 結果指標 急診預檢分診質量結果評價主要體現在患者和護士的結局上。本研究結果指標包括2 個二級指標和8 個三級指標。二級指標“分診不良事件”權重高于“分診滿意度”，說明不良事件是結果評價的重點內容，這可能與急診科是高風險科室，不良事件發(fā)生率高，相對于滿意度，不良事件的負性影響更需關注有關。而急診預檢分診按照“輕重緩急”原則安排救治次序、分配醫(yī)療資源等具有倫理特殊性和敏感性[17]，使用滿意度這一指標充滿爭議。研究表明急診滿意度評價復雜，患者的病情嚴重程度、文化程度、信息需求、分診等候時間等因素都會影響滿意度[18-20]，但是在我國醫(yī)療質量評價中，滿意度已成為一項常規(guī)性指標，故本研究仍將其納入指標體系中。