早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)方案在心臟外科術(shù)后重癥患者中的應(yīng)用

熊厚仁，方迎迎，朱明華，郭蘭彩，倪秀梅，陳浩

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.心臟大血管外科ICU；b.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022；2.安徽省軍區(qū)合肥第四干休所 門診部，安徽 合肥 230031）

心臟外科術(shù)后重癥患者機體長期處于高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)，靜息能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解增加，容易導(dǎo)致營養(yǎng)高風(fēng)險和營養(yǎng)不良[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）為重癥患者入住重癥監(jiān)護病房24～48 h 內(nèi)，經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[2]。然而，喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）如腹脹、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃潴留等，常導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）喂養(yǎng)延遲或終止，影響目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)[3]。重癥超聲可視化技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對病情動態(tài)、多維度評估，常用于指導(dǎo)對重癥患者的精細(xì)化管理。因此，本研究基于重癥超聲，動態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險和耐受性，實施期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

采取便利抽樣方法，選取2021 年7 月-2022 年6 月合肥市某三級甲等醫(yī)院心臟外科ICU（cardiac surgery intensive care unit，CSICU）收治的心臟外科術(shù)后患者136 例。按入科時間分為標(biāo)準(zhǔn)組和分級組，其中2021 年7—11 月的68 例患者為標(biāo)準(zhǔn)組，2021年12 月—2022 年1 月為團隊培訓(xùn)干預(yù)期，2022 年2-6 月的68 例患者為分級組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過，并取得患者及家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡19～80 歲；（2）體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)患者；（3）改良危重患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查（modified nutrition risk in the critically ill score，mNutric 評分）≥5 分，且預(yù)計3 d 以上不能經(jīng)口進食；（4）急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評 分）≥8分；（5）預(yù)計在心臟外科ICU 治療時間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重營養(yǎng)障礙或消化道疾病、代謝性、消耗性疾病（消化性潰瘍穿孔、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等）；（2）長期使用激素或免疫抑制劑的患者；（3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血管活性藥物[去甲腎上腺素NE＞0.2 μg/（kg·min）]無法糾正[4]。2 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者一般資料比較

2 研究方法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)組干預(yù)方法 實施腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性常規(guī)干預(yù)策略，至患者7 d 內(nèi)成功達(dá)到目標(biāo)熱量。（1）喂養(yǎng)時機：血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下，術(shù)后24～48 h 內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）喂養(yǎng)途徑：術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管，誤吸高風(fēng)險患者，超聲引導(dǎo)下放置鼻腸管；（3）喂養(yǎng)速度：初始速度20～40 mL/h，最大速度不超過120 mL/h；（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床頭抬高30°～45°，根據(jù)患者病情實施床上肢體被動運動，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，20 min/次，2 次/d；（5）目標(biāo)熱量管理：1 周內(nèi)要求達(dá)到目標(biāo)熱量104.60～125.52 kJ/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/（kg·d）；（6）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑管理：現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度控制在37～40℃；（7）喂養(yǎng)不耐受管理：出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，出現(xiàn)腹瀉時更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，由醫(yī)師選擇使用藥物，癥狀緩解后重新開始腸內(nèi)營養(yǎng)；（8）誤吸集束化管理：氯已定口腔護理2 次/d，開放氣道患者行聲門下吸引，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），及時傾倒冷凝水，減少鎮(zhèn)靜催眠藥使用。

2.2 分級組干預(yù)方法 在標(biāo)準(zhǔn)組基礎(chǔ)上按照分級干預(yù)流程實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并對喂養(yǎng)不耐受癥狀實施分級干預(yù)，至患者7 d 內(nèi)成功達(dá)到目標(biāo)熱量，具體方案如下：

2.2.1 成立耐受性分級干預(yù)小組 小組成員包括：心臟外科ICU 主任、護士長各1 名，醫(yī)師3 名，營養(yǎng)師2 名，通過全國重癥超聲培訓(xùn)?？谱o士2 名，心肺康復(fù)?？谱o士2 名，專職護士5 名，康復(fù)治療師2名。由護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)小組工作、質(zhì)量控制；主任負(fù)責(zé)方案制定、組織多學(xué)科查房；醫(yī)師負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性診斷、喂養(yǎng)不耐受癥狀管理；營養(yǎng)師參與方案制定、營養(yǎng)知識培訓(xùn)；專職護士負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估、分級干預(yù)實施、耐受性評價及健康教育；康復(fù)治療師與心肺康復(fù)專科護士共同負(fù)責(zé)早期活動方案制定及實施；重癥超聲?？谱o士負(fù)責(zé)胃殘留量及股四頭肌床邊超聲監(jiān)測。

2.2.2 制定分級干預(yù)策略 （1）腹脹分級干預(yù)：專職護士監(jiān)測腹腔壓力，依據(jù)腹腔壓力分級實施干預(yù)策略。具體措施如下。①腹腔壓力=（12～15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）：增加腸內(nèi)營養(yǎng)速度；②腹腔壓力=（16～20）mmHg：減少腸內(nèi)營養(yǎng)速度50%，實施目標(biāo)導(dǎo)向早期活動[5]，由心肺康復(fù)專科護士、康復(fù)治療師共同對患者進行體適能評估，根據(jù)運動負(fù)荷評估結(jié)果開具運動處方，內(nèi)容包括：踝泵運動、坐位彈力帶抗阻訓(xùn)練、腳踏車訓(xùn)練等，循序漸進、逐級增量；③腹腔壓力=（21～25）mmHg：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，采取腹部按摩，每次5 min，2 次/d，聯(lián)合[6]新斯的明足三里穴位注射；④腹腔壓力＞25 mmHg：停止腸內(nèi)營養(yǎng)，采取可拆卸式芒硝腹帶（實用新型專利，專利號：ZL202220168024.8）進行芒硝外敷聯(lián)合肛管排氣、灌腸，每6 h 復(fù)測1 次腹腔壓力。（2）腹瀉分級干預(yù)：專職護士對不同性狀、容量的大便分別賦值[7]，根據(jù)總分實施干預(yù)策略。具體措施如下。①Ⅰ級(12～20 分)：增加腸內(nèi)營養(yǎng)速度；②Ⅱ級（21～30 分）：維持原腸內(nèi)營養(yǎng)速度；③Ⅲ級（31～40 分）：減少腸內(nèi)營養(yǎng)速度50%；④Ⅳ級（≥41 分）：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，由醫(yī)師選擇藥物治療，每6 h 評估1 次。（3）嘔吐分級干預(yù)：①Ⅰ級（惡心感但無嘔吐）：維持原腸內(nèi)營養(yǎng)速度；②Ⅱ級（惡心并伴嘔吐）：減少腸內(nèi)營養(yǎng)速度50%；③Ⅲ級（嘔吐且胃殘留量≥500 mL）：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，采取撳針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，聯(lián)合[8]胃復(fù)安足三里穴位注射，每側(cè)穴位5 mg，每6 h 評估1 次。（4）誤吸分級干預(yù)：①Ⅰ級（輕微誤吸，不伴隨咳嗽癥狀，誤吸量＜1 mL）：減少腸內(nèi)營養(yǎng)速度50%；②Ⅱ級（呼吸道內(nèi)抽吸出胃內(nèi)容物＞1 mL）：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，行支氣管肺泡灌洗，醫(yī)師選擇使用胃腸動力藥，每6 h 評估1 次。（5）胃潴留分級干預(yù)：應(yīng)用改良B 超胃竇單切面法每天測定空腹胃竇運動指數(shù)，以胃竇面積反映胃殘留量。重癥超聲專科護士采用Sonosite EDGE便攜式B 超儀，探頭頻率2～5 MHz，將患者上身抬高45°，取上腹正中劍突下，B 超探測以腸系膜上動脈、腹主動脈以及肝左葉作為標(biāo)志，做胃竇切面B超。自鼻胃管注入300 mL 溫開水快速充盈胃腔，連續(xù)記錄充盈后6 min 內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，以每2 min 胃竇收縮次數(shù)記為胃竇收縮頻率，并連續(xù)測量3 次胃竇最大舒張（S 舒張）和最小收縮（S 收縮）面積，計算胃竇平均面積變化△S=（S 舒張—S 收縮），用△S/S舒張代表胃竇收縮幅度，空腹胃竇運動指數(shù)=胃竇收縮頻率×胃竇收縮幅度。專職護士依據(jù)空腹胃竇運動指數(shù)值調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度，具體如下[9]：①空腹胃竇運動指數(shù)＜0.4，腸內(nèi)營養(yǎng)速度為20～30 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)總量可為500 mL/d；②≥0.4～＜0.8 時，腸內(nèi)營養(yǎng)速度為40～60 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)總量可為1 000 mL/d；③≥0.8 時，腸內(nèi)營養(yǎng)速度＞70 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)總量可為≥1 500 mL/d。

2.2.3 制定分級干預(yù)流程 （1）全面評估：心臟外科患者術(shù)后24 h 內(nèi)，專職護士應(yīng)用mNutric 評分量表完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，應(yīng)用APACHEⅡ評分量表完成病情危重程度評估；（2）分級干預(yù)：mNutric 評分≥5分且APACHEⅡ評分≥8 分的患者，由護士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)成員，組織多學(xué)科會診，根據(jù)喂養(yǎng)不耐受癥狀實施分級干預(yù)，直至達(dá)到目標(biāo)熱量；（3）綜合評價：重癥超聲?？谱o士測量股四頭肌的肌肉大小，專職護士收集整理患者全部資料，建立檔案管理；（4）質(zhì)量控制：護士長每周五組織疑難病例討論會議，主管醫(yī)生、責(zé)任組長分別匯報分管患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性管理過程中存在的問題，提出整改措施，并達(dá)成共識，進行質(zhì)量持續(xù)改進。具體流程見圖1。

圖1 分級干預(yù)流程圖

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 腸道耐受性指標(biāo)：記錄2 組患者喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況，包括腹脹、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃潴留。符合其中至少1 項即喂養(yǎng)不耐受，未出現(xiàn)上述情況則為耐受。耐受百分率=(總例數(shù)-不耐受例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.3.2 營養(yǎng)指標(biāo)：2 組患者于術(shù)后第7 天完成右側(cè)大腿股四頭肌超聲檢查。為減少人為誤差，由不參與研究的重癥超聲?？谱o士進行，包括股直肌橫截面積（RF-CSA）、股直肌厚度（RF-MLT）、股中間肌厚度（VI-MLT）。采用Sonosite EDGE 便攜式B 超儀，探頭頻率6～13 MHz，患者取仰臥位，雙下肢生理狀態(tài)自然伸直，探頭垂直放于患者右側(cè)下肢髂前上棘與髕骨上緣的中下1/3 處，調(diào)整探頭位置使圖像同時顯示股直肌和股中間肌。股直肌厚度：呈高回聲筋膜間的內(nèi)部垂直距離；股直肌橫截面積：沿股直肌筋膜描繪出的橫截面積；股中間肌厚度：股骨正上方股中間肌筋膜間垂直距離。每個時間點，均重復(fù)測量3次，最終取平均值。

2.3.3 其 他：（1）記 錄2 組 患 者 術(shù) 后 第7 天 的mNUTRIC 評分、APACHEⅡ評分及SOFA 評分分值；（2）記錄2 組患者目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時間、機械通氣時間及ICU 監(jiān)護時間。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016 錄入數(shù)據(jù)，IBM SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的采用中位數(shù) （四分位數(shù)）進行描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間不耐受癥狀比較 分級組不耐受癥狀和不耐受病例數(shù)均低于標(biāo)準(zhǔn)組，耐受率高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀比較（例，%）

3.2 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 分級組股直肌橫截面積、股直肌厚度、股中間肌厚度超聲檢查均高于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）；分級組mNutric 評分、目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時間低于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

3.3 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

分級組APACHEⅡ評分、SOFA 評分、機械通氣時間及ICU 監(jiān)護時間均低于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組心臟外科術(shù)后重癥患者預(yù)后指標(biāo)比較

4 討論

4.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)能改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性 本研究中，分級組喂養(yǎng)不耐受癥狀病例數(shù)均低于標(biāo)準(zhǔn)組，表明分級組干預(yù)措施能夠明顯改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。分析原因主要包括：每6 h 評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，實施分級干預(yù)，化被動為主動，有效提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[10]；有效的早期活動可改善腸麻痹，加快新陳代謝，降低腹脹及誤吸發(fā)生率，促進胃腸蠕動及胃腸功能恢復(fù)，提高胃動力，減少胃潴留的發(fā)生[11]。此外，蘇小平等[12]構(gòu)建喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型證實，APACHEⅡ評分越高，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險越大。本研究中，標(biāo)準(zhǔn)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高于分級組。分析原因可能為：體外循環(huán)引發(fā)非生理性組織低灌注，胃腸道微循環(huán)灌注不良，胃腸蠕動減緩，導(dǎo)致耐受性下降，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增高。

4.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)能改善營養(yǎng)狀況 由于全身炎癥反應(yīng)和器官功能障礙，白蛋白、前白蛋白、C-反應(yīng)蛋白等常規(guī)化驗不能作為評估當(dāng)前營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)[13]。本研究中，應(yīng)用重癥超聲觀測股四頭肌肌肉大小評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，分級組股直肌橫截面積、股直肌厚度、股中間肌厚度均高于標(biāo)準(zhǔn)組，表明分級組干預(yù)方式在改善患者營養(yǎng)狀況方面效果明顯。分析原因主要包括：分級組根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，制定出更合理的營養(yǎng)支持方案，提高整蛋白制劑、氮源制劑的攝入量，在修復(fù)腸道黏膜同時促進物質(zhì)和營養(yǎng)元素的消化與吸收，為機體提供必需營養(yǎng)素，促進肌肉蛋白質(zhì)合成[14]；目標(biāo)導(dǎo)向早期活動在積極緩解患者腹脹同時，也可減少骨骼肌肉的分解，減少蛋白質(zhì)分解[15]。此外，分級組mNutric 評分、目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時間均低于標(biāo)準(zhǔn)組，表明分級組干預(yù)方式具有更高效地喂養(yǎng)，有助于降低患者營養(yǎng)不良風(fēng)險。分析原因主要為：分級組采取分級干預(yù)措施，包括適當(dāng)降低腸內(nèi)營養(yǎng)速度、使用胃腸動力藥物及更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，避免盲目暫?；蚪K止腸內(nèi)營養(yǎng)，縮短目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時間，降低營養(yǎng)風(fēng)險。

4.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級干預(yù)能改善疾病預(yù)后 張娟等[16]在151 例急性胰腺炎患者回顧性分析研究中指出，APACHEⅡ和SOFA 評分對重癥患者病情嚴(yán)重程度有預(yù)測價值。本研究中，分級組APACHEⅡ評分、SOFA 評分均低于標(biāo)準(zhǔn)組，表明分級組能夠明顯改善患者預(yù)后。分析原因主要為：分級組明顯改善喂養(yǎng)不耐受癥狀，保證腸內(nèi)營養(yǎng)實施的連續(xù)性，進而保護腸黏膜屏障，降低內(nèi)毒素的吸收；改善胃腸黏膜血液灌注，防止細(xì)菌遷移，減少機體炎性反應(yīng)，防止機體多器官功能不全。此外，分級組機械通氣時間、ICU 監(jiān)護時間均低于標(biāo)準(zhǔn)組，分析原因主要包括：重癥超聲專科護士評估胃殘留量及股四頭肌大小，助力可視化精準(zhǔn)診療，加快康復(fù)進程[17]；心肺康復(fù)專科護士實施早期活動能夠改善機械通氣患者的通氣狀態(tài)及康復(fù)積極性，有利于早日撤機[18]；根據(jù)喂養(yǎng)不耐受癥狀實施分級護理，動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施，避免護理不足或護理過度，提高護理效果[19]。由此可見，本研究充分體現(xiàn)護理工作的專業(yè)價值，提升重癥護理質(zhì)量，促進患者康復(fù)。

[致謝] 感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科二病區(qū)李鑫老師在本次研究過程中給予的指導(dǎo)和幫助!