養(yǎng)陰清熱中藥?kù)F化聯(lián)合穴位按摩對(duì)干燥綜合征患者口干癥狀的影響

吳先琴，諶曦，劉磊，王善萍，羅曼，黃麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230012）

干燥綜合征（sjogren’s syndrome, SS）多發(fā)于40歲以上女性，我國(guó)人群患病率為0.29%～0.77%，男女發(fā)病率比約為1∶（9～20）[1]。干燥綜合征患者約80%有顯著的口干癥狀，作為患者就醫(yī)的首要原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，干燥綜合征發(fā)病機(jī)制尚不明確，根據(jù)最新的國(guó)際診療指南[3]，西醫(yī)在改善口干癥狀方面仍以對(duì)癥替代治療為主，采用口腔噴霧劑、凝膠和漱口水的方法獲得，部分搭配使用毒蕈堿激動(dòng)劑，例如毛果蕓香堿或溴己新、N-乙酰半胱氨酸等促分泌劑，但此類藥物具有較多使用限制，且易復(fù)發(fā)[4]。干燥綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，素體陰虛、陰液虧虛為其本，燥邪侵襲為其標(biāo)，養(yǎng)陰清熱是其治療大法[5]。但治療上多采用口服中藥湯劑，中醫(yī)外治法包括穴位注射、中藥外敷等，長(zhǎng)期使用難以耐受，均存在一定局限性?！端貑枴そ?jīng)絡(luò)別論篇》云，“飲入胃，游氣溢，上輸脾，氣散精，上歸肺，通過調(diào)節(jié)水經(jīng)，下膀胱......”津液在脾胃中產(chǎn)生，在肺中運(yùn)輸，在腎中排泄[6]。承漿穴，歸屬任脈，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈和督脈四經(jīng)的交會(huì)穴；列缺穴，乃手太陰肺之絡(luò)；照海穴，屬足少陰腎經(jīng)。按摩此三穴起到益氣養(yǎng)陰健脾、清熱瀉火，宣發(fā)肺氣，從而通調(diào)水道滋養(yǎng)腎臟、使得腎臟中津液上傳于口，達(dá)到生津止渴緩解口干療效[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道中藥?kù)F化吸入聯(lián)合艾拉莫德能明顯緩解干燥綜合征口干癥[8]，中藥口腔霧化聯(lián)合穴位按摩對(duì)緩解口干方面報(bào)道較為少見。本研究采用養(yǎng)陰清熱中藥?kù)F化吸入聯(lián)合穴位按摩干預(yù)干燥綜合征患者的口干燥癥，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 利用便利抽樣法，選取2021 年6月—2022 年2 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的干燥綜合征患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2016 年ACR/EULAR 推薦的干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)》的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡18～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及肝腎功能損害；（2）孕婦或哺乳期女性；（3）精神病患者或不能配合治療者。

根據(jù)橫斷面研究樣本量估算公式，文獻(xiàn)研究干燥綜合征發(fā)病率為0.29%～0.77%[1]，參照如下計(jì)算公式[10]

取α=0.05，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)允許誤差d=1.9%，置信度U=1.96，計(jì)算得出樣本量n=60 例，加5%可能脫落的病例數(shù)，因此，共納入樣本64 例。將符合標(biāo)準(zhǔn)的64例患者，按入院順序從1～64 編號(hào)，采用SPSS 20.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，并將隨機(jī)數(shù)字從小到大排序，對(duì)應(yīng)序號(hào)1～32 的患者為觀察組，33～64 的患者為對(duì)照組。干預(yù)過程中，對(duì)照組1 例患者因口干癥狀嚴(yán)重，服藥后無法緩解而脫落，1 例因不能耐受干預(yù)措施而剔除；觀察組2 例患者因不能堅(jiān)持干預(yù)而剔除。最終納入60 例患者，每組各30 例。2 組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)證型、炎癥指標(biāo)（血沉、超敏C 反應(yīng)蛋白）、免疫指標(biāo)（免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、補(bǔ)體3、補(bǔ)體4）、特異性抗體指標(biāo)（抗干燥綜合征A抗體、抗干燥綜合征B 抗體）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021AHXJS52），所有患者均表示同意簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑予口服白芍總苷膠囊0.3 g（寧波利華制藥有限公司，國(guó)家藥品審批字h20055058，規(guī)格0.3 g，60 片），2 片/次，2 次/d，治療2 周。白芍總苷膠囊為純中藥制劑，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用，對(duì)治療干燥綜合征有重要價(jià)值[11]。注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生，每日3餐后用溫開水漱口。服藥2 周后患者口干癥狀嚴(yán)重、無法緩解予退出研究且延長(zhǎng)治療時(shí)間，必要時(shí)由?？漆t(yī)生進(jìn)行判斷是否加用免疫抑制劑等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予養(yǎng)陰清熱方（組成：石斛、麥冬、密蒙花、薄荷）顆粒劑口腔霧化，聯(lián)合穴位按摩（選穴：承漿穴，雙側(cè)列缺穴，雙側(cè)照海穴）。

1.2.2.1 養(yǎng)陰清熱中藥口腔霧化 采用國(guó)產(chǎn)一次性使用吸氧裝置（霧化器）（產(chǎn)品批號(hào)：20210206），養(yǎng)陰清熱方使用中藥配方顆粒劑（廣東一方制藥有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào): 廣東20110214）。（1）藥物制備：石斛、麥冬、密蒙花和薄荷配方顆粒劑各1 袋（相當(dāng)于含石斛10 g、麥冬20 g、密蒙花10 g 和薄荷6 g中藥飲片），加入7 mL 熱水中，充分搖勻溶解。（2）操作方法：將藥液注入噴霧器藥杯中，連接氧氣流量表，打開氣源開關(guān)，調(diào)至4 L/min，霧化器口含嘴噴出<5 μm 均勻細(xì)微的中藥?kù)F化液，患者張口吸入即可。每次霧化20 min，1 次/d，2 周為1 個(gè)療程。（3）注意事項(xiàng)：吸入前應(yīng)清除口腔內(nèi)分泌物及食物殘?jiān)牒笫诒苊馑幬镌诳谇痪奂?；飯前或飯后半小時(shí)進(jìn)行操作。

1.2.2.2 穴位按摩 所取穴定位均參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位（2006 年版）》[12]，每日口腔霧化操作結(jié)束后由研究者指導(dǎo)患者穴位按摩。（1）研究者借助人體穴位彩色圖譜，講解穴位按摩方法，包括穴位的定位、按摩手法、力度等[13]。結(jié)合多媒體幻燈片，由本研究組護(hù)士示范、指導(dǎo)患者選穴及按揉方法。（2）研究人員在患者身上演示穴位選擇和按摩技術(shù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行操作。在按摩過程中，了解患者對(duì)穴位按摩知識(shí)和感受的掌握程度。（3）取穴定位：承漿穴（面部，頦唇溝的正中凹陷處），列缺穴 （雙前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸），照海穴（雙足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖下方凹陷處）。（4）按摩手法：清潔雙手后，患者取仰臥位或坐位，自行用雙手食指指腹順時(shí)針旋環(huán)、依次按揉承漿穴、列缺穴、照海穴，按揉時(shí)指腹緊貼皮膚，力度輕揉至局部皮膚微微發(fā)紅，以感到局部有酸、麻、脹等得氣反應(yīng)為有效。每次每穴按揉3 min，1 次/d，共按摩2 周。（5）注意事項(xiàng)：操作前患者修剪指甲，防止損傷皮膚；穴位定位時(shí)如局部皮膚有皮損、水皰、瘀點(diǎn)瘀斑時(shí)應(yīng)注意避開；操作過程中用力均勻，避免用力過猛；操作后休息，注意保暖，避免受涼。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 口干渴程度評(píng)分表 源量表由Thomson 等于2000 年編制，朱傳馨等[14]于2010 年漢化，本研究采用俞潔等[15]2016 年的改良版，通過8 個(gè)條目反映口干對(duì)患者咀嚼、吞咽、進(jìn)食、說話、睡眠及休息時(shí)口腔舒適度的影響。每個(gè)條目由患者根據(jù)自身口渴感覺，在10 cm VAS 尺上標(biāo)記位置并記錄相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。量表最左邊的0 分表示無口干感覺，即“不干燥、潮濕”；量表最右邊的10 分表示口干癥狀嚴(yán)重，即“非常干燥，不舒服”?？偡?0 分，得分越高表示口干渴造成的不適感越嚴(yán)重。統(tǒng)一由護(hù)士予干預(yù)前、干預(yù)2 周末各評(píng)估1 次。

1.3.2 唾液流率 指在靜息狀態(tài)下一定時(shí)間內(nèi)唾液的分泌量[16]，主要評(píng)估患者唾液腺分泌功能。檢測(cè)前患者靜坐10 min，收集10～15 min 內(nèi)流出的全部唾液于清潔量杯內(nèi)，測(cè)量唾液分泌量。健康人全部唾液流率＞15 mL/15 min，＜0.1 mL/min 為流率低下[16]。予干預(yù)前，干預(yù)2 周末各測(cè)量1 次。

1.4 質(zhì)量控制 本研究參考《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用手冊(cè)》[17]中藥?kù)F化吸入和穴位按摩操作流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，選擇4 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入、口干渴程度評(píng)分及測(cè)量唾液流率，并指導(dǎo)患者進(jìn)行穴位按摩操作，確保操作規(guī)范。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，同組干預(yù)前后的比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2 組干燥綜合征患者口干渴程度評(píng)分、唾液流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，2 組干燥綜合征患者較干預(yù)前口干渴程度評(píng)分均降低，唾液流率增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；干預(yù)2 周末觀察組患者口干渴程度評(píng)分低于對(duì)照組，唾液流率高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)2 周末2 組干燥綜合征患者口干渴程度評(píng)分及唾液流率的比較（±S）

表2 干預(yù)前、干預(yù)2 周末2 組干燥綜合征患者口干渴程度評(píng)分及唾液流率的比較（±S）

口干渴程度評(píng)分（分）唾液流率（mL/10 min）組別 n t P t P觀察組對(duì)照組30 30 8.728 8.462＜0.001＜0.001 11.722 8.494＜0.001＜0.001 tP干預(yù)前6.20±1.45 6.13±1.60 0.170 0.866干預(yù)2 周末3.60±1.22 5.03±1.40 4.224＜0.001干預(yù)前0.56±0.23 0.49±0.19 1.353 0.181干預(yù)2 周末1.52±0.42 0.90±0.30 6.546＜0.001

3 討論

3.1 養(yǎng)陰清熱中藥?kù)F化聯(lián)合穴位按摩能促進(jìn)干燥綜合征伴口干癥患者的唾液分泌，效果優(yōu)于口服白芍總苷膠囊 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2 組干燥綜合征患者唾液流率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，觀察組干燥綜合征伴口干癥患者唾液流率高于對(duì)照組（P＜0.001）。究其可能原因，養(yǎng)陰清熱方中麥冬味甘性平，歸肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺生津功效；石斛性味微寒，歸胃、腎經(jīng)，為治陰虛痹癥之要藥；《綱目拾遺》上記載該藥具有“清胃除虛熱，生津……開胃健脾”之效；可益胃生津，滋陰潤(rùn)燥；密蒙花性味甘、寒，歸肝經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)密蒙花具有清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥功效[18]；薄荷性味辛、涼，歸肺、肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽止渴之效。薄荷提取物具有抗菌、抗炎、抗氧化等藥理活性[19]。四藥合用標(biāo)本兼顧，共奏滋陰清熱、生津潤(rùn)燥之功。采用此方進(jìn)行霧化，將藥液分裂成均勻細(xì)微的霧狀顆粒，使藥物有效成分充分、直接作用于唾液腺黏膜（兩側(cè)臉頰腮腺及舌下腺），刺激腺體分泌唾液，可有效避免口服中藥對(duì)患者口腔粘膜、消化道的刺激及肝臟的首過效應(yīng)，提高藥物的利用率。另一方面，基于中醫(yī)“整體觀念”，兼顧表里的特點(diǎn)，配合穴位按摩起到協(xié)同增效之功效。穴位按摩以足陽(yáng)明經(jīng)為主，有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)為輔，在選擇穴位時(shí)，以口腔周圍為主，以四肢遠(yuǎn)端為輔，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究中，承漿穴，具有清熱利咽、生津斂液的作用。列缺穴，具有清熱解表、通經(jīng)活絡(luò)、緩解口干的作用。照海穴，具有清熱利咽、生津斂液的作用。此三穴亦經(jīng)過舌下、舌咽、口腔腺體等神經(jīng)末梢，按摩可刺激相應(yīng)神經(jīng)末梢，體現(xiàn)中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的特點(diǎn)[20]。三穴聯(lián)用以固攝腎氣、促進(jìn)肺氣宣發(fā)蕭降及通調(diào)水道、調(diào)節(jié)胃陰氣血，促進(jìn)津液生成與輸布；使人體血脈融會(huì)貫通、相互滋養(yǎng)全身陰氣、增進(jìn)面部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)口腔唾液分泌，提高臨床療效。而對(duì)照組口服白芍總苷膠囊也能提高唾液分泌，其主要成分是白芍總苷，有斂陰養(yǎng)血、收汗柔肝，起到免疫調(diào)節(jié)、減輕機(jī)體炎癥功效[21]。

3.2 養(yǎng)陰清熱中藥?kù)F化聯(lián)合穴位按摩能降低干燥綜合征患者口干癥的口干渴程度評(píng)分，效果優(yōu)于口服白芍總苷膠囊 表2 結(jié)果顯示，干預(yù)前，2 組干燥綜合征患者口干渴程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，觀察組患者口干渴程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001）。究其可能原因，霧化中藥以養(yǎng)陰清熱為基本原則，采用它對(duì)唾液腺體進(jìn)行局部霧化干預(yù)具有顆粒細(xì)小、分布均勻等特點(diǎn)[22]，因此，當(dāng)藥液接觸到口腔唾液腺黏膜后，均勻的刺激使兩側(cè)腮腺和舌下腺分泌大量唾液，使整個(gè)口腔迅速充滿唾液，滋潤(rùn)干燥的口腔黏膜，減輕患者的主觀口干感覺。配合口周、雙前臂及足部周圍穴位按摩的物理刺激可調(diào)節(jié)體液循環(huán)和神經(jīng)反射，并通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，刺激氣血運(yùn)行、改善經(jīng)絡(luò)循環(huán)，不僅能濡養(yǎng)陰氣陰液，而且也能提高患者機(jī)體陰陽(yáng)平衡后津液的分泌及輸布，達(dá)到扶正驅(qū)邪、通經(jīng)活絡(luò)的功效，從而使口干渴癥狀改善顯著而持久。基于以上理論，本研究以益氣養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)燥為原則；在口服白芍總苷膠囊調(diào)節(jié)免疫的基礎(chǔ)上，應(yīng)用養(yǎng)陰清熱中藥口腔霧化及穴位按摩；一方面直接刺激口腔腺體分泌；一方面兼顧刺激經(jīng)絡(luò)循行，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；總體達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)，養(yǎng)陰生津的目的。不僅能有效調(diào)節(jié)干燥綜合征患者的免疫功能，還能明顯改善口腔干燥癥狀，故觀察組降低口干渴程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

4 本研究的不足

本研究不足之處在于樣本量較小、觀察時(shí)間短、研究中心單一，下一步將擴(kuò)大臨床樣本量，開展多中心臨床觀察研究，同時(shí)納入實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患者生活質(zhì)量評(píng)分，以期為中醫(yī)藥治療干燥綜合征提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。