后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素分析

戚春霞 張雅芝 厲春林 楊琴 李月婷 高亭 杜曉亮

Abstract? Objective：To investigate the status quo and risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery，and to provide reference for early intervention of dysphagia and optimization of postoperative rehabilitation.Methods：A total of 290 patients admitted to our hospital for posterior cranial fossa surgery from January to September 2021 were selected as the research objects.The general information and related indicators of swallowing disorders were collected.Standardized Swallowing Assessment was used to evaluate patients 4 h after tracheal intubation was removed.Logistic regression analysis was used to screen the main risk factors，and ROC curve and swallowing function recovery time curve were drawn.Results：There were 113 patients had dysphagia，accounting to 38.97%.The recovery time of swallowing function was （9.49±10.06） days.Logistic regression showed that lesion size and grade of facial paralysis were risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Conclusion：The incidence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery was relatively high.Lesion range and facial paralysis grade could be used to diagnose the occurrence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Nursing staff should pay attention to the swallowing function of patients after posterior cranial fossa lesion and implement nursing intervention early.

Keywords? posterior cranial fossa lesion； dysphagia； risk factors； recovery time； nursing

摘要? 目的：調(diào)查后顱窩術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素，為早期干預(yù)吞咽障礙和優(yōu)化術(shù)后康復(fù)方案提供參考。方法：選擇2021年1月—9月在我院住院的后顱窩手術(shù)治療病人290例為研究對(duì)象，收集病人一般資料及吞咽障礙相關(guān)指標(biāo)，對(duì)拔除氣管插管后4 h的病人使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。采用Logistic回歸分析篩選主要危險(xiǎn)因素，并繪制受試者工作特征曲線（ROC）和吞咽功能恢復(fù)時(shí)間曲線。結(jié)果：290例后顱窩術(shù)后病人中113例（38.97%）發(fā)生吞咽障礙，吞咽功能恢復(fù)時(shí)間為（9.49±10.06）d。Logistic回歸結(jié)果顯示，病變部位大小及面癱分級(jí)是后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生率較高，病變范圍和面癱分級(jí)可聯(lián)合診斷后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)重視后顱窩病變術(shù)后病人的吞咽功能，早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

關(guān)鍵詞? 后顱窩病變；吞咽障礙；危險(xiǎn)因素；恢復(fù)時(shí)間；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.006

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[1]。吞咽障礙分原發(fā)性吞咽障礙和獲得性吞咽障礙，前者病因不明，后者主要由疾病、治療、醫(yī)源性因素導(dǎo)致[2?3]。后顱窩是小腦幕下包括腦組織和腦神經(jīng)的區(qū)域[4]，由于腫瘤與舌咽、迷走、舌下等后組腦神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)切除時(shí)容易損傷或牽拉后組腦神經(jīng)，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、吞咽障礙等后組腦神經(jīng)受損癥狀[5]。獲得性吞咽障礙是后顱窩腫瘤術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，可引起誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響病人的預(yù)后[6?8]。持續(xù)性的吞咽障礙是病人28 d和90 d病死率獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。臨床護(hù)理工作者了解后顱窩術(shù)后病人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素及恢復(fù)狀況，有針對(duì)性地及早給予有效措施，是目前迫切需要解決的問(wèn)題。因此，本研究旨在了解后顱窩手術(shù)后獲得性吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及吞咽功能恢復(fù)時(shí)間，以期早期識(shí)別吞咽障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥，為進(jìn)一步制定針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方案和吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方案提供科學(xué)依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年1月—2021年9月武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的后顱窩病變術(shù)后病人290例為調(diào)查對(duì)象，其中男112例，女178例；年齡18～73歲，平均48.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②后顱窩手術(shù)后病人；③全身麻醉手術(shù)后插管病人；④評(píng)估時(shí)意識(shí)清楚，能理解并執(zhí)行研究者的指令；⑤拔除氣管插管后使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表；⑥知情同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前存在影響吞咽功能的其他疾病者，如頸部手術(shù)、帕金森病、腦血管意外、神經(jīng)肌肉疾病、口咽或食管腫瘤等；②不能配合完成評(píng)估者；③資料不全。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料及臨床相關(guān)資料 采用自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表收集入組病人的一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、吞咽相關(guān)資料、藥物使用情況等。一般人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、吸煙史、慢性病史；疾病相關(guān)資料包括病變部位、術(shù)中插管種類、是否再次置管、是否氣管切開、是否鼻飼管置管、是否使用抑酸藥、是否使用抗癲癇藥物、House?Brackmann面癱分級(jí)（HB分級(jí)）、是否使用鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后肺部感染、病變范圍、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、插管時(shí)長(zhǎng)、鼻飼管置管時(shí)長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、氣管切開時(shí)長(zhǎng)等。

1.2.2 吞咽功能 電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）是國(guó)際公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。但VFSS要求病人必須能保持坐位或站立位，且需要在放射科進(jìn)行，有輻射暴露的危險(xiǎn)，對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后病人尤其是重癥恢復(fù)期病人而言，因病人耐力不足，常規(guī)實(shí)施該項(xiàng)檢查有難度而缺乏適用性。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA），此量表是專門用于評(píng)定病人吞咽功能的床旁評(píng)估工具。以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA量表的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.1%[11]。SSA包含3個(gè)階段：第1階段為臨床評(píng)估，包括意識(shí)、控制頭部直立坐位、呼吸模式、唇攏、軟腭對(duì)稱、咽反射、喉功能和自主咳嗽能力8個(gè)方面，總分8～23分；第2階段為吞水試驗(yàn)，協(xié)助病人取直立坐位后吞咽5 mL水，總分5～11分，觀察是否有口角漏水、重復(fù)吞咽、咳嗽、氣促、喘鳴、聲音沙啞等情況，重復(fù)3次，能完成2次及以上則可進(jìn)入下一階段；第3階段為讓病人自由飲水60 mL，觀察是否能全部飲完，吞咽需要的時(shí)間，吞咽過(guò)程中有無(wú)咳嗽、喘鳴、聲音沙啞情況等，總分為5～12分。以上評(píng)定內(nèi)容任何一項(xiàng)指標(biāo)異常，即可推斷病人存在吞咽功能障礙。該量表最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差[12]。本研究將吞咽功能恢復(fù)定義為SSA評(píng)分18分。

1.3 資料收集方法 建立研究團(tuán)隊(duì)，由所屬病區(qū)經(jīng)過(guò)康復(fù)專科護(hù)士培訓(xùn)并通過(guò)SSA使用考核的護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生組成。對(duì)后顱窩病變病人通過(guò)從入院到出院進(jìn)行全程個(gè)案跟蹤及查閱手術(shù)單、麻醉單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行資料收集。關(guān)于拔除氣管插管后吞咽障礙評(píng)估的最佳時(shí)間目前尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。Leder等[13]調(diào)查結(jié)果顯示，病人在拔管后2～4 h，甚至是1 h立即進(jìn)行吞咽功能篩查評(píng)估是安全、可行的。結(jié)合本中心臨床特點(diǎn)及實(shí)踐情況，本研究選擇在拔管后4 h對(duì)其進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。對(duì)于SSA>18分病人，以拔除插管4 h未實(shí)施進(jìn)食前的首次評(píng)估作為吞咽障礙的時(shí)間起點(diǎn)，隨后由本病區(qū)的康復(fù)?？谱o(hù)士每日09：00～11：00進(jìn)行SSA評(píng)估，直至病人吞咽功能恢復(fù)正?；蛑两匚彩录床∪顺鲈夯蛩劳?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。后顱窩病變獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素首先利用單因素分析進(jìn)行變量篩選，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析，采用Kaplan?Meier方法繪制吞咽功能恢復(fù)時(shí)間曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 后顱窩術(shù)后病人基本信息及其獲得性吞咽障礙影響因素的單因素分析 290例病人中吞咽障礙113例（38.97%），吞咽障礙組與無(wú)吞咽障礙組病人臨床資料比較見表1。

2.2 后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人影響因素的單因素Logistic回歸分析 針對(duì)后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人基本信息及危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示鼻飼管置管[OR值為12.799（5.473，29.933）]、使用鎮(zhèn)靜藥[OR值為3.485（1.429，8.400）]、病變部位大小[OR值為1.023（1.001，1.045）]、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[OR值為1.323（1.172，1.493）]、插管時(shí)長(zhǎng)[OR值為1.069（1.027，1.112）]、鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)[OR值為1.091（1.036，1.149）]、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)[OR值為1.226（1.121，1.341）]、HB分級(jí)[OR值為6.947（3.722，12.967）]為危險(xiǎn)因素（P<0.05），使用抑酸藥[OR值為0.430（0.263，0.703）]為保護(hù)因素（P<0.05）。

2.3 后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人影響因素的多因素Logistic回歸分析及后顱窩吞咽障礙診斷模型的建立 為了進(jìn)一步探究后顱窩吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立后顱窩吞咽障礙的診斷模型，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果見表2。根據(jù)多因素Logistic回歸的分析結(jié)果，將病變部位大小、HB分級(jí)納入后顱窩吞咽障礙的診斷模型，受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）為0.794（0.728，0.860），見圖1。

2.4 后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間曲線 后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間曲線見圖2，結(jié)果顯示，后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間為1～49（9.49±10.06）d，差異較大。

3? 討論

3.1 后顱窩病變術(shù)后獲得性吞咽障礙發(fā)生率較高 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于獲得性吞咽障礙的護(hù)理研究日趨增多，但多數(shù)集中在對(duì)ICU病人以及腦卒中病人的研究，針對(duì)后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的護(hù)理研

究較少。后顱窩腫瘤與后組腦神經(jīng)關(guān)系密切，病人術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高[14]。后顱窩位置深、空間小，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中因牽拉后組腦神經(jīng)以及術(shù)后腦水腫壓迫后組腦神經(jīng)，都會(huì)增加獲得性吞咽障礙的發(fā)生率。Starmer等[15]研究顯示，31%的橋小腦角病變病人手術(shù)后出現(xiàn)了吞咽障礙問(wèn)題。任琳等[16]調(diào)查了168例橋小腦角腫瘤病人，有54例（32.1%）病人發(fā)生獲得性吞咽障礙。隨著顯微外科和神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，后顱窩手術(shù)對(duì)后組腦神經(jīng)的損傷已經(jīng)明顯減小，但術(shù)后72 h至1周是仍然是反應(yīng)性腦水腫的高峰期，不可避免的腦組織水腫壓迫后組顱神經(jīng)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。留置胃管時(shí)間≥72 h的病人拔管后發(fā)生吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是留置時(shí)間<72 h病人的3.473倍[17]。本研究結(jié)果顯示，后顱窩術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生率為38.97%，接近文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果。原因可能是：當(dāng)病人置入胃管時(shí)因胃管型號(hào)或材質(zhì)的不同對(duì)鼻腔、咽喉部黏膜造成不同程度的損傷，置入胃管后病人會(huì)表現(xiàn)出異物感、咽喉疼痛、聲音嘶啞等不適，在實(shí)施吞咽障礙飲水篩查試驗(yàn)時(shí)有可能出現(xiàn)帶管狀態(tài)下的飲水篩查假陽(yáng)性表現(xiàn)。建議關(guān)注后顱窩術(shù)后病人是否存在吞咽障礙問(wèn)題，常規(guī)實(shí)施術(shù)后吞咽障礙篩查，在病情允許情況下盡早拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

3.2 后顱窩術(shù)后病人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素 本研究通過(guò)Logistic逐步回歸法，最終病變部位大小和HB分級(jí)納入后顱窩吞咽障礙的診斷模型[AUC=0.794（0.728，0.860）]，模型診斷效果較好，對(duì)于后顱窩病變獲得性吞咽障礙發(fā)生有診斷價(jià)值。

3.2.1 后顱窩病變范圍越大越容易發(fā)生術(shù)后獲得性吞咽障礙 病變范圍越大，對(duì)周圍神經(jīng)推擠，尤其是面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等后組腦神經(jīng)的推擠和壓迫的可能性越大，發(fā)生吞咽障礙的可能性越大；同時(shí)，病變部位越大，手術(shù)難度越大，手術(shù)時(shí)間也越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生周圍神經(jīng)水腫的可能性越大，出現(xiàn)吞咽障礙的可能性也越大。吞咽困難的高危病人在進(jìn)食前必須進(jìn)行吞咽評(píng)估與篩查[18]。

3.2.2 面癱越嚴(yán)重的后顱窩病變病人越容易發(fā)生術(shù)后獲得性吞咽障礙 有研究顯示，HB分級(jí)評(píng)分高者，更有可能出現(xiàn)吞咽困難[8]，腦神經(jīng)與吞咽過(guò)程密切相關(guān)[19]。面神經(jīng)是混合神經(jīng)，當(dāng)面神經(jīng)損傷后，面肌、口唇肌麻痹，使吞咽的口腔準(zhǔn)備階段出現(xiàn)障礙，病人在吞咽時(shí)對(duì)食團(tuán)的控制能力下降，嘴唇閉合無(wú)力而不能將食物維持在口中。進(jìn)食時(shí)可表現(xiàn)為食物咀嚼無(wú)力、流涎、食物從患側(cè)口角流出、吞咽后口腔內(nèi)容易有食物殘留。因此，面神經(jīng)受累的病人容易發(fā)生術(shù)后獲得性吞咽障礙，面癱越嚴(yán)重的病人往往病變部位范圍也較大。通過(guò)對(duì)面癱程度分級(jí)的判斷，可預(yù)測(cè)獲得性吞咽障礙的發(fā)生，早期針對(duì)該人群進(jìn)行吞咽評(píng)估與篩查，并結(jié)合安全進(jìn)食策略等早期康復(fù)綜合策略，可以降低病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 后顱窩術(shù)后病人吞咽障礙恢復(fù)時(shí)間差異性較大 本研究結(jié)果顯示，后顱窩術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)時(shí)間為1～49（9.49±10.06）d，差異較大的主要原因可能與研究對(duì)象特征、病情嚴(yán)重程度以及術(shù)后神經(jīng)元損傷不同有關(guān)。有研究數(shù)據(jù)顯示，73%的病人在接受后顱窩腫瘤切除術(shù)后的2周內(nèi)出現(xiàn)了吞咽困難[4]。如受損的為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（延髓或相關(guān)腦神經(jīng)損傷）所致的延髓麻痹，會(huì)出現(xiàn)吞咽反射誘發(fā)減弱甚至消失；若受損的是雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（腦橋或以上病變），病人主要表現(xiàn)為吞咽反射遲緩，此類吞咽障礙恢復(fù)所需要的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；由于腦水腫所致的暫時(shí)性吞咽障礙恢復(fù)往往較短。盡管本研究中后顱窩手術(shù)的吞咽障礙發(fā)生率為38.97%，但只有34.5%的病人留置了胃管，經(jīng)胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理工作者應(yīng)該動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的吞咽功能，尤其在術(shù)后10 d內(nèi)每日觀察病人吞咽功能恢復(fù)情況，在有條件的情況下通過(guò)食管碘水造影檢查明確吞咽障礙具體問(wèn)題，必要時(shí)轉(zhuǎn)介言語(yǔ)治療師規(guī)范治療吞咽障礙。在無(wú)法實(shí)施食管碘水造影檢查前可指導(dǎo)病人或家屬盡早開始吞咽的間接訓(xùn)練，如口唇閉鎖練習(xí)、下頜運(yùn)動(dòng)、發(fā)音練習(xí)等。對(duì)于吞咽障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，根據(jù)病人吞咽障礙情況，在吞咽康復(fù)師的指導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)的調(diào)整，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與康復(fù)過(guò)程，并通過(guò)進(jìn)食日記等形式幫助病人建立康復(fù)信心。

4? 局限性

本研究?jī)H收集了1所綜合醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)，屬于單中心研究，不能代表不同地區(qū)病人的臨床特點(diǎn)；本組病例后顱窩病變病人中聽神經(jīng)瘤病人居多，整體病情相對(duì)較重，使后顱窩術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率可能較真實(shí)情況高；在研究工具的選擇方面，從臨床操作的便捷性和病人病情考慮選擇了相對(duì)簡(jiǎn)單且適用于神經(jīng)外科病人的SSA量表，大多數(shù)病人未能使用吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)工具，后期仍需高質(zhì)量、大樣本的研究確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

5? 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，后顱窩手術(shù)后病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生率較高，病變范圍和HB分級(jí)是后顱窩手術(shù)后病人獲得性吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。護(hù)理人員應(yīng)重視后顱窩手術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)注后顱窩術(shù)后病人中鼻飼管置管、未使用抑酸藥、使用鎮(zhèn)靜藥、病變范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、插管時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、HB等級(jí)高的病人；術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估病人病變范圍和HB分級(jí)，盡早識(shí)別潛在吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)人群；術(shù)后關(guān)注此類人群的吞咽情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的面癱情況，優(yōu)化臨床實(shí)踐，選擇安全的營(yíng)養(yǎng)攝入方式，關(guān)注病人是否出現(xiàn)流涎、飲水嗆咳、吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、吞咽后口腔食物殘留等吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，減少誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，改善病人的臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2022-07-28；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）