公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

黃橙紫

【摘 要】 公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要力量。為進(jìn)一步提高我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理水平，形成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，文章依據(jù)公共受托責(zé)任理論和交易成本理論，并參考借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)際，構(gòu)建了具備行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。根據(jù)財(cái)政部共性指標(biāo)體系，應(yīng)用三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核部分指標(biāo)，形成了公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和30個(gè)三級(jí)指標(biāo)。最后，對(duì)提升我國(guó)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理水平及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用提出建議，以期為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 整體支出績(jī)效； 績(jī)效管理； 評(píng)價(jià)指標(biāo)； 預(yù)算管理

【中圖分類號(hào)】 R197.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2023）01-0101-06

一、引言

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要力量，承擔(dān)著為人民健康保駕護(hù)航的重要社會(huì)責(zé)任，因此，加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理意義重大。2020年醫(yī)院費(fèi)用在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中占比高達(dá)60.13%，其中公立醫(yī)院在醫(yī)院費(fèi)用中占比超過80%[1]。雖然公立醫(yī)院的全部資金均納入預(yù)算管理，但是公立醫(yī)院中財(cái)政直接資金投入水平十分有限。在此情況下，加強(qiáng)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理，對(duì)發(fā)揮財(cái)政資金效益，推動(dòng)公立醫(yī)院改革具有重要意義。

2018年《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》明確提出“基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化”。財(cái)政部部長(zhǎng)劉昆在黨的二十大報(bào)告輔導(dǎo)讀本《健全現(xiàn)代預(yù)算制度》一文中指出，要深化預(yù)算績(jī)效管理，提高績(jī)效評(píng)價(jià)質(zhì)量，用好績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，形成評(píng)價(jià)、反饋、整改、提升良性循環(huán)。隨著公共財(cái)政改革不斷深化及新醫(yī)改政策不斷深入推進(jìn)，研究并構(gòu)建公立醫(yī)院整體支出績(jī)效指標(biāo)體系更是迫在眉睫。

本文以公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)為視角，在現(xiàn)有預(yù)算管理和績(jī)效考核制度基礎(chǔ)上，分析我國(guó)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理存在的不足。參考借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)際情況，依據(jù)公共受托責(zé)任理論和交易成本理論，構(gòu)建具備行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作提出完善建議。

二、內(nèi)涵和現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理內(nèi)涵

1.概念內(nèi)涵

整體支出績(jī)效管理是相對(duì)于單個(gè)項(xiàng)目績(jī)效管理而言，以部門預(yù)算資金為對(duì)象，以部門所有支出所達(dá)到的產(chǎn)出和結(jié)果為主要關(guān)注內(nèi)容，以促進(jìn)部門高效履職為目的所進(jìn)行的績(jī)效管理活動(dòng)[2]。公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理就是在公立醫(yī)院內(nèi)將部門預(yù)算與績(jī)效管理相結(jié)合，以所有公共預(yù)算作為管理對(duì)象的公共管理行為，在實(shí)施時(shí)將部門預(yù)算收支全面納入績(jī)效管理，圍繞醫(yī)院職責(zé)、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以預(yù)算資金管理為主線，統(tǒng)籌考量資產(chǎn)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，從運(yùn)行成本、管理效率、履職效能、社會(huì)效應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展能力和服務(wù)對(duì)象滿意度等方面，衡量醫(yī)院整體及核心業(yè)務(wù)實(shí)施效果，推動(dòng)提高醫(yī)院整體績(jī)效水平的管理活動(dòng)。

公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理對(duì)發(fā)揮財(cái)政資金效益、推動(dòng)公立醫(yī)院改革具有重要意義。做好公立醫(yī)院績(jī)效管理尤其是績(jī)效評(píng)價(jià)，首先就要構(gòu)建預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，這不僅是績(jī)效評(píng)價(jià)量化的基礎(chǔ)，更是績(jī)效評(píng)價(jià)科學(xué)化、規(guī)范化的前提與保障。

2.公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理、預(yù)算管理和績(jī)效考核的關(guān)系

明確三者的關(guān)系有利于科學(xué)客觀理解和認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作。公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理、預(yù)算管理和績(jī)效考核既有區(qū)別又有聯(lián)系，主要體現(xiàn)在所屬關(guān)系、關(guān)注資金范疇、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以及管理目標(biāo)四個(gè)方面：

（1）從所屬關(guān)系上，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理源于預(yù)算績(jī)效管理，屬于預(yù)算管理范疇，隨著預(yù)算績(jī)效管理從內(nèi)部控制型向外部責(zé)任型管理模式的轉(zhuǎn)型，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理是預(yù)算績(jī)效管理在公立醫(yī)院中的完善和延伸發(fā)展[3]；而公立醫(yī)院績(jī)效考核則源于醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，屬于醫(yī)院管理范疇，主要以醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)為主線，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

（2）從關(guān)注資金范疇上，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理與預(yù)算管理一樣，關(guān)注財(cái)政補(bǔ)助、上級(jí)補(bǔ)助、事業(yè)收入和經(jīng)營(yíng)收入等全部收入范疇；而績(jī)效考核主要關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)經(jīng)營(yíng)收入。

（3）從評(píng)價(jià)指標(biāo)體系上，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)本著“廣而全”的原則，既涵蓋預(yù)算管理指標(biāo)又包括績(jī)效考核指標(biāo)；而績(jī)效考核指標(biāo)體系正如目前國(guó)家已經(jīng)發(fā)布的三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系，充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“專而精”的特點(diǎn)。

（4）從管理目標(biāo)上，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理與預(yù)算管理目標(biāo)一致，都是為了加強(qiáng)醫(yī)院整體預(yù)算、降低醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，優(yōu)化有限資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，更好實(shí)現(xiàn)政府“取之于民”和“用之于民”的訴求；而公立醫(yī)院績(jī)效考核主要是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，體現(xiàn)堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)人員積極性，滿足人民群眾對(duì)健康的需求。目標(biāo)均涵蓋促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展但側(cè)重點(diǎn)有所不同。

（二）我國(guó)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理現(xiàn)狀

1.進(jìn)展情況

自2009年新醫(yī)改實(shí)施以來，全國(guó)多個(gè)省份開展了醫(yī)改試點(diǎn)工作。隨著取消藥品加成、取消醫(yī)用耗材加成、開展藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)、規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等醫(yī)改措施進(jìn)一步實(shí)施，建立健全公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，合理運(yùn)用績(jī)效考核結(jié)果，規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化醫(yī)院管理的重要性不斷突出。

2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕10號(hào)）提出要合理確定公立醫(yī)院績(jī)效考核制度。研究建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、工作人員平均收入水平等掛鉤；2015年，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）提出建立健全公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)機(jī)制，規(guī)范公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，并從社會(huì)效益指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)提供指標(biāo)、綜合管理指標(biāo)、可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)四個(gè)維度明確公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及內(nèi)容；2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）提出“健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，健全績(jī)效考核制度，明確政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能”；2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）要求“通過績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理”。

總體來說，作為預(yù)算績(jī)效管理的延伸和發(fā)展，目前公立醫(yī)院還沒有建立起完善的整體支出績(jī)效管理制度體系?，F(xiàn)有機(jī)制仍然沿用傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念開展預(yù)算績(jī)效管理和評(píng)價(jià)，這一情況亟須改變。

2.存在的問題

目前，我國(guó)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理開展存在多方面問題，主要體現(xiàn)為以下四個(gè)方面：

一是對(duì)公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理認(rèn)識(shí)不到位，預(yù)算和績(jī)效評(píng)價(jià)分離。在當(dāng)今公立醫(yī)院發(fā)展價(jià)值醫(yī)療、健康醫(yī)療政策背景下，全面預(yù)算管理在醫(yī)、教、研、產(chǎn)業(yè)務(wù)模塊的定位發(fā)展中起著戰(zhàn)略導(dǎo)向作用。但實(shí)際工作中，仍有部分公立醫(yī)院把預(yù)算管理定義為事務(wù)性管理手段，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)偏重于關(guān)注預(yù)算執(zhí)行率的完成情況。此外，公立醫(yī)院在整體績(jī)效評(píng)價(jià)管理中存在重預(yù)算評(píng)價(jià)輕績(jī)效評(píng)價(jià)，重行為輕效果，預(yù)算是預(yù)算、績(jī)效是績(jī)效，設(shè)計(jì)兩類平行的評(píng)價(jià)和考核體系，預(yù)算與績(jī)效評(píng)價(jià)分離的情況[4]。

二是對(duì)《預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架》的遵從度不高。為進(jìn)一步規(guī)范整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，財(cái)政部在2013年《預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架》（財(cái)預(yù)〔2013〕53號(hào)）中分別設(shè)計(jì)了財(cái)政、部門、項(xiàng)目三類績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架，對(duì)部門的整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架設(shè)計(jì)包括“投入”“過程”“產(chǎn)出”“效果”4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

然而，目前從各地公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)體系情況看，使用的遵從度并不高。一方面反映出這套針對(duì)部門的整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在不同部門間使用的效果不夠理想，另一方面也反映出公立醫(yī)院由于其服務(wù)和工作的特殊性，共性指標(biāo)體系框架難以滿足其實(shí)際評(píng)價(jià)需求。

三是對(duì)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》的績(jī)效維度尚未形成細(xì)化指標(biāo)支撐。2018年，《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》中提出建議：以預(yù)算資金管理為主線，統(tǒng)籌考慮資產(chǎn)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，從運(yùn)行成本、管理效率、履職效能、社會(huì)效應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展能力和服務(wù)對(duì)象滿意度6個(gè)維度衡量部門和單位整體及核心業(yè)務(wù)實(shí)施效果，從而推動(dòng)提高部門和單位整體績(jī)效水平。這種維度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)關(guān)注點(diǎn)從管理職能向服務(wù)職能的轉(zhuǎn)變，時(shí)間視角從短期績(jī)效向長(zhǎng)期發(fā)展績(jī)效的擴(kuò)展，涵蓋范圍從單維向多維的提升。但由于文件中并沒有給出針對(duì)此6個(gè)維度的政策解讀，加之實(shí)施時(shí)間尚短，各地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)施此維度進(jìn)行整體績(jī)效評(píng)價(jià)仍處于理解認(rèn)識(shí)階段，也尚未設(shè)計(jì)出配合此框架的二級(jí)甚至三級(jí)指標(biāo)體系。

四是現(xiàn)有預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中共性指標(biāo)較多，不符合公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求。從目前現(xiàn)有的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系來看，包含的過程指標(biāo)較多，對(duì)產(chǎn)出和效果反映不足；定性指標(biāo)偏多，定量指標(biāo)偏少，這樣會(huì)影響評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的可操作性，在實(shí)際評(píng)價(jià)工作中面臨困難。按功能劃分，公立醫(yī)院可分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及婦幼保健院等，不同類型的公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)范圍、主治病種、經(jīng)營(yíng)狀況等方面均存在差異，開展整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作的側(cè)重點(diǎn)也會(huì)有很大的區(qū)別，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系難以兼容不同醫(yī)院的需求。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

（一）理論基礎(chǔ)和政策依據(jù)

1.理論基礎(chǔ)

（1）公共受托責(zé)任理論

公共受托責(zé)任即公共治理受托責(zé)任，起源于民主政治中的委托代理關(guān)系，是指受托管理并有權(quán)使用公共資源的機(jī)構(gòu)向社會(huì)公眾說明其全部活動(dòng)情況的義務(wù)。公共受托責(zé)任理論認(rèn)為政府資金的預(yù)算績(jī)效管理實(shí)質(zhì)上是一種公共資源的委托和受委托關(guān)系，政府公共受托責(zé)任過程具體表現(xiàn)為政府將從公眾取得的公共資源，在經(jīng)過授權(quán)且按照為社會(huì)提供公共服務(wù)的使命將其投入到社會(huì)公共領(lǐng)域，經(jīng)過產(chǎn)出、成果、影響三個(gè)階段，最終實(shí)現(xiàn)政府具有公共權(quán)力而相應(yīng)承擔(dān)的公共責(zé)任。

（2）交易成本理論

交易成本理論是用比較制度分析方法研究經(jīng)濟(jì)組織制度的常用理論。它以交易費(fèi)用節(jié)約為中心，將交易作為分析單位，找出區(qū)分不同交易的特征因素，然后分析不同類型交易的體制組織協(xié)調(diào)。交易成本理論認(rèn)為任何交易在其發(fā)生過程中均會(huì)產(chǎn)生交易行為所消耗的成本。在公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理中引入交易成本理論，主要應(yīng)用其解釋政府預(yù)算績(jī)效管理低效率問題。在開展預(yù)算績(jī)效管理過程中，不可能讓預(yù)算管理成本變?yōu)榱?，也不是?jiǎn)單地將成本減少到最小，而需要分析預(yù)算績(jī)效管理過程，關(guān)注成本消耗點(diǎn)進(jìn)而提升管理水平。

2.政策依據(jù)

（1）國(guó)家政策綱領(lǐng)性文件

國(guó)家政策綱領(lǐng)性文件是開展公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)的基礎(chǔ)。本文依據(jù)已發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》（2018年）、《預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架》（2013年）、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（2020年）、《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（2019年）、《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》（2019年）等預(yù)算績(jī)效管理相關(guān)政策文件所提及的關(guān)于公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)的指導(dǎo)建議與政策，開展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)。

（2）行業(yè)經(jīng)驗(yàn)

除公立醫(yī)院外，很多行業(yè)早已開展整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)研究。如2014年最早實(shí)施整體支出績(jī)效考評(píng)工作的部委之一水利部，其整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基本參照了財(cái)政部共性指標(biāo)體系，在部分指標(biāo)解釋上結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)體現(xiàn)了個(gè)性化內(nèi)容；2017年國(guó)家測(cè)繪地理信息局和中國(guó)氣象局作為中央部門試點(diǎn)單位，國(guó)家測(cè)繪地理信息局按照邏輯模型思路設(shè)計(jì)了整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；中國(guó)氣象局按照平衡計(jì)分卡思路設(shè)計(jì)了整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文通過學(xué)習(xí)其他行業(yè)在整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)方面的經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)有公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)提供建議與建設(shè)指導(dǎo)。

3.模型依據(jù)

在構(gòu)建公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，常用的模型依據(jù)包括基于邏輯模型的整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)與基于平衡計(jì)分卡的整體支出績(jī)效指標(biāo)體系。基于邏輯模型的整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)能夠較好地將績(jī)效目標(biāo)和外部客觀環(huán)境相結(jié)合，通過投入、產(chǎn)出、結(jié)果之間的邏輯關(guān)系和各個(gè)環(huán)節(jié)之間的因果關(guān)系明確評(píng)價(jià)要點(diǎn)，避免遺漏某個(gè)方面或者偏重某單一方面。邏輯模型的優(yōu)點(diǎn)是邏輯思路清晰，便于理解，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)被視作系統(tǒng)工程，期望通過資源投入及工作開展，從而推進(jìn)績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)從資源投入、活動(dòng)、產(chǎn)出和預(yù)期結(jié)果內(nèi)在相關(guān)性出發(fā)，幫助部門（單位）改進(jìn)和完善管理，指導(dǎo)資源分配使用?；谄胶庥?jì)分卡的整體支出績(jī)效指標(biāo)體系不是依據(jù)客觀存在的因果關(guān)系，而是通過組織流程的重建，探索深層次的因果關(guān)系，能夠較好地反映部門（單位）的使命和戰(zhàn)略，與政府部門的價(jià)值取向高度一致。但是平衡計(jì)分卡也存在著實(shí)施難度大、指標(biāo)體系建立困難、指標(biāo)數(shù)量過多、指標(biāo)量化工作難以落實(shí)、實(shí)施成本高等問題。

綜上，擬采用邏輯模型構(gòu)建公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

（二）框架體系設(shè)計(jì)與考量

框架體系的邏輯模型以公共受托責(zé)任理論為主線，通過投入、產(chǎn)出、成果、影響之間的邏輯關(guān)系和各個(gè)環(huán)節(jié)之間的因果關(guān)系明確評(píng)價(jià)要點(diǎn)，以交易成本理論引導(dǎo)公立醫(yī)院服務(wù)交易過程中特殊指標(biāo)設(shè)計(jì)，同時(shí)兼顧考慮以下四個(gè)方面：一是事前突出預(yù)算績(jī)效管理的特點(diǎn)，以預(yù)算資金管理為主線，統(tǒng)籌考慮資產(chǎn)和業(yè)務(wù)活動(dòng)；二是在事中充分利用三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果、財(cái)政部主導(dǎo)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果等，通過換算直接計(jì)分，減少重復(fù)工作，提高評(píng)價(jià)效率和工作間銜接性；三是在事后履職效能，反映履職任務(wù)完成情況，也反映了履職效能要達(dá)到的效果指標(biāo)，相對(duì)精簡(jiǎn)但盡可能實(shí)現(xiàn)邏輯完整，充分考慮醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)、行政管理等履職情況，較為全面反映醫(yī)院整體支出績(jī)效；四是對(duì)部分指標(biāo)解釋和評(píng)分規(guī)則由“固定指標(biāo)單一計(jì)分”調(diào)整為“綜合指標(biāo)統(tǒng)籌計(jì)分”，意在全面真實(shí)反映績(jī)效情況，突出整體績(jī)效。

基于上述理論基礎(chǔ)與框架體系設(shè)計(jì)，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架設(shè)計(jì)邏輯思路如圖1所示。

（三）公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架

結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)財(cái)政部共性指標(biāo)體系，研究分析試點(diǎn)部門整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究成果，并應(yīng)用三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核部分指標(biāo)，形成了公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.一級(jí)指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)分別是投入決策、過程管理、履職效能。其中投入決策、過程管理分別對(duì)應(yīng)財(cái)政部共性指標(biāo)體系中的投入、過程；履職效能對(duì)應(yīng)財(cái)政部共性指標(biāo)體系中的產(chǎn)出和效果，履職效能既反映了履職任務(wù)完成情況，也反映了履職效能要達(dá)到的效果，包含了產(chǎn)出和效果兩方面內(nèi)容，進(jìn)一步突顯整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果導(dǎo)向的特點(diǎn)。

2.二級(jí)指標(biāo)

（1）投入決策下設(shè)置目標(biāo)設(shè)定、預(yù)算編制2個(gè)二級(jí)指標(biāo)。沿用財(cái)政部共性指標(biāo)體系中的“目標(biāo)設(shè)定”二級(jí)指標(biāo)，增設(shè)了“預(yù)算編制”指標(biāo)，進(jìn)一步體現(xiàn)了預(yù)算在整體支出預(yù)算績(jī)效管理中導(dǎo)向性、約束性、前置性特點(diǎn)，包含了測(cè)算依據(jù)、決策程序、預(yù)算口徑、三公經(jīng)費(fèi)和會(huì)議費(fèi)變動(dòng)率等三級(jí)指標(biāo)，在財(cái)政部主導(dǎo)研究的國(guó)家測(cè)繪地理信息局整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中有所涉及。

（2）過程管理下設(shè)置內(nèi)部控制、預(yù)算執(zhí)行、績(jī)效管理、運(yùn)營(yíng)管理4個(gè)二級(jí)指標(biāo)。預(yù)算執(zhí)行沿用財(cái)政部共性指標(biāo)，并增設(shè)指標(biāo)內(nèi)部控制、績(jī)效管理、運(yùn)營(yíng)管理。增設(shè)原因：一是內(nèi)部控制是采取各項(xiàng)措施對(duì)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，是提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)的有效方式，是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體支出績(jī)效的重要指標(biāo)。二是醫(yī)院整體支出績(jī)效包含項(xiàng)目和基本支出績(jī)效管理，前者可變性小、規(guī)范性高，后者編制和管理難度較大、預(yù)算績(jī)效水平較難衡量，因此整體預(yù)算績(jī)效管理主要聚焦重大政策、項(xiàng)目全過程績(jī)效管理。醫(yī)院績(jī)效管理工作基礎(chǔ)和重大政策、項(xiàng)目全過程績(jī)效管理情況是評(píng)價(jià)其整體支出績(jī)效的重要指標(biāo)。三是運(yùn)營(yíng)管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理出臺(tái)了一系列政策文件，包括開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年等，在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中也有運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)。運(yùn)營(yíng)管理是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體支出績(jī)效的重要指標(biāo)。

（3）履職效能下設(shè)置醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)管理、科研管理、行政管理、可持續(xù)發(fā)展能力、社會(huì)公眾或服務(wù)對(duì)象滿意度6個(gè)二級(jí)指標(biāo)。社會(huì)公眾或服務(wù)對(duì)象滿意度沿用財(cái)政部共性指標(biāo)，其余為增設(shè)指標(biāo)：一是醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政覆蓋了醫(yī)院職責(zé)履行主要方面，全面反映醫(yī)院產(chǎn)出情況，在財(cái)政部主導(dǎo)研究的國(guó)家測(cè)繪地理信息局、國(guó)家氣象局整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中均有所涉及。二是可持續(xù)發(fā)展能力，《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》提出針對(duì)部門整體支出開展績(jī)效評(píng)價(jià)共有運(yùn)行成本、管理效率、履職效能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響、可持續(xù)發(fā)展及服務(wù)對(duì)象滿意度6個(gè)維度，可持續(xù)發(fā)展是其中一個(gè)重要維度。

3.三級(jí)指標(biāo)

三級(jí)指標(biāo)30個(gè)。根據(jù)財(cái)政部預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架，結(jié)合公立醫(yī)院整體支出評(píng)價(jià)特點(diǎn)，30個(gè)指標(biāo)分為直接沿用、優(yōu)化調(diào)整和增設(shè)指標(biāo)三類。一是直接沿用指標(biāo)2個(gè)，包括績(jī)效目標(biāo)合理性、績(jī)效指標(biāo)明確性。2015年財(cái)政部《中央部門預(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理辦法》（財(cái)預(yù)〔2015〕88號(hào)）指出，“績(jī)效目標(biāo)是建設(shè)項(xiàng)目庫(kù)、編制部門預(yù)算、實(shí)施績(jī)效監(jiān)控、開展績(jī)效評(píng)價(jià)等的重要基礎(chǔ)和依據(jù)”，績(jī)效目標(biāo)合理性和明確性是開展績(jī)效評(píng)價(jià)的重要基礎(chǔ)，故直接沿用共性指標(biāo)。二是優(yōu)化調(diào)整指標(biāo)7個(gè)，包括三公經(jīng)費(fèi)和會(huì)議費(fèi)變動(dòng)率、預(yù)算執(zhí)行率、預(yù)算調(diào)整、重點(diǎn)行政費(fèi)用成本控制、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度、社會(huì)影響。如近年來會(huì)議費(fèi)關(guān)注度不斷提高，對(duì)會(huì)議費(fèi)預(yù)算的管理不斷加強(qiáng)，故將財(cái)政部評(píng)價(jià)共性指標(biāo)“三公經(jīng)費(fèi)變動(dòng)率”調(diào)整為“三公經(jīng)費(fèi)和會(huì)議費(fèi)變動(dòng)率”。三是增設(shè)指標(biāo)21個(gè)，如為反映醫(yī)院職責(zé)履行情況，根據(jù)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵，增設(shè)包括醫(yī)療產(chǎn)出、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本、教學(xué)產(chǎn)出、教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)成本、科研產(chǎn)出、科研質(zhì)量、科研成本等三級(jí)指標(biāo)。

基于以上，公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架如表1所示。

四、建議

（一）營(yíng)造管理環(huán)境推動(dòng)預(yù)算與績(jī)效管理一體化

公立醫(yī)院整體支出績(jī)效管理是預(yù)算管理和績(jī)效管理兩個(gè)不同運(yùn)行方式管理系統(tǒng)的整合，兩者具有共同的管理目標(biāo)即實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)政資源有效配置，提升醫(yī)院公共服務(wù)水平。改變當(dāng)前部分公立醫(yī)院仍然停留在確保財(cái)政資金使用合規(guī)層面的內(nèi)部控制型為主的預(yù)算績(jī)效管理模式，使績(jī)效管理與預(yù)算編制相融合，將可行性、相關(guān)性、合理性審核納入考核框架[5]；使績(jī)效管理與預(yù)算執(zhí)行相融合，公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行不僅要著眼于資金的直接使用，還要延伸到資金使用產(chǎn)生的社會(huì)效益等方面；使績(jī)效管理與預(yù)算監(jiān)督相融合，在一般監(jiān)督的基礎(chǔ)上還要擴(kuò)展對(duì)其外部責(zé)任的監(jiān)督，營(yíng)造管理環(huán)境，推動(dòng)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。

（二）提升信息化水平是保證整體績(jī)效管理和評(píng)價(jià)實(shí)施的基礎(chǔ)

預(yù)算績(jī)效管理要依靠信息處理過程實(shí)現(xiàn)，其管理效果直接取決于公立醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用水平[6]。如預(yù)算績(jī)效管理模式存在信息不完善、溝通渠道不暢通、信息失真等問題，無疑會(huì)增加醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理成本，造成管理困難。隨著大數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)內(nèi)部控制型預(yù)算績(jī)效管理模式產(chǎn)生較大沖擊，為此需要提升預(yù)算績(jī)效管理信息技術(shù)手段，以確保信息準(zhǔn)確，提升數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性、細(xì)化數(shù)據(jù)顆粒度，實(shí)現(xiàn)跨部門之間信息互通共享，減少人為績(jī)效數(shù)據(jù)分析失誤[7]。公立醫(yī)院績(jī)效管理部門可以利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新技術(shù)，將預(yù)算管理職能與業(yè)務(wù)流程進(jìn)行深度整合，建立一套基于“預(yù)算+財(cái)務(wù)+醫(yī)療+績(jī)效”多維融合模式的管理體系。

（三）提高評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)間空間的多維度應(yīng)用

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)覆蓋整個(gè)評(píng)價(jià)階段的全部流程內(nèi)容。從時(shí)間維度，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的事前、事中、事后效果進(jìn)行全階段評(píng)價(jià)[8]。從空間維度，宏觀上，主管部門通過績(jī)效評(píng)價(jià)掌握公立醫(yī)院整體績(jī)效情況，為相關(guān)政策的制定實(shí)施提供有力支撐；微觀上，公立醫(yī)院通過績(jī)效評(píng)價(jià)明確自身不足和改進(jìn)方向，積極采取有效措施，進(jìn)一步提升績(jī)效管理水平。評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，關(guān)注維度不同，指標(biāo)體系均能在一定程度上反映關(guān)注對(duì)象的預(yù)算績(jī)效管理情況。因此，在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系實(shí)際制定過程中，公立醫(yī)院要善于擴(kuò)展預(yù)算績(jī)效管理的應(yīng)用視角，提高評(píng)價(jià)體系覆蓋范圍。

（四）對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行有針對(duì)性的再完善

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)置與規(guī)劃應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)性。由于公立醫(yī)院不同部門的工作職責(zé)與工作目標(biāo)各不相同，因此在規(guī)劃評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)部門實(shí)際情況，在現(xiàn)有指標(biāo)的基礎(chǔ)上，分類設(shè)置部門整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)個(gè)性指標(biāo)，滿足不同部門需求。在此過程中，可以充分運(yùn)用專項(xiàng)業(yè)務(wù)考核、財(cái)務(wù)審計(jì)、內(nèi)控管理等現(xiàn)有管理工作成果，將現(xiàn)有管理體系中和整體支出績(jī)效管理相關(guān)的部分指標(biāo)納入整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。這樣既能夠確保不同管理工作結(jié)果的銜接，也能夠減輕工作量，提升工作效率。

五、結(jié)語(yǔ)

在公立醫(yī)院改革中，良好績(jī)效管理體系具有導(dǎo)向、評(píng)估、激勵(lì)、溝通和協(xié)調(diào)等功能，能夠體現(xiàn)出醫(yī)院管理思想和文化，是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的基礎(chǔ)?？茖W(xué)建構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)行效率、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低服務(wù)成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力等方面均有重要意義。本文依據(jù)相關(guān)理論和政策，同時(shí)借鑒其他行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了公立醫(yī)院整體支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系體現(xiàn)了預(yù)算績(jī)效管理的特點(diǎn)，指標(biāo)系統(tǒng)性、邏輯性強(qiáng)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化、可操作性強(qiáng)，不僅關(guān)注了醫(yī)院的投入決策和過程管理，也突出醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)、行政管理等方面的履職效能，能夠體現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力和滿意度，較為全面地反映醫(yī)院整體支出績(jī)效。

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