縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享管理模式研究

楊慧

【摘 要】 隨著全面推動(dòng)健康中國建設(shè)戰(zhàn)略的實(shí)施，深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)和體制機(jī)制改革，列入了國務(wù)院辦公廳深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年的重點(diǎn)工作任務(wù)清單。當(dāng)前，各地區(qū)縣域醫(yī)共體運(yùn)行仍存在諸多挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)管理和信息系統(tǒng)薄弱，無法為管理決策提供快速有效的數(shù)據(jù)支撐?；诂F(xiàn)狀，本研究應(yīng)用財(cái)務(wù)共享的模式來探索縣域醫(yī)共體的高質(zhì)量發(fā)展，通過調(diào)研和文獻(xiàn)研究明確共享模式的建設(shè)目標(biāo)和條件，梳理各階段的實(shí)施流程，設(shè)計(jì)共享模式的建設(shè)框架，再造重點(diǎn)業(yè)務(wù)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最后就財(cái)務(wù)集中共享模式運(yùn)行中的關(guān)鍵問題提出對(duì)策建議。本研究創(chuàng)新點(diǎn)主要是將財(cái)務(wù)共享的理念應(yīng)用于縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理實(shí)踐中，設(shè)計(jì)建設(shè)框架，再造業(yè)務(wù)流程，拓展財(cái)務(wù)共享的應(yīng)用場景。

【關(guān)鍵詞】 縣域醫(yī)共體； 財(cái)務(wù)集中管理； 集中共享模式； 財(cái)務(wù)共享

【中圖分類號(hào)】 R197.323? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2023）01-0107-05

一、引言

縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）是指在縣域內(nèi)為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，將縣、鄉(xiāng)兩級(jí)的醫(yī)療資源整合優(yōu)化，根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、規(guī)劃布局、服務(wù)能力等因素，在縣域內(nèi)由二級(jí)以上（含二級(jí)）縣級(jí)醫(yī)院牽頭，其他醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員單位，形成聯(lián)合衛(wèi)生服務(wù)組織，實(shí)現(xiàn)資源共用、人才共享、技術(shù)支持，提升縣域整體的醫(yī)療服務(wù)能力[1]。

按照管理體制和組建方式，縣域醫(yī)共體分為緊密型醫(yī)共體和非緊密型醫(yī)共體[1]。緊密型醫(yī)共體是指對(duì)組織內(nèi)的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)內(nèi)統(tǒng)一財(cái)務(wù)核算，對(duì)外作為一個(gè)整體與財(cái)政、醫(yī)保等部門對(duì)接。非緊密型醫(yī)共體是各機(jī)構(gòu)間保持法人關(guān)系和經(jīng)濟(jì)核算的獨(dú)立，僅建立起縣域內(nèi)技術(shù)支持和對(duì)口幫扶的關(guān)系。

目前，在全國范圍內(nèi)浙江、山西、福建等省份都在高位推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，通過打破行政、人事、財(cái)政壁壘，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)人、財(cái)、物的統(tǒng)一調(diào)配管理。隨著醫(yī)療改革的持續(xù)深化推進(jìn)，為滿足縣域醫(yī)共體的建設(shè)發(fā)展和管理要求，醫(yī)共體現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理模式在運(yùn)行中面臨著不少問題，需要進(jìn)行不斷探索與創(chuàng)新。財(cái)務(wù)共享模式可以實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)工作效率和財(cái)務(wù)信息質(zhì)量的提升，有利于醫(yī)共體統(tǒng)籌整合運(yùn)行數(shù)據(jù)，提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營管理。本研究基于縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)共享的發(fā)展模式，將兩者有機(jī)融合，探索縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享的新模式，為縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力的提升提供堅(jiān)實(shí)的保障。

二、文獻(xiàn)綜述

政策實(shí)施層面，2022年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2022〕14號(hào)）提出“深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和體制機(jī)制改革，推動(dòng)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理，加強(qiáng)監(jiān)測評(píng)價(jià)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用”[2]。此項(xiàng)任務(wù)清單，較2021年提出的“推進(jìn)縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)，強(qiáng)化網(wǎng)格化建設(shè)布局和規(guī)范化管理”[3]細(xì)節(jié)要求更明確，考核數(shù)據(jù)更具體。2022年1月，廣東省開始實(shí)施的《落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的實(shí)施意見（試行）》（粵衛(wèi)規(guī)〔2021〕9號(hào)）中指出，建立健全縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理機(jī)制，由牽頭醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門為基礎(chǔ)，成員單位共同參與的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，具體承擔(dān)會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、價(jià)格管理和會(huì)計(jì)監(jiān)督等職能，建立統(tǒng)一的會(huì)計(jì)核算體系和構(gòu)建“一本賬”財(cái)務(wù)報(bào)告體系[4]，此項(xiàng)政策的出臺(tái)規(guī)范了醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理體系。

醫(yī)共體地域特色研究方面，現(xiàn)有的研究和政策主要集中在浙江、福建、山西等地。陸婉敏等[5]以浙江省安吉縣為例，指出縣域醫(yī)共體在財(cái)務(wù)管理中存在的問題：缺乏統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算和資產(chǎn)管理能力不足、信息化基礎(chǔ)薄弱，提出財(cái)務(wù)制度、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、績效管理、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)人員、信息化建設(shè)的“一體化”管理理念。王婷等[6]在對(duì)福建省縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)現(xiàn)狀分析中指出，目前僅有少數(shù)縣域醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)了集中核算，其他大多數(shù)還是由各成員單位獨(dú)立核算，資產(chǎn)管理、成本管理、預(yù)算管理因牽頭單位和成員單位的差異，實(shí)施效果不明顯，提出了以信息系統(tǒng)為依托，實(shí)行財(cái)務(wù)集中管理，提升人、財(cái)、物等核心管理決策的效率和及時(shí)性。王紀(jì)平等[7]對(duì)山西省縣域綜合醫(yī)改實(shí)施行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”后縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行現(xiàn)狀及內(nèi)部控制建設(shè)體系進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施財(cái)務(wù)共享是醫(yī)療集團(tuán)提升內(nèi)部控制水平的有效路徑和必要措施。

在縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理模式探索方面，刀春芳[8]提出推動(dòng)醫(yī)共體模式平穩(wěn)發(fā)展的措施是完善縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，提高信息化兼容性，建立以預(yù)算管理、收支管理、成本核算、績效管理及財(cái)務(wù)報(bào)告一體化管理的智能管理體系。梁艷[9]認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)共享中心的構(gòu)建已成當(dāng)下縣域地區(qū)新的發(fā)展趨勢，并提出了完善資源配置、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、創(chuàng)新考核制度、提高信息化水平四點(diǎn)構(gòu)建措施。王靈慧[10]分析了目前縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理突顯出的問題，提出構(gòu)建財(cái)務(wù)共享中心的意義，并就在組織架構(gòu)設(shè)計(jì)、信息系統(tǒng)整合、會(huì)計(jì)制度統(tǒng)一等方面提出了具體建議。

通過對(duì)上述政策層面和文獻(xiàn)研究方面分析發(fā)現(xiàn)，緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)已進(jìn)入改革的深水區(qū)，各地結(jié)合地域特色和運(yùn)行情況，就醫(yī)共體的財(cái)務(wù)集中管理模式進(jìn)行了積極的探索，財(cái)務(wù)共享應(yīng)用于醫(yī)共體的理念也得到了學(xué)者和管理者接受和認(rèn)可，本研究重點(diǎn)對(duì)醫(yī)共體的建設(shè)條件、建設(shè)框架、流程再造等管理模式進(jìn)行探索和研究。

三、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享建設(shè)目標(biāo)和條件

（一）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享的建設(shè)目標(biāo)

基于對(duì)政策層面和縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中管理現(xiàn)狀，構(gòu)建集中共享平臺(tái)的總體目標(biāo)是：建設(shè)業(yè)財(cái)一體化的醫(yī)共體管控型財(cái)務(wù)共享平臺(tái)，通過平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各下屬單位業(yè)務(wù)信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的融合[11]，在組織架構(gòu)方面，通過重新梳理業(yè)務(wù)流程，合理優(yōu)化資源配置，搭建集約化、扁平式的組織，使各成員單位、各職能部門更加緊密、有機(jī)的服務(wù)患者、服務(wù)社會(huì)，提升協(xié)同管理能力[12]。細(xì)化措施為提高會(huì)計(jì)工作效率，提升財(cái)務(wù)信息質(zhì)量；加強(qiáng)內(nèi)部體系建設(shè)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)合規(guī)監(jiān)管；優(yōu)化關(guān)鍵流程再造，加速科學(xué)管理進(jìn)程；實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合，提升財(cái)務(wù)管理內(nèi)涵。具體包括：

1.搭建財(cái)務(wù)共享平臺(tái)：通過區(qū)域內(nèi)各單位統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)模塊建設(shè)，共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)各單位在線報(bào)賬、集中核算、綜合運(yùn)營分析和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)協(xié)同查詢等功能。共享平臺(tái)的建設(shè)服務(wù)于內(nèi)外部利益相關(guān)者，保證區(qū)域內(nèi)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)高效反饋至衛(wèi)健等主管部門。

2.規(guī)范共享操作流程：共享平臺(tái)的建設(shè)將有效縮短原有的線下審批流程，將財(cái)務(wù)管理制度植入系統(tǒng)中進(jìn)行流轉(zhuǎn)和控制，既提高了財(cái)務(wù)審批的效率，又保證了數(shù)據(jù)分析的質(zhì)量和價(jià)值，提升醫(yī)共體的綜合運(yùn)營管理水平。

3.提供智能決策支持：共享平臺(tái)通過財(cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體上下業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)反饋，打破原有的機(jī)構(gòu)壁壘和信息孤島，管理者借助信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理決策的智能支持。

（二）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享的建設(shè)條件

財(cái)務(wù)集中共享平臺(tái)的建設(shè)前提是信息系統(tǒng)融合，信息系統(tǒng)融合基礎(chǔ)在于形成標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)支撐系統(tǒng)。只有建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)行規(guī)則，各單位、各系統(tǒng)、各模塊才能實(shí)現(xiàn)無縫銜接，發(fā)揮出共享平臺(tái)應(yīng)用的價(jià)值[13]。具體的建設(shè)條件包括有：

1.基礎(chǔ)平臺(tái)。醫(yī)共體在財(cái)務(wù)共享平臺(tái)建立過程中，要搭建統(tǒng)一模式的基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)，包括主界面系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理。在基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)主管部門、醫(yī)共體財(cái)務(wù)部門、各下屬單位操作人員的遠(yuǎn)程操作和實(shí)時(shí)響應(yīng)，滿足業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)核算和管理控制的多重需求。

2.標(biāo)準(zhǔn)化體系。醫(yī)共體財(cái)務(wù)共享平臺(tái)的建設(shè)基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化體系。只有在核算體系、核算標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)制度、審查標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等方面按照統(tǒng)一規(guī)范的政策來執(zhí)行，才能在各單位、各部門形成標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)倉庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析和集成帶來的效用和價(jià)值。

3.財(cái)務(wù)管控職能。醫(yī)共體通過財(cái)務(wù)共享平臺(tái)的建設(shè)，不僅要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)人員應(yīng)用統(tǒng)一準(zhǔn)確的核算體系來對(duì)業(yè)務(wù)反映，還要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與各業(yè)務(wù)模塊系統(tǒng)的融合，提供管理決策所需要的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。同時(shí)，利用共享平臺(tái)的建設(shè)，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、成本控制、績效考核、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的全過程監(jiān)控。

四、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式的建設(shè)框架

（一）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式的實(shí)施流程

縣域醫(yī)共體實(shí)施財(cái)務(wù)集中共享模式的步驟包括評(píng)估、設(shè)計(jì)、實(shí)施和完善四個(gè)階段，具體各階段工作如下：評(píng)估階段包括現(xiàn)狀調(diào)研和可行性分析；設(shè)計(jì)階段即方案規(guī)劃及平臺(tái)構(gòu)建；實(shí)施階段包括流程再造及設(shè)計(jì)；完善階段包括建設(shè)保障和持續(xù)改進(jìn)[14]。其中，評(píng)估和設(shè)計(jì)為前期籌劃階段，實(shí)施和完善為過程控制階段，細(xì)化的財(cái)務(wù)集中共享模式實(shí)施路徑流程表如表1所示。

（二）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式的建設(shè)框架體系

縣域醫(yī)共體在構(gòu)建財(cái)務(wù)集中共享模式的過程中，需要融合全部財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)清洗、兼容對(duì)接，形成一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的運(yùn)行平臺(tái)[15]。在整體框架體系中，基于對(duì)影像管理系統(tǒng)的充分利用，將財(cái)務(wù)報(bào)賬系統(tǒng)和合同管理系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，建立起以總賬核算為核心的費(fèi)用中心、往來中心、資產(chǎn)中心和質(zhì)量中心，形成一個(gè)完整的財(cái)務(wù)集中共享運(yùn)行體系。如圖1所示。

財(cái)務(wù)報(bào)賬系統(tǒng)：醫(yī)共體內(nèi)報(bào)賬申請(qǐng)人根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)生類型，在財(cái)務(wù)報(bào)賬系統(tǒng)模塊內(nèi)選擇所報(bào)業(yè)務(wù)的類型，填制關(guān)鍵信息并上傳原始單據(jù)。財(cái)務(wù)報(bào)賬根據(jù)內(nèi)嵌的審批流程進(jìn)行流轉(zhuǎn)、審批、付款、制單等業(yè)務(wù)，最后生成會(huì)計(jì)憑證。

合同管理系統(tǒng)：合同事項(xiàng)是醫(yī)共體內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控和管理的信息系統(tǒng)。系統(tǒng)內(nèi)包括合同審驗(yàn)、簽訂、付款、合同執(zhí)行等過程管理。合同管理系統(tǒng)與資產(chǎn)中心、往來中心進(jìn)行對(duì)接，保證醫(yī)共體內(nèi)各職能部門監(jiān)控合同的執(zhí)行、供應(yīng)商的付款進(jìn)度等，保證各系統(tǒng)、各中心的數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)共享和有效銜接。

影像管理系統(tǒng)：影像管理系統(tǒng)是共享平臺(tái)數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)的保障。影像管理系統(tǒng)與各模塊、各中心進(jìn)行有效銜接。平臺(tái)上各操作人員借助影像系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線上審批、業(yè)務(wù)派單、同步傳輸、后臺(tái)儲(chǔ)存等功能。

四個(gè)中心：費(fèi)用中心，借助影像系統(tǒng)審核報(bào)銷票據(jù)，提高財(cái)務(wù)工作效率；往來中心，核對(duì)與醫(yī)保、患者、供應(yīng)商的賬務(wù)結(jié)算，對(duì)接資產(chǎn)中心和總賬中心，定期清理未達(dá)賬項(xiàng)；資產(chǎn)中心，核定資產(chǎn)入賬、折舊、盤點(diǎn)、處置、調(diào)撥等工作，在醫(yī)共體內(nèi)最大限度發(fā)揮資產(chǎn)使用價(jià)值；質(zhì)量中心，依據(jù)質(zhì)控內(nèi)容，制定統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)處理流程手冊(cè)，不斷完善內(nèi)控體系，保證會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

總賬核算：以財(cái)務(wù)報(bào)賬系統(tǒng)和合同管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借助影像管理系統(tǒng)的支持，集合費(fèi)用、往來、資產(chǎn)、質(zhì)量四個(gè)中心的協(xié)同推進(jìn)，各模塊各功能各司其職、相互合作，完成縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享的賬務(wù)核算、報(bào)表分析。

五、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享的流程再造

（一）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享流程再造的目標(biāo)和原則

1.流程再造目標(biāo)。流程再造是縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式運(yùn)行的關(guān)鍵因素，通過梳理醫(yī)共體現(xiàn)有的管理制度和操作流程，結(jié)合財(cái)務(wù)集中共享建設(shè)要求，對(duì)其關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控環(huán)節(jié)進(jìn)行重新再造，明確關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的控制標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，并內(nèi)嵌于信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理的高效運(yùn)行和關(guān)鍵內(nèi)控節(jié)點(diǎn)的控制。

具體目標(biāo)為：第一，優(yōu)化管理體系。通過流程再造實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)共享組織的管理優(yōu)化，打通組織內(nèi)部橫向和縱向的銜接，疏通管理通道，打破原有管理壁壘，實(shí)現(xiàn)組織管理優(yōu)化。第二，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)共享。升級(jí)組織管理后，各部門、各單位實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，各人員根據(jù)管理層級(jí)在共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)錄入、審批、核算、分析、決策等職能，各司其職，協(xié)同發(fā)展。第三，加強(qiáng)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型。優(yōu)化管理體系和實(shí)現(xiàn)共享后，在標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)模效應(yīng)的帶動(dòng)下，財(cái)務(wù)人員提高了單位時(shí)間的產(chǎn)出，有更多的時(shí)間投入到管理控制職能。通過流程再造，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員將更多的精力轉(zhuǎn)向預(yù)算管理、成本控制等管理會(huì)計(jì)的職能。

2.流程再造原則。第一，戰(zhàn)略性原則。流程再造需要醫(yī)共體管理層從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略著手，從有利于提升診療能力和患者滿意度出發(fā)，改革舊的管理組織體系，實(shí)現(xiàn)組織管理的變革，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性流程再造。第二，協(xié)同性原則。流程再造需要各單位、各部門為醫(yī)院流程再造和協(xié)同配合，從整個(gè)醫(yī)共體業(yè)務(wù)發(fā)生、財(cái)務(wù)處理、分析控制全過程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范操作，這樣才能帶動(dòng)整體效益的提升。第三，標(biāo)準(zhǔn)化原則。流程再造過程中涉及到各單位、各部門、各崗位，因而在流程再造過程中，需要制定統(tǒng)一規(guī)范的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，這樣更有利于組織體系的優(yōu)化和財(cái)務(wù)共享的實(shí)現(xiàn)。

（二）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程

1.費(fèi)用報(bào)銷與會(huì)計(jì)核算協(xié)同。改造流程前：費(fèi)用報(bào)銷集中在各單位內(nèi)部審批，因單位特點(diǎn)和地域特性，各單位的報(bào)銷流程和規(guī)則不統(tǒng)一，造成醫(yī)共體整體會(huì)計(jì)核算的不準(zhǔn)確，內(nèi)部控制流程缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。改造流程后，集中共享平臺(tái)在醫(yī)共體層面綜合各單位特點(diǎn)，對(duì)費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行統(tǒng)一梳理，將財(cái)務(wù)管理制度內(nèi)嵌在系統(tǒng)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，具體操作流程如圖2所示。

申請(qǐng)上傳：報(bào)銷人在財(cái)務(wù)報(bào)賬系統(tǒng)內(nèi)提出報(bào)銷申請(qǐng)，將原始單據(jù)上傳至影像管理系統(tǒng)，隨時(shí)查詢審批流轉(zhuǎn)進(jìn)度。

審批流轉(zhuǎn)：按照審批流程在集中共享平臺(tái)中進(jìn)行流轉(zhuǎn)，管理層按照審批權(quán)限進(jìn)行審批，對(duì)不符合工作制度的進(jìn)行駁回。

支付結(jié)算：按業(yè)務(wù)特性流入集中共享業(yè)務(wù)池內(nèi)，由共享平臺(tái)的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行初核、復(fù)審、支付、制單、生成憑證、歸檔等操作，最終完成費(fèi)用報(bào)銷。

2.資產(chǎn)購置與合同管理協(xié)同。資產(chǎn)購置改造流程前：在醫(yī)共體內(nèi)，下屬各單位資產(chǎn)獨(dú)立采購，形不成規(guī)模經(jīng)濟(jì)價(jià)格優(yōu)勢。同時(shí)，各單位在合同管理方面基礎(chǔ)薄弱，資產(chǎn)購置和合同管理達(dá)不到實(shí)時(shí)控制，內(nèi)部管理薄弱。改造流程后：醫(yī)共體內(nèi)所有采購業(yè)務(wù)按照項(xiàng)目類型統(tǒng)一管理，并與合同管理系統(tǒng)銜接，實(shí)現(xiàn)采購、驗(yàn)收、付款的聯(lián)動(dòng)，形成資產(chǎn)購置與合同管理的協(xié)作推進(jìn)體系。

梳理后的業(yè)務(wù)流程如下：醫(yī)共體職能科室在合同管理系統(tǒng)進(jìn)行審批流轉(zhuǎn)，簽訂合同后在影像管理系統(tǒng)內(nèi)上傳合同原件，合同系統(tǒng)將關(guān)鍵付款條件和驗(yàn)收條件共享到資產(chǎn)管理系統(tǒng)，資產(chǎn)管理系統(tǒng)對(duì)應(yīng)庫存物資和固定資產(chǎn)的驗(yàn)收等。付款審批環(huán)節(jié)與費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)相銜接，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)后信息共享、環(huán)環(huán)相扣，建立集成統(tǒng)一的采購、驗(yàn)收、核驗(yàn)付款體系。具體流程如圖3所示。

3.總賬核算與財(cái)務(wù)管理協(xié)同。財(cái)務(wù)集中共享的總賬與財(cái)務(wù)管理協(xié)同包括醫(yī)共體內(nèi)、外部各單位往來賬的核對(duì)、財(cái)務(wù)報(bào)表合并、綜合運(yùn)營分析及財(cái)務(wù)管理報(bào)表等職能。其中，總賬核算崗的職責(zé)包括審核費(fèi)用分?jǐn)偙聿浫霊{證、內(nèi)外部往來對(duì)賬、試算平衡檢驗(yàn)、總賬關(guān)賬、出具財(cái)務(wù)分析報(bào)表。

財(cái)務(wù)集中共享模式的建設(shè)，不僅為醫(yī)共體及下屬單位提供高效有質(zhì)量的財(cái)務(wù)核算，更關(guān)鍵的是釋放財(cái)務(wù)人員的生產(chǎn)力，讓其投入更有價(jià)值效用的財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)融合、事前控制與過程管理融合、數(shù)據(jù)分析與管理決策的融合中，這樣才能體現(xiàn)出財(cái)務(wù)集中共享模式的建設(shè)價(jià)值。

六、財(cái)務(wù)集中共享建設(shè)過程中需持續(xù)關(guān)注的問題

縣域醫(yī)共體打破了成員單位的邊界限制，通過資源整合，促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源的充分利用，在財(cái)務(wù)管理中，通過財(cái)務(wù)集中共享建立數(shù)據(jù)倉庫，進(jìn)行運(yùn)營分析，總結(jié)業(yè)務(wù)運(yùn)行難題，提出針對(duì)性解決方案，加強(qiáng)成本控制和預(yù)算管理，為醫(yī)共體戰(zhàn)略制定提供依據(jù)。在建設(shè)過程中，應(yīng)持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注以下三方面問題：

（一）重視財(cái)務(wù)人員發(fā)展空間

醫(yī)共體整合了原有所有單位的財(cái)務(wù)人員，對(duì)其個(gè)人的職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生很大影響。尤其在醫(yī)療行業(yè)的輔系統(tǒng)，崗位晉升空間有限。目前財(cái)務(wù)集中共享崗位至少可以劃分為業(yè)務(wù)操作崗、運(yùn)營支撐崗和管理人員崗三類，共享平臺(tái)的人力資源工作重點(diǎn)和人員配置與所處階段息息相關(guān)。

為有效提升人員發(fā)展空間可以采取以下措施：通過多向輪崗調(diào)動(dòng)工作積極性；重視關(guān)鍵崗位人才的培養(yǎng)和綜合能力的提升；按照工作任務(wù)來完善績效考核的權(quán)重；擴(kuò)寬崗位價(jià)值和職業(yè)通道，為職工提供多途徑多渠道的上升空間，實(shí)現(xiàn)“共享提升規(guī)范、服務(wù)創(chuàng)造價(jià)值”的建設(shè)理念。

（二）持續(xù)優(yōu)化流程建設(shè)

在財(cái)務(wù)集中共享模式建設(shè)過程中，及時(shí)根據(jù)業(yè)務(wù)的變化，實(shí)時(shí)調(diào)整流程中的重復(fù)業(yè)務(wù)，使流程更快捷有效，保證運(yùn)行的優(yōu)化。同時(shí)，要加強(qiáng)流程運(yùn)行的強(qiáng)制性和執(zhí)行力，注重流程管理和對(duì)資源的充分利用，降低消耗，增加輸出。加強(qiáng)流程管理，一方面可以培育單位流程管理文化，營造良好的文化氛圍；另一方面可以提高流程管理人員的業(yè)務(wù)水平，建設(shè)專業(yè)化隊(duì)伍。

（三）加強(qiáng)信息系統(tǒng)溝通和建設(shè)

一是要在建設(shè)財(cái)務(wù)集中共享過程中，通過建立信息監(jiān)管機(jī)制和系統(tǒng)訪問限制，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)共享信息安全；二是建立即時(shí)溝通機(jī)制，通過平臺(tái)上通訊工具，實(shí)現(xiàn)信息交流和對(duì)接暢通，保證工作流程統(tǒng)一規(guī)范；三是保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性，財(cái)務(wù)集中共享應(yīng)保障現(xiàn)有各系統(tǒng)之間、外部系統(tǒng)（如醫(yī)保系統(tǒng)、主管部門監(jiān)測系統(tǒng)等）、新系統(tǒng)的研發(fā)對(duì)接等都能實(shí)現(xiàn)有序、有效兼容。

縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中共享模式符合大健康、大數(shù)據(jù)、大整合的發(fā)展理念，迎合保障公立醫(yī)院特別是縣域醫(yī)共體的公益性和加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管的需求[16]，其模式對(duì)推動(dòng)緊密型醫(yī)共體體制機(jī)制改革具有重大意義，對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理發(fā)揮支撐作用，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)清單中“增強(qiáng)市縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力”提供有效的動(dòng)力。

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