熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)對早期非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能及肺功能的影響

劉寧 何鋒 陳新富 王健

肺癌是中國和世界范圍內(nèi)病死率最高的腫瘤之一,在我國有逐年上升趨勢［1,2］。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為治療早期肺癌的重要手段,近年有研究顯示解剖性肺段切除對2 cm 以下的早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的手術(shù)療效與傳統(tǒng)肺葉切除無明顯差異［3-5］。肺段切除在精準(zhǔn)切除腫瘤的同時可保留更多肺組織,但肺段切除解剖操作相對復(fù)雜,段面需膨脹萎陷才能被識別,花費(fèi)較多手術(shù)時間［6］。熒光胸腔鏡使用吲哚菁綠(ICG)反向染色靶段解決了這一問題［7-9］,利于術(shù)后快速康復(fù)。然而,針對早期非小細(xì)胞肺癌患者采用傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除與熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除兩種術(shù)式,術(shù)后肺功能及免疫功能差異會影響患者預(yù)后。本研究納入該院胸外科收治的108 例早期非小細(xì)胞肺癌患者,分別采用上述兩種術(shù)式,分析對患者肺功能及免疫功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年11 月1 日～2022 年10 月31 日福建省福州肺科醫(yī)院胸外科108 例早期非小細(xì)胞肺癌患者,按照治療方式不同分為觀察組(52 例)和對照組(56 例)。觀察組男17 例,女35 例；年齡31～78 歲,平均年齡(53.71±11.54)歲。對照組男20 例,女36 例；年齡31～86 歲,平均年齡(54.83±10.88)歲。兩組患者性別、年齡、吸煙、咳嗽、咳痰、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［批號2021-011(科研)-01］。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行肺葉或肺段切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣術(shù),符合2021 版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南推薦的手術(shù)適應(yīng)證；②根據(jù)第八版國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)非小細(xì)胞肺癌分期標(biāo)準(zhǔn),所有病例均為Ⅰ期；③心肺功能可耐受手術(shù)；④術(shù)中冰凍病理切片證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；⑤胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)由固定團(tuán)隊進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨、腦、肝臟、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②術(shù)前有新輔助放、化療或免疫治療病史的患者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔廣泛粘連的患者；④合并有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉雙腔氣管插管,確保單肺通氣。取健側(cè)折刀臥位,抬高腋窩,胸部墊枕,選擇腋前線第4肋間作2.0～4.0 cm切口為操作孔,腋中線第7 肋或第8 肋骨間作1.0～2.0 cm 切口為觀察孔,應(yīng)用一次性切口保護(hù)套保護(hù)切口。對照組使用德國STORZ 直徑為10 mm 的30°電視胸腔鏡系統(tǒng),觀察組使用歐譜曼迪熒光胸腔鏡系統(tǒng)。觀察組行熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前薄層CT 數(shù)據(jù),利用Mimics 軟件重建出三維模型(見圖1),規(guī)劃靶段,充分分離胸膜腔粘連,確?；挤纬浞治莺?使用電鉤、超聲刀等能量器械進(jìn)行解剖學(xué)靶段動、靜脈和支氣管分離,應(yīng)用腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管,小血管分支則直接使用絲線結(jié)扎或使用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lock 夾閉后予以離斷,其后熒光胸腔鏡調(diào)節(jié)為熒光模式。將25 mg 注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20055881,規(guī)格：25 mg)溶于25 ml 滅菌注射用水中,取5 ml 混合溶液經(jīng)外周靜脈快速注入,10～15 s 后吲哚菁綠到達(dá)肺組織,靶肺段不顯色,余肺顯示為綠色(見圖2),以氬氣刀標(biāo)記段間,退出熒光模式,超聲刀或電凝鉤充分游離靶肺肺門處段面,使用切割縫合器進(jìn)行適形裁剪段間平面,切除肺段,其后對肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢,快速冰凍病理,若病灶為浸潤性癌或淋巴結(jié)為陽性則改行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對照組行傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。依據(jù)術(shù)前胸部薄層CT 確定腫瘤位置,分離粘連,待患肺萎陷后,使用能量器械游離靶肺葉動脈、靜脈、支氣管,應(yīng)用腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管、葉間裂,行肺葉切除,同期行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者完成肺組織切除+淋巴結(jié)清掃或采樣后,檢查胸腔內(nèi)有無出血、漏氣,并做相應(yīng)處理,經(jīng)操作孔及觀察孔留置胸腔引流管2 根。

圖1 三維重建示意圖

圖2 熒光胸腔鏡下左下肺背段顯影圖

1.4 觀察指標(biāo) 分析兩組患者術(shù)式分布,比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、免疫功能及肺功能指標(biāo)。①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②分別于術(shù)前第2 天,術(shù)后第1、3、5 天以流式細(xì)胞儀(型號：BD FACS Calibur 流式細(xì)胞儀)對兩組患者免疫功能指標(biāo)進(jìn)行檢測,包括T 淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+/CD8+。③分別于術(shù)前第2 天、術(shù)后第5 天以肺功能檢查儀(品牌：德國耶格JAEGER；型號：Master Screen Diffusion)對兩組患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測,包括FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)式分布分析 觀察組以左上肺尖后段(7 例)、左上肺固有段(8 例)及右上肺尖段(7 例)、右上肺后段(6 例)為主,聯(lián)合肺段4 例,均為跨段肺結(jié)節(jié)。對照組聯(lián)合肺葉切除2 例,均為右肺上、下葉切除。見圖3。

圖3 兩組患者具體術(shù)式分布

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(,n)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05；-為Fisher 精確概率檢驗(yàn)；a 為患者術(shù)后胸管漏氣＞5 d

2.3 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較 術(shù)前、術(shù)后第5 天,兩組患者CD3+、CD4+/CD8+組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第1、3 天,觀察組患者CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后第1 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后第3、5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組術(shù)后第1、3 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組術(shù)后第5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較()

表3 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者圍手術(shù)期肺功能比較 術(shù)前,兩組患者FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第5 天,觀察組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期肺功能比較(,%)

表4 兩組患者圍手術(shù)期肺功能比較(,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

肺癌是中國和世界范圍內(nèi)病死率最高的腫瘤之一,在我國有逐年上升趨勢,早診斷、早治療已成為提高肺癌5 年生存率的重要手段［10］。胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃是早期肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［11］,近年研究提示,解剖性肺段切除對2 cm 以下早期肺癌的手術(shù)效果與傳統(tǒng)肺葉切除療效相似。而肺段切除可保留更多肺組織,尤其對高齡、低肺功能患者具有顯著優(yōu)勢［12,13］。肺段切除手術(shù)中確定靶段多需要膨脹萎陷肺組織,花費(fèi)較多手術(shù)時間,增加機(jī)體創(chuàng)傷；熒光胸腔鏡使用吲哚菁綠反向染色靶段,術(shù)中可快速識別肺段平面,免除肺膨脹萎陷步驟,縮短手術(shù)時間,解決了這一難點(diǎn)［7-9］,其更符合肺癌快速康復(fù)理念。本研究納入本院收治的108 例早期非小細(xì)胞肺癌患者,分別采取熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù),收集圍手術(shù)期兩組患者術(shù)式分布,以及圍術(shù)期肺功能及免疫功能等相關(guān)資料做進(jìn)一步研究,分析兩種術(shù)式對肺功能及免疫功能的影響。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前,兩組患者CD3+、CD4+/CD8+組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第1、3 天,觀察組CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因如下：①對照組行肺葉切除,肺組織損傷較觀察組多,機(jī)體損傷大,不利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)；②對照組經(jīng)傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,而觀察組多采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣術(shù),保留了更多擁有免疫功能的淋巴細(xì)胞,利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)；③觀察組熒光法識別段間平面快,從注射吲哚菁綠到出現(xiàn)段間平面僅需10 s左右,術(shù)前三維重建,極大減少術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對解剖判斷的時間,能更快更精準(zhǔn)地完成手術(shù)［14,15］。兩組患者手術(shù)前后免疫功能均有所改變,兩組免疫功能均呈現(xiàn)為術(shù)后先下降后上升的趨勢,熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)及傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)均可導(dǎo)致患者免疫功能下降。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后第1 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第3、5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組術(shù)后第1、3 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與何鋒等［16］研究結(jié)果相似,其研究顯示,觀察組術(shù)后第3 天免疫功能即可恢復(fù)術(shù)前水平,對照組需到術(shù)后第5 天方可恢復(fù)術(shù)前水平,進(jìn)一步提示熒光胸腔鏡下肺段切除術(shù)更利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前,兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第5 天,觀察組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因如下：①對照組行肺葉切除,肺組織范圍切除大于觀察組,肺功能損失多,術(shù)后第5 天對照組肺功能不及觀察組；②對照組術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔較觀察組大,膈肌抬高幅度大,縱隔更易向患側(cè)偏移,限制肺功能；③對照組術(shù)后剩余同側(cè)肺葉出現(xiàn)代償性擴(kuò)張,易導(dǎo)致支氣管變形,增加氣道阻力,亦使得肺通氣功能受限［17,18］,肺段切除術(shù)可有效避免這一現(xiàn)象,有助于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)［19,20］。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),提示熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者同樣安全、可靠［21］。然而本研究納入病例樣本量較小,隨訪時間較短,術(shù)后肺功能及免疫功能僅為短期數(shù)據(jù),具有一定的局限性,其后會納入更多患者,增加隨訪時間,不斷地深入探討和研究,以增加研究的多效性及可靠性。

綜上所述,熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌具有同樣的安全性、可靠性。其中熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)更有利于患者術(shù)后免疫功能、肺功能的恢復(fù),應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。