下肢灌注評估量表預(yù)防股靜脈-動脈體外膜氧合患者下肢缺血的護理實踐

劉 艷，陳志蘭，曹新穎，孫 斌，丁文平，王立偉，甄 寧

靜脈-動脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）作為體外生命支持技術(shù)，常用于心肺功能不全的急危重癥患者呼吸循環(huán)支持［1］。 股動脈易于觸及，常作為動脈插管的首選［2］。 然而股動脈插管可引起同側(cè)肢體缺血，嚴重者可出現(xiàn)肢體壞死甚至截肢［3］。 定期床邊超聲評估雖然可以發(fā)現(xiàn)下肢灌注不足，但這種評估需專業(yè)人員實施。 受制于床邊超聲操作難度，護士掌握較困難，因此發(fā)現(xiàn)下肢缺血可能不夠及時。為了方便、安全、有效的評估下肢灌注情況，本中心結(jié)合區(qū)域組織血氧飽和度（regional oxygen saturation， rSO2）監(jiān)測方法，設(shè)計了V-A ECMO 下肢灌注評估量表，在臨床的應(yīng)用中取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取了徐州市中心醫(yī)院過去7 年（2015 年9 月至2022 年3 月）行V-A ECMO 的患者。 患者入選標準：①接受VA ECMO 治療的患者；②年齡大于等于18 歲。 排除標準：①合并外周血管疾病的患者；②合并下肢骨折的患者；③未行股動脈穿刺的患者；④中途放棄或死亡的患者。 本研究初始納入42 例患者，排除家屬放棄1 例，最終納入41 例患者。 2015 年9 月至2018 年3 月期間接受常規(guī)護理方法評估下肢灌注情況納入對照組（n ＝20）；2018 年4 月至2022 年3月期間引入了rSO2監(jiān)護儀，護理組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用下肢灌注評估量表進行評估的患者納入量表組（n ＝21）。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（XZXY-LJ-20150915-102），患者和／或家屬簽訂ECMO 特殊治療知情同意書。 下肢動脈灌注評估量表見表1。

1.2 資料收集 由通過國家食品藥品監(jiān)督管理局培訓并獲得藥品臨床實驗管理規(guī)范證書的護士查閱患者電子病歷及ECMO 運轉(zhuǎn)記錄單，收集符合納排標準的患者相關(guān)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、腦血管病等）、動靜脈插管是否同側(cè)、ECMO 治療的病因、ECMO 運行時間、動脈插管型號、清醒ECMO 例數(shù)、預(yù)防性置入遠端灌注管（distal perfusion catheter，DPC）例數(shù)、下肢缺血發(fā)生率以及下肢缺血危險程度分級等。 對于僅缺失部分非必要數(shù)據(jù)的資料，仍納入了研究。

1.3 下肢缺血的危險程度分級 下肢缺血的危險程度分級如下：Ⅰa 級為下肢灌注充足，無缺血損傷；Ⅰb 級為下肢無缺血損傷，但是灌注較對側(cè)減少，無需處理；Ⅱa 級為下肢輕度缺血，采取保守的干預(yù)措施有效；Ⅱb 級提示下肢嚴重缺血，如不及時行有創(chuàng)操作將會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥；Ⅲ級提示下肢灌注嚴重不足，肢體發(fā)生不可逆損傷，包括缺血壞死、截肢等。 本文對下肢缺血的定義為需要采用有創(chuàng)操作減輕癥狀，或者出現(xiàn)下肢不可逆損傷，即危險程度分級中Ⅱb 級及以上。

1.4 下肢灌注評估量表及操作流程 本院ECMO團隊通過查閱文獻、學習進修，制定了下肢灌注評估量表。 量表內(nèi)容包括動脈穿刺側(cè)下肢臨床表現(xiàn)（清醒ECMO 需評估皮膚感覺）、毛細血管再充盈時間、動脈穿刺側(cè)拇趾脈搏血氧飽和度（SpO2）、動脈穿刺側(cè)下肢腓腸肌rSO2以及雙下肢腓腸肌rSO2差值五項指標，詳細解讀見表1。 ECMO 護理團隊初始時每2 h 使用該量表評估一次患者下肢灌注情況，如評估為Ⅰb 級，無需特殊處理，評估頻率改為1 次／h；如評估為Ⅱa 級，需及時匯報醫(yī)生并采取保守的干預(yù)措施，如下肢保暖、適當提高血流量和氧濃度、合理減少收縮血管藥物用量、輸注紅細胞懸液等；如評估為Ⅱb 級，需及時匯報醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生行有創(chuàng)操作治療，如放置DPC、切開探查等；如評估為Ⅲ級，說明前期評估不細致或者病情進展較快，需及時協(xié)助醫(yī)生處理撤機事宜并總結(jié)經(jīng)驗教訓。

表1 靜脈-動脈體外膜氧合下肢動脈灌注評估量表

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學分析使用SPSS 軟件（Version 26.0， USA）。 采用Shapiro-Wilktest 檢驗確定計量資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 計數(shù)資料以例百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。 采用Logistic 回歸分析下肢缺血的危險因素。 均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 兩組患者在年齡、性別、BMI、既往史、動靜脈插管是否同側(cè)、ECMO 治療的病因、ECMO 運行時間、動脈插管型號、清醒ECMO 例數(shù)、預(yù)防性置入DPC 例數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 患者下肢缺血發(fā)生情況 量表組有1 例患者發(fā)生下肢缺血，發(fā)生率為4.8%（1／21）。 對照組有6 例患者發(fā)生下肢缺血，發(fā)生率為30.0%（6／20）。 兩組缺血發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異（P＝0.045），見表3。量表組中1 例發(fā)生下肢缺血的患者為Ⅱa 級，經(jīng)過保守干預(yù)措施無效進展為Ⅱb 級，經(jīng)皮股淺動脈穿刺置入DPC 后缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2 h 后恢復為Ⅰa 級。對照組中6 例患者發(fā)生下肢缺血，其中5 例患者發(fā)現(xiàn)時即進展為Ⅱb 級，切開或經(jīng)皮股淺動脈穿刺置入DPC 后缺血癥狀好轉(zhuǎn)；1 例患者因缺血引起骨筋膜室綜合征，經(jīng)多學科會診治療，患者4 h 后成功撤除ECMO，下肢損傷緩解，術(shù)后定期隨訪恢復好。 兩組患者下肢均未出現(xiàn)壞死、截肢等嚴重并發(fā)癥。

表3 兩組患者下肢缺血發(fā)生率比較

2.3 患者下肢缺血的危險因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示未使用下肢灌注評估量表（OR ＝1.12，95%CI：1.06 ～1.18，P＝0.025）、未預(yù)置DPC（OR＝1.55，95%CI：1.08 ～2.23，P＝0.018）以及未實施清醒ECMO（OR ＝2.50，95%CI：1.69 ～3.70，P＜0.001）是患者下肢缺血的危險因素。

3 討 論

V-A ECMO 作為一種便攜式的體外轉(zhuǎn)流方式，適用于各種原因?qū)е碌男脑葱孕菘撕喜⒑粑ソ呋颊叩膿尵龋策m用于心臟驟?；颊呤┬畜w外心肺復蘇［4］。 隨著我國醫(yī)學的進步，ECMO 的適應(yīng)證不斷擴大，應(yīng)用例數(shù)也逐年增加，據(jù)不完全統(tǒng)計，2016 年我國ECMO 例數(shù)為1 234 例［5］，2019 年全國施行ECMO 例數(shù)達到3 700 例［6］。 隨之而來的并發(fā)癥也越來越多被報道，除了溶血和出血、嚴重感染、腎功能損傷外，下肢缺血的發(fā)生率居高不下［7］。 有報道指出ECMO 下肢缺血發(fā)生率為10%～20%［8］，嚴重者可導致骨筋膜室綜合征和截肢，影響患者的生活質(zhì)量和生存率［9］。

本研究對照組下肢缺血發(fā)生率較高（30.0%），但經(jīng)處理后均得到滿意結(jié)果。 為了預(yù)防ECMO 患者下肢缺血，應(yīng)該嚴密觀察，早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣患者的預(yù)后往往較好。 本研究結(jié)果顯示未使用下肢灌注評估量表、未預(yù)置DPC 以及未實施清醒ECMO 是患者下肢缺血的危險因素，這就給我們發(fā)現(xiàn)問題指明了方向。 清醒ECMO 的患者可以感知到痛覺或麻木感，這樣可以有效溝通，及早引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。但是清醒ECMO 對患者的配合要求以及病情要求較高，不是所有患者都有條件行清醒ECMO，臨床廣泛開展存在制約條件。

置入DPC 是改善下肢血供行之有效的方法，但目前研究者對早期預(yù)防性置入DPC 尚未達成共識。張曉玲等［10］研究發(fā)現(xiàn)預(yù)先置入DPC 與發(fā)現(xiàn)缺血后置入DPC 相比下肢缺血發(fā)生率無差異，這與本研究結(jié)果存在差異，可能是兩個研究對下肢缺血的定義不同，張曉玲等將早期可行觀察及保守治療有效的患者都定義為下肢缺血。 本研究雖然發(fā)現(xiàn)預(yù)防性置入DPC 可以降低患者下肢缺血發(fā)生率，但其作為一種有創(chuàng)操作，ECMO 管理過程中容易導致下肢奢灌。此外，在ECMO 停機DPC 拔除過程中，因股淺動脈位置較深，加壓壓迫很難達到止血的目的，需要額外切開或者使用血管縫合器（Proglide），增加患者風險及醫(yī)療費用。

本院ECMO 團隊本著持續(xù)改進的原則，在引入rSO2監(jiān)護以后就制定了下肢灌注評估量表，改善了患者的預(yù)后，提高了護理團隊的技術(shù)水平和護理質(zhì)量。 量表將下肢灌注分為5 個等級，在下肢出現(xiàn)缺血征兆時就能及早發(fā)現(xiàn)，提醒醫(yī)護人員對癥治療，以期終止缺血癥狀的進展。 本研究結(jié)果顯示，使用下肢灌注評估量表組下肢缺血發(fā)生率低于未使用量表組，同時多因素Logistic 回歸結(jié)果提示使用下肢灌注評估量表是患者下肢缺血的保護因素，可能的原因為使用量表可以及早檢出Ⅰa 級、Ⅰb 級和Ⅱa 級的事件，通過早期干預(yù)處理，大部分患者避免了向Ⅱb級及以上的下肢缺血事件進展。 臨床中也有類似評估量表，為此本研究也進行了橫向比較。 陳麗君等［11］研究認為下肢灌注指數(shù)可以降低下肢缺血發(fā)生率，但是沒有詳細的流程，給護理人員的操作帶來不便。 戴偉英等［12］的下肢缺血護理清單雖然能夠降低V-A ECMO 患者下肢缺血發(fā)生率，但其清單有對超聲的硬性要求，不利于護理工作靈活的開展。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量小，未來需要更大樣本量的研究；②本研究跨度7 年，不同時期的資料增加了選擇偏倚，增大了系統(tǒng)誤差。

綜上所述，應(yīng)用下肢灌注評估量表能夠早期識別V-A ECMO 下肢缺血的患者，有利于醫(yī)護人員盡早實施干預(yù)措施，預(yù)防或終止下肢缺血事件的進展，提高護理質(zhì)量和患者滿意度。