多動(dòng)脈非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植早中期療效

張仁騰，姜 輝，陶登順，徐 殊，祝 巖

在世界范圍內(nèi)，左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）聯(lián)合大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）仍然是最常用的手術(shù)方式。 美歐80%以上的冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）仍沿用單支動(dòng)脈移植［1］。 相對于GSV，動(dòng)脈橋血管獲取及吻合難度高、來源受限、易痙攣及胸廓?jiǎng)?chuàng)傷等限制了多動(dòng)脈再血管化（multiple arterial revascularization，MAR）的實(shí)施。 然而，近來越來越多的研究和實(shí)踐顯示動(dòng)脈橋血管具有明顯高于靜脈橋血管的中遠(yuǎn)期通暢率，并改善患者預(yù)后［2-3］。

MAR 的實(shí)施，涉及相對復(fù)雜的吻合方法和設(shè)計(jì)策略。 相對于傳統(tǒng)CABG，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植（off pump CABG，OPCABG）心臟跳動(dòng)的環(huán)境增加了手術(shù)難度及意外風(fēng)險(xiǎn)。 但是，動(dòng)脈橋血管優(yōu)越的長期通暢性可能有助彌補(bǔ)OPCABG 在吻合口質(zhì)量方面可能次于傳統(tǒng)CABG 的不足。 該回顧性研究，對比分析了本手術(shù)小組同期MAR 及常規(guī)OPCABG 患者術(shù)后早、中期臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017 年2 月至2017 年12 月，符合標(biāo)準(zhǔn)的74 例MAR 患者（MA 組）及158例常規(guī)OPCABG 患者（SA 組）納入研究。 入選患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①左主干或三支冠脈病變；②患者行OPCABG；③含原位LIMA 作為橋血管。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①緊急手術(shù)；②合并明顯其他心臟病變，如心臟瓣膜病等；③非常規(guī)正中開胸；④為再次OPCABG 手術(shù)；⑤年齡大于75 歲；⑥左室射血分?jǐn)?shù)小于40%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)常規(guī)采用胸骨正中切口徑路，直視下獲取乳內(nèi)動(dòng)脈（internal mammary artery，IMA）、GSV 及左橈動(dòng)脈（left radial artery，LRA）。IMA 均采用原位吻合。 以主動(dòng)脈側(cè)壁鉗部分阻閉升主動(dòng)脈完成GSV 或LRA 近端吻合，以O(shè)ctopus Ⅳ固定器作為固定裝置，完成橋血管遠(yuǎn)端與靶血管的吻合。 靶冠脈移植標(biāo)準(zhǔn)為：①內(nèi)徑狹窄大于70%；②擬行動(dòng)脈橋吻合的靶血管，左側(cè)分支狹窄大于80%；右側(cè)大于90%。

SA 組以原位LIMA 吻合前降支，以GSV 吻合其他分支。 MA 組橋血管吻合策略包括：①除LIMA作為動(dòng)脈橋血管外，每例患者至少還包括1 支右乳內(nèi)動(dòng)脈（right IMA，RIMA）或LRA 橋血管，其余以GSV 作為橋血管；②LIMA 吻合于前降支62 例，吻合于對角支、中間支或鈍緣支7 例；RIMA 吻合于前降支7 例，吻合于對角支或中間支2 例；③游離LRA 遠(yuǎn)端吻合于左冠分支45 例；吻合于右冠分支19 例。

1.3 圍術(shù)期治療策略 MA 組手術(shù)患者自術(shù)中及術(shù)后半年常規(guī)應(yīng)用鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或尼卡地平）。 其余治療原則同常規(guī)。

1.4 觀察事件 主要終點(diǎn)事件：術(shù)后早、中期主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovascular events， MACCE），包括：死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中等；次要終點(diǎn)事件：術(shù)后早、中期美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級。

1.5 術(shù)后隨訪 通過電話或門診隨訪的方式收集兩組患者術(shù)后早期及中期MACCE 事件并評估心功能分級等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 27.0（IBM）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)［Q（Q1，Q3）］表示，分類變量以頻數(shù)百分率［n（%）］表示。 連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)分析組間差異。 當(dāng)有單元格期望值＜5 時(shí)，使用Fisher 確切概率法比較分類變量的組間差異；所有單元格的期望值≥5 時(shí)，采用X2檢驗(yàn)。 以Kaplan-Meier 法計(jì)算累積MACCE 事件比例，log-rank 檢驗(yàn)分析組間差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）用于控制兩組基線資料的偏移。 以組別為因變量，術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo)為協(xié)變量， 通過Logistic 回歸模型計(jì)算每例患者的PSM 評分分值，采用1 ∶1 最鄰近匹配法，卡鉗值取0.1。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料比較 匹配前MA 組年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）明顯低于SA組；匹配后（n ＝69）兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)無明顯差異。見表1。

2.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo) 術(shù)中僅手術(shù)時(shí)間MA 組明顯高于SA 組。 術(shù)后30 d 胸部切口愈合不良及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯差異，兩組圍術(shù)期均無MACCE（心肌梗死、再血管化、死亡、腦卒中等）。 見表2。

2.3 隨訪 兩組隨訪時(shí)間無明顯差異（P＝0.581）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（n＝69）

術(shù)后早期（1 年），兩組隨訪率均為98.6%。 兩組累積MACCE（P＝0.515）、主要心血管事件（major cardiovascular events，MACE）（P＝0.694）及腦卒中比例（P＝0.558）無明顯差異；紐約心功能分級（P＝0.706）無明顯差異。

術(shù)后中期，MA 組及SA 組隨訪率分別為95.7%及94.2%。 累積MACCE（P＝0.170）、MACE 比例（P＝0.188）及腦卒中比例（P＝0.637），兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；前者紐約心功能分級（P＝0.040）明顯優(yōu)于后者。 見表3。

表3 兩組術(shù)后早、中期指標(biāo)比較

3 討 論

目前在世界范圍內(nèi)，仍將LIMA 聯(lián)合GSV 作為標(biāo)準(zhǔn)的CABG 手術(shù)方式。 簡捷方便的手術(shù)進(jìn)程和可靠的近期效果是重要原因。 GSV 具有足夠的長度和口徑；GSV 位置淺顯，取材方便，術(shù)后痙攣少；常規(guī)手術(shù)方式成熟，創(chuàng)傷相對小。 本研究亦顯示，常規(guī)手術(shù)方式明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

相對于常規(guī)手術(shù)方式，MAR 增加了手術(shù)復(fù)雜性。 尤其對于OPCABG 心臟跳動(dòng)的環(huán)境，MAR（尤其含雙乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)）的實(shí)施增加了胸壁創(chuàng)傷、手術(shù)難度及意外風(fēng)險(xiǎn)。 但本研究中MA 組患者圍術(shù)期恢復(fù)順利，與SA 組相比，圍術(shù)期MACCE 風(fēng)險(xiǎn)、胸部切口愈合不良及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等均無明顯差異。 可能與如下因素有關(guān)：①本研究采用了穩(wěn)妥的手術(shù)方式， 避免使用如“Y”橋、“T”橋、動(dòng)脈橋序貫等復(fù)雜的吻合技術(shù)，減少吻合難度及意外風(fēng)險(xiǎn)；②限制年齡高于70 歲、胰島素依賴糖尿病、明顯肥胖及慢性阻塞性肺疾病患者使用雙側(cè)IMA，并盡量減少雙IMA 獲取時(shí)結(jié)締組織附著及胸膜損傷［4］，積極以LRA 作為第二動(dòng)脈橋血管；③規(guī)范抗痙攣藥物應(yīng)用、血糖控制及圍術(shù)期管理。 本研究的MAR 策略，有助于減少意外風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度，并能實(shí)現(xiàn)完全再血管化。

GSV 的遠(yuǎn)期通暢率不佳是棘手的問題，40%～50%的GSV 橋血管可能在術(shù)后10 年內(nèi)閉塞［5］。 較之傳統(tǒng)手術(shù)方式，全動(dòng)脈化或MAR 手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果，既往研究無統(tǒng)一意見。 如Buttar 和Rocha［3，6］分別在一項(xiàng)薈萃和隊(duì)列研究中顯示，雙側(cè)IMA 的使用較單側(cè)IMA 具有更優(yōu)越的遠(yuǎn)期療效。 而近來一項(xiàng)多中心的多動(dòng)脈化CABG 隨機(jī)對照研究［7］未發(fā)現(xiàn)含雙側(cè)IMA 的MAR 手術(shù)具有明顯的遠(yuǎn)期生存優(yōu)越性。Mikael［8］亦在一項(xiàng)注冊研究中發(fā)現(xiàn)多動(dòng)脈化CABG并未使患者明顯獲益。

本研究探索了術(shù)后早中期兩種手術(shù)方式對患者M(jìn)ACCE 及心功能狀況的影響。 術(shù)后早期兩組累積MACCE、MACE 及腦血管事件比例均無明顯差異，靜息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)、紐約心功能分級亦無明顯差異；中期兩組MACCE、MACE 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左室射血分?jǐn)?shù)亦無明顯差異，但前者紐約心功能分級明顯優(yōu)于后者。 該結(jié)果與文獻(xiàn)中部分關(guān)于CABG MAR的研究相符［9］，本研究說明在OPCABG 術(shù)后中期，動(dòng)脈橋血管可能對活動(dòng)時(shí)心功能狀況具有一定的維護(hù)作用［10］，亦說明隨著時(shí)間延長，動(dòng)脈橋血管對心功能保護(hù)作用的優(yōu)越性更明顯。 該結(jié)果一方面與本研究中穩(wěn)妥的手術(shù)策略有關(guān)，減少了OPCABG 下MAR 吻合意外風(fēng)險(xiǎn)、不完全再血管化及額外創(chuàng)傷的可能性。 另一方面，動(dòng)脈橋血管良好的內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能（一氧化氮、前列環(huán)素等）、適應(yīng)動(dòng)脈血壓的組織結(jié)構(gòu)、與靶血管更匹配的血管內(nèi)徑等特點(diǎn)［11］，可使動(dòng)脈橋血管的中遠(yuǎn)期通暢率高于GSV［12］。

本研究的局限性：①回顧性研究雖采用PSM，亦不能完全平衡未知的偏移因素；②本研究樣本量偏少，易造成統(tǒng)計(jì)偏差，影響統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效率；樣本量不足限制了對風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、高齡等）的分層研究；③缺少冠脈CT 等更加客觀的評價(jià)手段；④缺少RIMA 及LRA 作為第二動(dòng)脈橋血管的對比評價(jià)。

總之，本研究顯示，MAR 用于OPCABG 并不增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)、胸骨愈合不良和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并可能有助于維護(hù)術(shù)后中期心臟功能。