線上交互式教學(xué)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸外科教學(xué)中的應(yīng)用

王安生,王祖義,張從利,任 志,桑海威,李其才

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展,新冠疫情背景下,信息技術(shù)與教育教學(xué)的深度融合為各大高校教學(xué)模式帶來了巨大變革[1]。問題式學(xué)習(xí)是一種以學(xué)生為中心、以解決核心問題為驅(qū)動(dòng)力、以小組化的討論交流及互相學(xué)習(xí)為手段的教學(xué)模式。然而,以學(xué)生為中心作為傳統(tǒng)教學(xué)的核心概念,其在一定程度上違背了以病人為中心的醫(yī)學(xué)教育的主流。在線交互式教學(xué)模式作為一種新興的教學(xué)模式,適應(yīng)教育信息化及現(xiàn)代化的發(fā)展需求,通過智能移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)師生交互、生生交互、人機(jī)交互,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主創(chuàng)新性,更好地掌握繁瑣而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)[2]。當(dāng)前,創(chuàng)新醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式如何通過線上智能移動(dòng)終端,使線上交互式教學(xué)模式在確保教學(xué)水平質(zhì)與量的同時(shí),提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力成為當(dāng)下臨床教學(xué)急需突破的瓶頸。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)是指經(jīng)過一系列標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,能夠模擬出生動(dòng)的臨床癥狀或問題,扮演真實(shí)病人或病人家屬的個(gè)體,從而逼真地再現(xiàn)真實(shí)的臨床場景,幫助醫(yī)學(xué)生接受臨床培訓(xùn)之前建立能力、樹立醫(yī)學(xué)人性觀[3]。本研究嘗試在線交互式教學(xué)中引入SP,以期激發(fā)學(xué)生的臨床觀察和綜合推理能力,幫助學(xué)生整合不同的信息,增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)動(dòng)力,觸發(fā)醫(yī)患動(dòng)態(tài)互動(dòng)。而轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上交互式教學(xué)模式聯(lián)合SP該如何進(jìn)行,相對于傳統(tǒng)講授式教學(xué)法的學(xué)習(xí)效果能否得到保證,針對以上問題,我們調(diào)查并綜合考慮各網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)特點(diǎn),選取騰訊會(huì)議和微課微視頻等平臺(tái)組織開展交互式教學(xué)聯(lián)合SP和傳統(tǒng)教學(xué)2種線上教學(xué)方案,調(diào)查并比較2種教學(xué)模式的教學(xué)效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科大三年級醫(yī)學(xué)生40名,按照教學(xué)方法分為線上傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)和線上交互式教學(xué)聯(lián)合SP組(觀察組),各20名。其中對照組男8名,女12名,年齡(19.9±1.165)歲;觀察組男10名,女10名,年齡(19.95±1.234)歲。2組學(xué)生性別和年齡具有可比性。

1.2 方法 圍繞第九版《外科學(xué)》“肺疾病”章節(jié)及胸外科常見疾病進(jìn)行教學(xué)病案的設(shè)計(jì),明確學(xué)習(xí)目標(biāo),突出重點(diǎn)知識(shí)及難點(diǎn)知識(shí)。對照組按照常規(guī)教學(xué)流程準(zhǔn)備教案及多媒體課件,采用傳統(tǒng)教學(xué)方法線上授課。觀察組采用問題式教學(xué)病案形式,將氣胸的形成原因、臨床分類、病理、臨床表現(xiàn)、如何診斷、不同類型氣胸可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后等情景進(jìn)行展現(xiàn),并將氣胸與肺部感染、肺癌、肺結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷,處理措施上將胸腔閉式引流術(shù)與單孔胸腔鏡下肺大皰切除修補(bǔ)術(shù)形成對比并相互補(bǔ)充,做到將胸腔穿刺術(shù)、肺部疾病病史采集、醫(yī)患溝通交流、肺部疾病病人的健康教育及手術(shù)前后管理等內(nèi)容相互融合貫通。并應(yīng)用SP開展教學(xué),SP成員以招募上一年級的臨床專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為主,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn),包括問診內(nèi)容、溝通回答技巧及公平準(zhǔn)確的評分標(biāo)準(zhǔn),熟悉相應(yīng)課程內(nèi)容,使之能夠模擬真實(shí)病人的發(fā)病過程及病情進(jìn)展與變化等情況,使SP做到反復(fù)準(zhǔn)確地模仿出病人真實(shí)臨床癥狀和體征,能夠切實(shí)描述典型的臨床病史,線上配合問診,使SP的表演能與交互式教學(xué)相輔相成。

教學(xué)方案實(shí)施:第一次課,觀察組成員通過線上智能移動(dòng)終端,課前對本次學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)與交互,課時(shí)詢問SP,了解病史(包括起病情況、主要臨床表現(xiàn)、病因及誘因),同時(shí)收集病人相關(guān)資料,小組成員針對SP的癥狀、?？茩z查結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)交互討論。第一次課上無法解決的所有疑問,通過課后自行查閱教科書、網(wǎng)絡(luò)資料、專業(yè)相關(guān)文獻(xiàn),嘗試分析并解決相關(guān)問題,或者通過下次課討論解決。在課前及課后通過智能移動(dòng)終端組內(nèi)交互討論,課中通過組內(nèi)交互并與教師進(jìn)行交互,使學(xué)生在掌握氣胸內(nèi)容的同時(shí),鞏固診斷學(xué)知識(shí),構(gòu)建胸外科常見疾病的臨床診斷與治療體系,同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)。第二次課,觀察組成員將所收集的相關(guān)資料帶到線上課堂,成員集體討論、交換資料之后,將結(jié)果和問題與教師交互,做到能夠應(yīng)用所學(xué)的新知識(shí)靈活地尋求解決措施。問題解決后,老師線上發(fā)放第二幕病案,提供SP各類檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果,由學(xué)生組內(nèi)進(jìn)行交互討論,總結(jié)出病史要點(diǎn),根據(jù)要點(diǎn)提出新問題,新問題可再次由學(xué)生通過課后自行查閱解決,疑難問題可通過下次課與組內(nèi)成員及教師進(jìn)行交互,討論解決。第三次課,老師線上發(fā)放第三幕病案,SP病情發(fā)生進(jìn)一步變化,觀察組成員詢問病史后進(jìn)行新的補(bǔ)充陳述,了解病情后進(jìn)行針對性組內(nèi)交互討論,解決所有遺留相關(guān)問題,自行歸納總結(jié)后得出最終診斷,提出治療方案和后續(xù)院外注意事項(xiàng)。采樣現(xiàn)場直播形式集中討論,首先學(xué)生組內(nèi)討論,并通過智能移動(dòng)終端與教師進(jìn)行線上交互,最終由教師總結(jié)歸納,肯定學(xué)生成績的同時(shí)指出不足之處,查漏補(bǔ)缺,做到完整、準(zhǔn)確歸納知識(shí)要點(diǎn),包括疾病的基本概念、臨床特征、所需完善的檢查及前沿的診療計(jì)劃,使知識(shí)系統(tǒng)化。課后觀察組對教師的總結(jié)歸納進(jìn)行組內(nèi)交互,并追蹤疾病的進(jìn)展及指導(dǎo)相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 教學(xué)質(zhì)量評價(jià)主要通過線上知識(shí)考核和微信問卷調(diào)查的形式進(jìn)行。線上考核包括理論知識(shí)與操作水平考核,于教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行。問卷調(diào)查采用微信問卷小程序進(jìn)行,內(nèi)容包括:(1)綜合素質(zhì)自我評價(jià),包括醫(yī)患溝通、病情分析、學(xué)習(xí)興趣、能力提升,每項(xiàng)25分;(2)教學(xué)效果評價(jià),對不同教學(xué)模式的感受及評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生線上考核成績和綜合素質(zhì)評價(jià)比較 觀察組學(xué)生的理論知識(shí)、操作水平考核成績均明顯高于對照組(P<0.01),醫(yī)患溝通、病情分析、學(xué)習(xí)興趣和能力提升自評均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組學(xué)生線上考核成績和綜合素質(zhì)成績情況

2.2 2組學(xué)生教學(xué)效果評價(jià)比較 觀察組學(xué)生在思考積極性、課堂專注度、內(nèi)容掌握度、臨床思維、合作交流方面評價(jià)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 教學(xué)效果評價(jià)[n;百分率(%)]

3 討論

胸外科疾病屬于臨床常見病種,其病變部位涉及廣泛,包括上消化道、全呼吸道、縱隔、胸壁等部位。其中最常見的肺癌、食管癌在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率及死亡率分別排列第1、6位[4],對人們健康所造成的危害極大。而胸外科疾病涉及學(xué)科領(lǐng)域眾多,具有專業(yè)性極強(qiáng)、診療復(fù)雜、實(shí)踐操作困難等特征,同時(shí)也造成熟練學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)知識(shí)難度大、需要時(shí)間長。隨著我國健康中國戰(zhàn)略的全面實(shí)施,傳統(tǒng)的教學(xué)模式由于存在基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的弊端[5],已逐漸難以滿足培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的需求。如何進(jìn)一步提升臨床教學(xué)質(zhì)量,已成為深化教學(xué)改革的重點(diǎn)和中心工作。而在新冠疫情特殊時(shí)期,如何在保證停課不停學(xué)的同時(shí)提高我國醫(yī)學(xué)教育水平及學(xué)生素質(zhì),這些亟待解決的教育需求使得我國醫(yī)學(xué)教育已進(jìn)入求新求變和謀求發(fā)展的新階段[6]。

問題式教學(xué)模式由美國神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS于1969年首次報(bào)道并正式引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,具有推動(dòng)師生積極相互溝通交流、培養(yǎng)學(xué)生自主思考與深度探索問題等綜合能力的優(yōu)點(diǎn),不僅能促進(jìn)學(xué)生批判性思維能力的提升,還能夠使學(xué)生養(yǎng)成主動(dòng)思考并解決問題的習(xí)慣[7]。然而,美中不足的是,問題式學(xué)習(xí)教學(xué)雖然使學(xué)生擺脫了呆板的傳統(tǒng)填塞式教學(xué),但對于習(xí)慣了被動(dòng)地從講授和記憶知識(shí)中學(xué)習(xí)的學(xué)生,尤其是惰性較大的同學(xué),很難做到化被動(dòng)為主動(dòng)。此外,胸外科相對于其他外科,教學(xué)課時(shí)參與臨床實(shí)踐時(shí)間相對較少,問題式教學(xué)模式仍然主要通過文字描述或者多媒體來反映疾病的相關(guān)信息,這種純理論的教學(xué)模式應(yīng)用于胸外科教學(xué)很難做到生動(dòng)、確切反映各種胸科疾病的臨床表現(xiàn)和專科體征[8]。

交互式教學(xué)由PALINCSAR于1982年首次提出,隨后得到進(jìn)一步研究和發(fā)展[9]。它是一種基于腳手架教學(xué)理論的教學(xué)模式,是一種在宏觀教學(xué)下的多點(diǎn)自由訪問教學(xué)平臺(tái)上,教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)圍繞某個(gè)問題或話題進(jìn)行平等交流和獨(dú)立互動(dòng)的一種教學(xué)方法[10]。目前,疫情期間借助交互式多媒體的在線問題式學(xué)習(xí)模式也被用來為學(xué)生設(shè)計(jì)和提供更加身臨其境的學(xué)習(xí)體驗(yàn),增強(qiáng)學(xué)習(xí)案例的真實(shí)性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在線交互式教學(xué)具有全新的探索討論和成果分享模式,相較于傳統(tǒng)問題式學(xué)習(xí),學(xué)生能夠獲得更吸引人的體驗(yàn)[11]。

SP教育模式具有促進(jìn)實(shí)際操作和避免醫(yī)患矛盾等優(yōu)點(diǎn)。與真正的臨床病人相比,SP更易于管理,能夠促進(jìn)從教科書平面知識(shí)到臨床實(shí)踐下的立體知識(shí)的平穩(wěn)過渡。同時(shí)出于教育目的設(shè)計(jì)SP和學(xué)生之間的交流互動(dòng),能夠促進(jìn)達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)結(jié)果[12]。此外,SP還具有便于召集和反復(fù)應(yīng)用,具有客觀性、準(zhǔn)確性和可靠性等特點(diǎn),彌補(bǔ)了問題式學(xué)習(xí)教學(xué)存在的不足。真實(shí)性和反饋的及時(shí)性作為醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)極其重要的兩方面,通過積極參與解決問題并獲得足夠的反饋對于未來發(fā)展臨床綜合能力與素質(zhì)尤為重要,在校醫(yī)學(xué)生可以通過SP在醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)現(xiàn)早期臨床接觸,相較于虛擬病人,SP可以使醫(yī)學(xué)生了解并熟悉醫(yī)生的預(yù)期角色特點(diǎn)和未來應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,訓(xùn)練有素的SP的及時(shí)反饋可以鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生提高他們的溝通技能和專業(yè)精神,并有助于他們建立同理心,提高臨床能力。

目前,在線交互式教學(xué)與SP聯(lián)合的教學(xué)模式在外科教學(xué)中的應(yīng)用相對較少,可能是由于外科教學(xué)更側(cè)重于手術(shù)技巧的培養(yǎng),但外科治療同樣需要豐厚的理論知識(shí)基礎(chǔ),這更表明在線交互式教學(xué)與SP聯(lián)合的教學(xué)模式在外科領(lǐng)域有著更廣闊的前景。雖然在線交互式教學(xué)模式因缺乏與真實(shí)病人的互動(dòng)性而備受質(zhì)疑,但在線交互式教學(xué)仍被認(rèn)為是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維和解決問題能力的有效教學(xué)工具。劉娟等[13]研究表明,在線交互式教學(xué)能加強(qiáng)學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)合作精神及提升學(xué)生創(chuàng)新、科研能力。在線交互式教學(xué)中學(xué)生可以通過智能移動(dòng)終端進(jìn)行自學(xué)、查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論等方式,對外科學(xué)中涉及的知識(shí)掌握更牢固、印象更深刻,同時(shí)在進(jìn)行人機(jī)交互及生生交互中可以使得學(xué)生的思維能力也得到極大提高,實(shí)現(xiàn)了教學(xué)效果的最優(yōu)化。本研究中,觀察組學(xué)生理論知識(shí)和操作水平成績均明顯優(yōu)于對照組,綜合素質(zhì)成績中醫(yī)患溝通、病情分析、學(xué)習(xí)興趣及能力提升評分亦均明顯優(yōu)于對照組,觀察組學(xué)生對教學(xué)效果(思維鍛煉、課堂集中度、知識(shí)掌握、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作)評價(jià)均明顯優(yōu)于對照組。提示在線交互式學(xué)習(xí)聯(lián)合SP教學(xué)模式有助于激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考,鞏固所學(xué)理論知識(shí),更有利于啟發(fā)學(xué)生的臨床診斷思維、培養(yǎng)理論結(jié)合實(shí)踐的能力,不但提高了教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,還有利于提升學(xué)生綜合素質(zhì)。在本研究中,我們觀察到,大多數(shù)學(xué)生傾向于在線交互式教學(xué)與SP進(jìn)行互動(dòng),并認(rèn)為SP在學(xué)習(xí)過程中的干預(yù)提高了交互式教學(xué)中討論的深度和參與的積極性,以上教學(xué)方法的循序應(yīng)用,在新冠疫情的特殊時(shí)期,在保證了醫(yī)學(xué)生對于基本理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí),更做到了培養(yǎng)學(xué)習(xí)自主學(xué)習(xí)的熱情與主動(dòng)解決問題的積極性。

目前,基于移動(dòng)終端的智能交互式課堂教學(xué)模式將充分利用現(xiàn)代社會(huì)的網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)和智能手機(jī)等高科技的革新,是一種新興教學(xué)模式[14]。通過智能移動(dòng)終端,開展課前人機(jī)交互、課中師生交互、課后生生交互的線上教學(xué)聯(lián)合SP,使臨床教學(xué)更加具有針對性,提高了學(xué)生對于知識(shí)的討論及認(rèn)知深度,且在模擬臨床病史采集及?？茩z查的過程中,學(xué)生的臨床綜合思維能力及醫(yī)患溝通能力得到顯著提升,兩種教育模式的采用,為學(xué)生還原了相對真實(shí)的臨床場景,能夠提升對所學(xué)知識(shí)的理解度與接受度。然而,在線交互式教學(xué)與SP聯(lián)合的教學(xué)模式仍存在不足:首先,這種教學(xué)模式對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及與人溝通能力要求高;其次,SP難以做到完全再現(xiàn)真實(shí)臨床場景,不能完全還原疾病體征及臨床癥狀。這就要求我們在充分學(xué)習(xí)和采用先進(jìn)的教學(xué)模式與學(xué)習(xí)方法的同時(shí),適當(dāng)保留傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢[15],做到與時(shí)俱進(jìn)的同時(shí)也要致敬經(jīng)典;再者,SP參與教學(xué)過程的時(shí)間有限,部分學(xué)生可能沒有充足機(jī)會(huì)與SP進(jìn)行溝通,因此,沒有與SP進(jìn)行互動(dòng)的學(xué)生的反饋可能是存在問題的;最后,在教學(xué)過程中SP的存在可能會(huì)引起不必要的壓力,這些因素都有待在教學(xué)和研究過程中進(jìn)一步考量。

綜上,本研究通過線上教學(xué),嘗試將交互式教學(xué)模式與標(biāo)準(zhǔn)化病人相聯(lián)合,逐步建立以胸外科常見疾病病例為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為導(dǎo)向的胸外科創(chuàng)新教學(xué)模式。在新冠疫情特殊時(shí)期,這種微課堂聯(lián)合教學(xué)模式不僅有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,提高自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí),增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力,促進(jìn)臨床思維能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng),還能緩解臨床教學(xué)資源不足和增加臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì),同時(shí)緩解病人就醫(yī)與被教學(xué)的矛盾,找到補(bǔ)充完善問題式學(xué)習(xí)教學(xué)的好方法,進(jìn)一步提高高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量。