青少年抑郁障礙病人非自殺性自傷與童年期心理創(chuàng)傷相關(guān)性研究

張 勤,胡淑文,曹小梅,莫大明,陳彬彬,鐘 慧

非自殺性自傷行為(non-suicidal self-injury,NSSI)指的是個(gè)體反復(fù)直接、故意損害身體組織,但并不打算造成自殺死亡的行為,NSSI行為包括切割、抓撓皮膚,用香煙或打火機(jī)燃燒、烙印、燙傷,敲擊自己或其他硬物敲打四肢、頭部和拉頭發(fā)等[1],且這種行為不被社會認(rèn)可[2],目前美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-5)已將NSSI納入了需要進(jìn)一步關(guān)注和研究的問題。一項(xiàng)研究[3]提出,青春期是NSSI的高發(fā)時(shí)期,NSSI作為適應(yīng)不良個(gè)體的一種應(yīng)對策略,在臨床人群中更容易出現(xiàn),尤其是情緒調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力較差的抑郁癥病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球青少年中NSSI的患病率高達(dá)17%[4],在臨床上,青少年抑郁癥病人中伴有NSSI高達(dá)44.8%[5]。WANG等[6]觀察到,抑郁癥病人自傷易損性的增加似乎與不良的童年經(jīng)歷相關(guān)。在生命的前16年內(nèi)的任何時(shí)間發(fā)生的每種類型的童年虐待經(jīng)歷,尤其是在持續(xù)暴露的情況下,都與NSSI行為顯著相關(guān)[7-8]。自傷行為在青少年中是一種反復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象,雖然它不會造成致命性的危險(xiǎn),但它已日漸成為青少年嚴(yán)重的公共健康問題,嚴(yán)重影響著青少年的心理健康。既往有自傷經(jīng)歷的青少年中伴有自殺意念的占70%以上,而且在重復(fù)自傷行為的青少年中,自殺的概率比沒有自傷行為的青少年高10倍[9]。既往研究[10]提示抑郁障礙、不良的家庭關(guān)系均是青少年NSSI的重要原因,童年創(chuàng)傷與抑郁障礙的研究已經(jīng)得到廣泛研究[11],NSSI與抑郁障礙發(fā)病機(jī)制重疊,抑郁障礙是NSSI行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,同時(shí)NSSI是抑郁障礙的預(yù)測因子之一[12]。近年來,抑郁癥病人的NSSI行為越來越受到關(guān)注,盡管一些研究表明NSSI行為與抑郁癥之間存在高度相關(guān)性和共病性,但不能認(rèn)為兩者之間存在因果關(guān)系[13]。本研究旨在通過分析童年創(chuàng)傷在青少年抑郁障礙伴與不伴NSSI兩者間的差異及相關(guān)性,為青少年抑郁障礙病人NSSI的有效干預(yù)提供相關(guān)基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用順序入組方式,選取2019年9月至2021年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬心理醫(yī)院兒童青少年科住院治療的青少年抑郁癥病人(病例組)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合DSM-5中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)由2名主治醫(yī)生確診;(2)漢族,右利手;(3)年齡13～18歲;(4)無明顯聽力和視力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的軀體疾病或者腦部器質(zhì)性疾病;(2)共病其他精神障礙;(3)隨訪1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁。病例組共納入70例,均在住院第一周內(nèi)完成一般資料的收集及自傷評估。同期招募合肥市2所普通中學(xué)的健康青少年學(xué)生作為健康對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)(HAMD-24)總分<8分;(2)無神經(jīng)精神疾病家族史;(3)無自殺行為或家族史;(4)無重大軀體疾病;(5)無明顯聽力和視力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):與病例組相同。健康對照組共納入35名。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬心理醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(編號:HSY-IRB-PJ-XJJ-ZH002),所有受試者及其家屬均了解研究內(nèi)容和目的,同意并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 研究對象由2名主治或以上職稱精神科醫(yī)生進(jìn)行診斷篩選,隨后由經(jīng)過專門培訓(xùn)的精神科護(hù)士向受試者及其家長充分說明參與研究的目的和意義,使用自制問卷對其進(jìn)行人口學(xué)資料及臨床資料的收集,包括姓名、性別、年齡;家庭情況:如住址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話;學(xué)歷、受教育年限;疾病診斷、病程、首次就診時(shí)間、疾病發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、既往和現(xiàn)狀用藥情況;家族史;有無合并其他腦部疾病或腦外傷史;有無藥物或酒精依賴或?yàn)E用史。所有參與評估的研究人員均接受了一致性培訓(xùn)。

1.2.2 NSSI的評估 使用DSM-5定義的NSSI評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,評估標(biāo)準(zhǔn)包括以下6點(diǎn):(1)在過去的1年內(nèi),≥5 d發(fā)生沒有自殺意圖的自傷行為,預(yù)期只能造成輕度或中度的軀體損傷。(2)個(gè)體從事自我傷害行為時(shí)有以下一種或多種期望:從負(fù)性的感覺或認(rèn)知狀態(tài)中獲得緩解;解決人際交往困難;誘發(fā)正性的情感狀態(tài)。(3)這些故意的自我傷害行為至少與下列一項(xiàng)相關(guān):人際關(guān)系困難或負(fù)性的感覺或想法;有一段時(shí)間沉溺于難以控制的故意行為;難以控制的自傷想法頻繁發(fā)生。(4)這種自傷行為不被社會認(rèn)可,也不局限于揭瘡痂或咬指甲。(5)該行為或其結(jié)果引起有臨床意義的痛苦,或妨礙人際、學(xué)業(yè)或其他重要功能方面。(6)該行為并不只是發(fā)生在精神病性發(fā)作、譫妄或中毒的狀況中,不能通過其他軀體疾病或精神疾病進(jìn)行解釋[14]。經(jīng)證實(shí)具有以上行為的研究對象納入伴NSSI組,不具有以上行為納入不伴NSSI組。

1.2.3 量表評定工具

1.2.3.1 中文版渥太華自傷量表 該量表由一系列獨(dú)立的分量表組成,用于評估NSSI行為的意圖和頻率、發(fā)起和實(shí)施NSSI行為的動機(jī)以及成癮和其他NSSI行為特征[15]。該量表因子分包括內(nèi)在情緒管理、社會影響、外在情緒管理、尋求刺激和成癮特征。重測信度系數(shù)均>0.400,功能分量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.952,其4個(gè)因子的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.637～0.896。

1.2.3.2 HAMD-24 該量表由Hamilton于1960年制定,由24個(gè)項(xiàng)目組成,其中大部分條目采用0～4分的5級評分[16]。該量表包括焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、體質(zhì)量、睡眠、日夜變化、阻滯、絕望感7個(gè)因子分?？偡?35分表示嚴(yán)重抑郁;21～35分表示輕、中度抑郁;8～20分可能存在抑郁;<8分無抑郁癥狀。分?jǐn)?shù)越高,抑郁癥狀越嚴(yán)重,該量表具有較好的信效度,在我國臨床工作和科學(xué)研究中得到廣泛應(yīng)用。

1.2.3.3 兒童期創(chuàng)傷問卷(Childhood Trauma Questionnaire,CTQ) 該量表由28個(gè)項(xiàng)目組成,包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個(gè)因子分,采用1～5分的5級評分,總分越高,經(jīng)歷的創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重[17]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.780,在青少年人群中有一定的適用性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn),以及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 結(jié)果顯示,NSSI組、非NSSI組及健康對照組在性別、年齡以及受教育年限方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組研究對象一般資料的比較

2.2 童年創(chuàng)傷及HAMD評分情況比較 NSSI組在情感虐待、情感忽視和CTQ總分評分均高于非NSSI組,NSSI組、非NSSI組在情感虐待、情感忽視、軀體虐待、CTQ總分評分均高于健康對照組;NSSI組在性虐待、軀體忽視評分均高于健康對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。NSSI組、非NSSI組在軀體虐待、HAMD評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 NSSI組非自殺性自傷頻率與CTQ、HAMD評分的相關(guān)性分析 NSSI組的非自殺性自傷頻率與CTQ中情感忽視評分、CTQ總分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.350、0.278,P<0.05),與HAMD中認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.315,P<0.05),與情感虐待、軀體虐待、性虐待、軀體忽視、焦慮/軀體化、體質(zhì)量、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、HAMD總分均無相關(guān)性(r=0.176、-0.023、0.110、0.129、0.061、0.168、-0.063、0.156、0.091、0.138、0.196,P>0.05)。

表2 3組CTQ評分及HAMD評分的比較分)

3 討論

既往研究[18]表明童年不良經(jīng)歷史是導(dǎo)致NSSI的原因之一,身體虐待和情感忽視與成人精神障礙的聯(lián)系最強(qiáng),當(dāng)同時(shí)測試這些因素時(shí),在青少年群體中對于它們的特異性仍有很多未知。本研究以精神科住院青少年抑郁障礙以及健康青少年為研究對象,探討了在自我報(bào)告的童年創(chuàng)傷不同分型與NSSI之間的潛在作用。建立在先前的研究和發(fā)展性精神病理學(xué)理論的基礎(chǔ)上,該理論認(rèn)為童年期心理創(chuàng)傷會導(dǎo)致慢性情緒失調(diào),從而加劇自傷行為。一項(xiàng)針對中國10～20歲年輕人調(diào)查結(jié)果顯示,近12個(gè)月的自傷行為發(fā)生率為26.1%,研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為總體發(fā)生率高,持續(xù)時(shí)間長,且有反復(fù)發(fā)生的趨勢[19],除童年期情感忽視外,童年期虐待及其亞型與非自殺性自傷密切相關(guān),一項(xiàng)薈萃分析[20]認(rèn)為童年創(chuàng)傷對自傷和自殺企圖均是重要的危險(xiǎn)因素之一。

本研究結(jié)果顯示,與健康青少年對照組相比,抑郁組在情感忽視、情感虐待、軀體虐待、CTQ總分評分均較高,提示情感忽視、情感虐待、軀體虐待和童年創(chuàng)傷增加了青少年抑郁障礙病人自傷行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與國內(nèi)外相關(guān)研究[21-23]結(jié)果一致。既往研究表明,青少年抑郁障礙病人存在更多的童年創(chuàng)傷[24],而且童年創(chuàng)傷與青少年抑郁障礙發(fā)病有關(guān)[25],童年創(chuàng)傷可引起更嚴(yán)重的抑郁以及更早的抑郁發(fā)作。與非NSSI組相比,NSSI組在情感忽視、軀體忽視、CTQ總分得分更高,近期研究[26]發(fā)現(xiàn)自傷組青少年生活事件量表得分均高于無自傷組,兒童情感虐待被認(rèn)為是自傷的重要危險(xiǎn)因素。兒童情感虐待涉及一種重復(fù)的行為模式,包括對兒童的批評、威脅、責(zé)備、羞辱或侮辱,甚至網(wǎng)絡(luò)暴力[27]。NOCK[28]的綜合模型提出,情感虐待經(jīng)歷可能會干擾兒童調(diào)節(jié)強(qiáng)烈的負(fù)面情緒的能力,如憤怒、悲傷、恐懼或羞愧,不適當(dāng)?shù)厥褂米詡麃砉芾磉@些情緒。最近的研究[29]結(jié)果認(rèn)為情感虐待是最常見的兒童虐待形式,是隱形傷疤,是兒童虐待中的極大的童年虐待形式,與再受害發(fā)生率和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析研究[19],遭受過童年情感虐待的參與者的自傷行為比沒有情感虐待歷史的參與者高3.03倍,在童年遭遇情感忽視個(gè)體,由于其情感需求沒有得到滿足,因此無法體會和感受他人的積極或者消極情緒,且高水平的童年期情感忽視與女性青少年出現(xiàn)抑郁、自殺意念、計(jì)劃自殺、暴力[30]、飲酒過量、吸煙、飲食行為異常等健康相關(guān)危險(xiǎn)行為的相對增加有關(guān)[31]。此外,根據(jù)YATES[32]的發(fā)展精神病理學(xué)理論,童年創(chuàng)傷經(jīng)歷特別是童年虐待,會削弱動機(jī)、態(tài)度、工具、心理、情感和/或關(guān)系能力水平上的積極適應(yīng),消極適應(yīng)策略如自傷可能會被發(fā)展用來解決同時(shí)代和未來的發(fā)展問題。本研究中NSSI組、非NSSI組在軀體虐待方面無明顯差異,但與健康青少年相比評分更高;2019年的一項(xiàng)我國農(nóng)村地區(qū)青少年軀體虐待與NSSI研究[21]結(jié)果顯示認(rèn)為隨著軀體虐待程度加重,非自殺性自傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加;2020年一項(xiàng)關(guān)于14 500名的中學(xué)生童年創(chuàng)傷與NSSI問卷調(diào)查[33]顯示,高水平各種形式的童年期虐待均與中學(xué)生NSSI的增加有關(guān),經(jīng)歷過軀體忽視和虐待的中學(xué)生會增加NSSI的風(fēng)險(xiǎn);但也有研究支持NSSI是童年創(chuàng)傷各亞型的綜合作用,童年忽視史增加了NSSI的危險(xiǎn),而軀體和性虐待更有可能增加自殺未遂的危險(xiǎn)。

不同類型的童年創(chuàng)傷對NSSI自傷頻率的影響是不同的,其中NSSI組自傷頻率與情感忽視相關(guān),本研究結(jié)果與既往研究不一致,GU等[34]研究認(rèn)為兒童情感虐待與青少年自傷呈正相關(guān),家庭情緒環(huán)境的失效可能導(dǎo)致情緒反應(yīng)的增加和對這種反應(yīng)的管理能力的喪失,自傷被用來調(diào)節(jié)個(gè)體的消極情緒,是一種應(yīng)對發(fā)展問題的補(bǔ)償性管理策略。兒童期遭受情感忽視可能會增加NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn),MARTIN等[35]探討了依戀心理狀態(tài)與童年經(jīng)歷在NSSI之間的作用,發(fā)現(xiàn)早期護(hù)理經(jīng)歷的心不在焉的狀態(tài)作為一種機(jī)制可能參與其中,個(gè)體對早期經(jīng)歷的專注狀態(tài)的高度情緒化和沉思傾向可能是自傷行為的觸發(fā)因素,特別是在與調(diào)節(jié)與童年虐待或忽視有關(guān)的情緒困擾能力缺陷相結(jié)合的情況下。值得注意的是,青少年抑郁病人認(rèn)知障礙與NSSI頻率有顯著相關(guān)性,研究者們[36]從功能性磁共振成像、腦電圖、事件相關(guān)電位、行為遺傳學(xué)等技術(shù)多視角綜述了NSSI的認(rèn)知神經(jīng)與遺傳學(xué)機(jī)制,研究表明NSSI的發(fā)生主要源于自我控制問題,青少年的風(fēng)險(xiǎn)行為(包括NSSI)受情緒控制系統(tǒng)和認(rèn)知控制系統(tǒng)的交互影響,攜帶Val/Val基因型且經(jīng)歷高水平童年創(chuàng)傷的個(gè)體,其中央前回與顳中回的節(jié)點(diǎn)相似性顯著降低,從而削弱了大腦可塑性。DEMERS等[37]的研究也同樣指出經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的成人個(gè)體差異可能是由認(rèn)知-情感腦電環(huán)路支持的情緒分散背景下抑制控制的變化引起的,在與任務(wù)無關(guān)的負(fù)性情緒刺激下,早期逆境后的復(fù)原力與加強(qiáng)注意和行為調(diào)節(jié)有關(guān),這提示暴露于兒童期虐待可能會破壞沖動控制和情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

本研究的局限性:本研究對自傷行為的頻率進(jìn)行回顧性自評方式收集相關(guān)數(shù)據(jù),存在回憶偏倚;一些個(gè)體報(bào)告表明,他們在完成評估之前已經(jīng)停止了自傷。此外,這是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查,無法對青少年抑郁障礙病人與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷及當(dāng)前NSSI的因果進(jìn)行判斷。盡管自傷行為具有異質(zhì)性,但本研究僅包括了對自傷行為頻率的評估,缺乏對NSSI的發(fā)生時(shí)間的評估。盡管存在這些限制,但這是為數(shù)不多的青少年抑郁障礙病人童年期心理創(chuàng)傷進(jìn)行評估的現(xiàn)有項(xiàng)目之一,并對青少年的NSSI頻率和不同類型的童年創(chuàng)傷進(jìn)行了測量。未來的研究應(yīng)該優(yōu)先考慮前瞻性研究設(shè)計(jì),以研究自傷的起源,特別是考慮到病因?qū)W理論中對早期經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào),增加對童年期心理創(chuàng)傷的關(guān)注是有必要的,積極制定更有效的預(yù)防以及干預(yù)措施。

綜上所述,當(dāng)前研究結(jié)果支持童年創(chuàng)傷與NSSI之間有關(guān),情感忽視、認(rèn)知障礙是NSSI高頻率的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。由于兒童期創(chuàng)傷的表現(xiàn)形式相對隱蔽,未來對兒童期創(chuàng)傷的早期識別和干預(yù)仍是NSSI防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。