超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄:單中心36例病人通暢率分析

陳 靜,劉莉華,馬勝銀,高 軍,宮 峰

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)為維持性血液透析病人的首選通路[1]。隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等慢性疾病逐漸增多,以及人口老齡化,病人自身血管條件差,無法滿足建立AVF的需要,人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)即成為首選通路[2]。各種原因引起的術(shù)后狹窄和閉塞,是AVG遠(yuǎn)期通暢率不高的主要原因[3],解除內(nèi)瘺狹窄,是保持血管通路暢通的關(guān)鍵。關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率的影響因素,國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道[4-5]。本研究主要探討以AVG為透析通路的病人內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄,行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治療的效果,進(jìn)一步探討影響術(shù)后通暢率的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年4月至2019年10月在我院行超聲引導(dǎo)下PTA治療AVG狹窄的病人共36例,其中男20例,女16例,年齡33～72歲,平均(52.1±10.8)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例、糖尿病9例、高血壓3例、多囊腎1例、不明病因5例。36例病人中肱動(dòng)脈-貴要靜脈AVG 29例,肱動(dòng)脈-頭靜脈AVG 7例,病人已使用此血管通路進(jìn)行規(guī)律血液透析,平均使用時(shí)間為(15.5±8.5)個(gè)月,每周透析2～3次。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)彩超或血管造影明確內(nèi)瘺管腔狹窄超過50%;(2)透析時(shí)靜脈壓高,透析血流量<200 mL/min,無法完成透析;(3)內(nèi)瘺處觸診震顫減弱或消失,聽診血管雜音消失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中心靜脈狹窄或堵塞;(2)存在嚴(yán)重凝血功能障礙;(3)內(nèi)瘺出現(xiàn)感染。

1.2 方法 病人術(shù)前已完善彩色多普勒超聲明確狹窄部位,病人取仰臥位,患肢外展,常規(guī)消毒、鋪巾、1%利多卡因局部浸潤麻醉,在超聲引導(dǎo)下于內(nèi)瘺狹窄處近心端穿刺進(jìn)入人工血管,進(jìn)入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,進(jìn)入5F穿刺鞘,退出鞘芯及導(dǎo)絲,鞘內(nèi)注射肝素15 mg,在超聲引導(dǎo)下,沿穿刺鞘進(jìn)入0.035超滑導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲進(jìn)入6 mm×40 mm波科Mustang球囊,球囊通過狹窄部位逐漸增大壓力至10個(gè)大氣壓,球囊逐漸膨起,1 min后逐漸減壓,2 min后重復(fù)上述操作,退出球囊,反復(fù)擴(kuò)張幾次,直至超聲顯示狹窄段消失,血流良好,病人內(nèi)瘺處可觸及明顯震顫,拔除穿刺鞘,5-0血管縫合線荷包縫合,予敷料包扎,手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 收集病人PTA手術(shù)前后人工血管內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血流量、肱動(dòng)脈血流量,評(píng)價(jià)手術(shù)效果以及有無出現(xiàn)并發(fā)癥。PTA術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪病人,在彩超下檢查內(nèi)瘺有無狹窄或血栓形成,了解病人內(nèi)瘺通暢情況。隨訪結(jié)果采用初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率表示,初級(jí)通暢率定義:PTA術(shù)后未經(jīng)干預(yù)和治療,AVG仍然保持通暢的病人人數(shù)占所有病人的比例;次級(jí)通暢率定義:各種原因?qū)е碌膬?nèi)瘺無法完成血液透析,經(jīng)治療后AVG保持通暢的病人人數(shù)占所有病人的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法,并繪制Kaplan-Meier生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 PTA手術(shù)前后測(cè)量指標(biāo)比較 36例病人手術(shù)均成功,技術(shù)成功率為100%,未出現(xiàn)出血、感染、血管破裂、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥;結(jié)果顯示,術(shù)后病人狹窄處內(nèi)徑較術(shù)前增大,透析血流量增加,肱動(dòng)脈血流量增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療有效(見表1)。

表1 PTA手術(shù)前后測(cè)量指標(biāo)比較

2.2 病人PTA術(shù)后通暢率情況 術(shù)后隨訪病人3、6、9、12個(gè)月,初級(jí)和次級(jí)通暢率分別為80.6%、66.7%、47.2%、38.9%和88.9%、75.0%、69.4%、58.3%,各隨訪時(shí)間初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2、圖1)。

表2 病人PTA術(shù)后通暢率情況[n;百分率(%)]

2.3 病人術(shù)后1年初級(jí)通暢情況的影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后1年通暢組的年齡低于非通暢組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),慢性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等原發(fā)病以及性別、透析時(shí)間、靜脈吻合口等方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 病人術(shù)后1年初級(jí)通暢率的影響因素分析[n;百分率(%)]

3 討論

終末期腎臟病的治療方式為腎臟替代治療,包括腹膜透析、血液透析和腎移植。美國一項(xiàng)對(duì)維持性血液透析病人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的研究[6]發(fā)現(xiàn),AVF為主要血管通路類型,其次是帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter,TCC),AVG所占比例最低。AVF具有通暢率高、感染率低、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[7],為首選血管通路。我國專家組對(duì)血管通路比例預(yù)期[1]:AVF>80%,TCC<10%,當(dāng)無法建立AVF時(shí),建議提高AVG使用率。美國的透析結(jié)果和實(shí)踐模式研究[8]顯示,不同國家使用AVG的差異很大,使用率在2%～18%之間。影響內(nèi)瘺功能的因素是內(nèi)瘺狹窄和形成血栓,而狹窄是導(dǎo)致血栓形成的主要原因[9],早在1984年,GLANZ等[10]首次報(bào)道了PTA治療血液透析通路的病變。國內(nèi)也有研究[11]表明PTA是治療AVG狹窄和閉塞的有效方法。隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟和治療方式的創(chuàng)新,介入治療不只局限于本研究采用的普通壓力球囊擴(kuò)張,對(duì)于普通壓力的球囊無法完全擴(kuò)張開的狹窄,有報(bào)道[12]高壓球囊擴(kuò)張可以取得較好的療效,除此之外,外周切割球囊[13]對(duì)于治療AVF和AVG狹窄也是安全、有效的。而當(dāng)PTA術(shù)中發(fā)生血管破裂時(shí),支架置入是一種緊急補(bǔ)救措施[14]。

本研究中PTA術(shù)后3、6、12個(gè)月初級(jí)通暢率分別是80.6%、66.7%和38.9%,次級(jí)通暢率分別是88.9%、75.0%和58.3%,OH等[15]研究顯示PTA治療AVG狹窄,術(shù)后3、6、12個(gè)月初級(jí)通暢率分別是84.8%、63.6%和24.2%,次級(jí)通暢率分別是95.2%、95.2%和85.7%,本研究初級(jí)通暢率結(jié)果與之相似,次級(jí)通暢率并不完全一致,可能與納入病人本身之間存在差異等因素有關(guān),但通暢率隨著時(shí)間延長,均呈逐漸下降的趨勢(shì)。有研究[16]發(fā)現(xiàn)影響AVG初級(jí)通暢率的因素有年齡、血管吻合位置,次級(jí)通暢率與舒張壓、血清白蛋白水平、血紅蛋白>10 g/dL呈正相關(guān),這與本研究中的年齡為影響通暢率危險(xiǎn)因素結(jié)論相符。我院收治的維持性血液透析病人大多伴有腎性貧血,根據(jù)上述研究結(jié)論,通過提高血紅蛋白水平,可能有助于增加次級(jí)通暢率。曾敏等[17]提出PTA術(shù)能夠降低內(nèi)瘺再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),提高次級(jí)通暢率。本研究選擇在彩超引導(dǎo)下行PTA,是因?yàn)椴食O(shè)備便攜,對(duì)于病人來說,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小,與血管造影相比,沒有造影劑及輻射危害,同時(shí)能夠測(cè)量血管內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),評(píng)估病人內(nèi)瘺情況,而且對(duì)于內(nèi)瘺并發(fā)癥具有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的作用[18],及時(shí)有效地處理并發(fā)癥,延長內(nèi)瘺使用壽命。本研究尚存在許多不足之處,在回顧性分析超聲引導(dǎo)下PTA治療內(nèi)瘺狹窄的有效性的同時(shí),未設(shè)立對(duì)照組,比較不同治療方式的效果。下一步工作可以延長隨訪時(shí)間,納入更多病例,進(jìn)行早期監(jiān)測(cè),及時(shí)干預(yù)。

綜上所述,本研究選取的36例人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄病人,PTA治療有效,且創(chuàng)傷小,可節(jié)約病人珍貴的血管資源,可進(jìn)一步推廣應(yīng)用,從而改善維持性血液透析病人血管通路的暢通情況。